Thuốc chữa Parkinson Levodopa: Sự thận trọng cần thiết

Bệnh Parkinson nguyên phát (còn gọi liệt rung) thường gặp ở người 50 - 60 tuổi do thoái hóa não. Nguyên nhân: do thiếu chất dẫn truyền thần kinh dopamin, song vì sao thiếu thì chưa rõ. Hội chứng Parkinson thứ phát cũng gặp ở người trẻ hơn do các tổn thương não vì nhiễm độc (khí oxid carbon, mangan, thủy ngân, Thuốc trừ sâu) vì dùng Thuốc (an thần, trầm cảm 3 vòng, reserpin), vì chấn thương (ngã, đấu bốc), vì bệnh (bướu, viêm não).

Với người chỉ bị Parkinson, levodopa khá an toàn nhưng khi bị kèm các bệnh khác thì khi dùng dễ gặp biến cố.

Bệnh Parkinson có triệu chứng: run trong lúc nghỉ (run ngón tay, tay); vẻ mặt cứng đờ (các cơ mặt gần như bất động, toát lên vẻ đờ đẫn, tuy vẫn sáng suốt); dáng đi lật bật (từng bước nhỏ, chậm, thân ngã về phía trước); mất hoặc vận động chậm (mất các vận động tự động như đi mà không đánh tay, lựng khựng, ít khi chớp mắt, nói chậm, đều đều, không âm điệu). Người bệnh phải lệ thuộc vào người khác, có tâm lý mặc cảm.

Do thiếu hụt dopamin ở não mà bị Parkinson nhưng không thể uống hay tiêm trực tiếp trực tiếp dopamin, vì dopamin không qua được hàng rào máu não. Dùng tiền chất levodopa, tiền chất này đi qua hàng rào máu não, khi vào não mới khử carboxyl chuyển thành dopamin, bù cho sự thiếu hụt dopamin ở não. Bằng cách đó, levodopa tăng cường dopamin cho não, được xem là Thuốc chữa nguyên nhân bệnh. Khi dùng levodopa, sẽ giảm các triệu chứng của bệnh một cách chắc chắn nên còn coi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Parkinson (nếu dùng levodopa mà các triệu chứng của bệnh giảm thì chứng tỏ người đó đã mắc đúng bệnh Parkinson).

Tuy nhiên, khi uống chỉ 1% levodopa đi qua hàng rào máu não, khử carboxyl tạo ra dopamin ở não, sinh khả dụng (hiệu suất chữa bệnh) thấp; còn khoảng hơn 98% levodopa nằm ở ruột và vùng ngoại vi, cũng khử carboxyl để thành dopamin ở các nơi này tạo ra tác dụng phụ như: chán ăn, buồn nôn, táo bón, nước tiểu và các dịch cơ thể có màu vàng (trong hầu hết người dùng lúc đầu), ra mồ hôi, hạ huyết áp, loạn nhịp tim. Ngoài ra, vì levodopa tạo ra dopamin nên tự thân nó cũng có các tác dụng phụ về tâm - thần kinh như: mất ngủ, lú lẫn, trầm cảm, loạn thần (dưới 1% người dùng); tăng enzyme gan, tăng động (triệu chứng tắt - bật), ngoại tháp (hiếm, chỉ khi quá liều). Khi dùng levodopa làm giảm các triệu chứng Parkinson, tuy nhiên, dùng vài năm, hiệu quả sẽ kém, khoảng 10 năm sau thì không còn hiệu quả nữa.

thận trọng khi lựa chọn các biệt dược của levodopa

Nếu dùng đơn thuần levodopa, sinh khả dụng thấp (vì tỉ lệ levodopa vào não ít). Do đó, các nhà bào chế thường kết hợp levodopa với một chất khác (carbidopa, beserazid). Hai chất này ức chế việc levodopa khử cararboxyl ở ruột và ngoại vi (giảm tác dụng phụ) tạo điều kiện cho levodopa vào não chuyển thành dopamin ở não nhiều hơn tăng sinh khả dụng lên cao gấp khoảng 3 lần khi dùng đơn. Một thí dụ: nếu dùng riêng lẻ thì sinh khả dụng của levodoa chỉ 30% nhưng nếu dùng dạng kết hợp với carbidopa (200mg levodopa 50mg carbidopa), sinh khả dụng của levodopa tăng tới khoảng 90% tùy theo biệt dược. Một số người không đáp ứng với levodopa, khi dùng dạng kết hợp với levodopa sẽ có thể đáp ứng tốt hơn.

Trên thị trường có nhiều biệt dược: levodopa đơn, levodopa kết hợp với bensesarit hay kết hợp với carbidopa. Trong mỗi loại kết hợp này, còn có dạng bào chế có tác dụng nhanh (hiệu suất cao, chóng hết), dạng bào chế tác dụng kéo dài (sinh khả dụng thấp hơn một chút nhưng đều, lâu hết). Một ví dụ: levodopa (75%) benserasid (25%) có hai biệt dược: Madopa cũ: không có màng bao, sinh khả dụng đến 99% nhưng chóng hết. Biệt dược madopar HBS mới: hoạt chất được bao bọc bởi một màng lưới phân tử, có khả năng hydrat hóa. Khi uống, hoạt chất phân rã, nổi lên trên bề mặt dịch dạ dày, được màng này bao bọc nên khuyếch tán từ từ, liên tục. Dạng modopqar HBS mới hơn dạng madopar cũ, sinh khả dụng tuy chỉ 82% nhưng có tác dụng kéo dài, dung nạp tốt hơn, dễ phối hợp với các Thuốc khác (phối hợp với artan, không bị giảm độ hấp thu; phối hợp với Thuốc kháng acid, chỉ làm giảm mức hấp thu 32%).

Khi mới bị bệnh chỉ cần một liều vừa phải cũng có hiệu lực, không gây tác dụng phụ nghiêm trọng, có thể dùng levodopa đơn (sinh khả dụng chỉ 30%). Khi bệnh chuyển sang nặng, nếu dùng levodopa đơn liều vừa phải thì không đạt yêu cầu điều trị nhưng nếu dùng liều cao hơn, lại bị nhiều tác dụng phụ. Do đó, cần phải dùng loại levodopa kết hợp với benserasid hay carbidopa (có sinh khả dụng 82 - 99%). Mặt khác do sự hấp thu và chuyển hóa Thuốc ở từng người khác nhau, nên sự tương quan về hiệu suất chữa bệnh và tác dụng phụ của một biệt dược cũng có thay đổi theo từng người.

Thầy Thuốc khám, thăm dò, quyết định cho dùng một biệt dược với liều thích hợp với người bệnh, tình trạng bệnh ở thời điểm đó lúc đó. Trong quá trình dùng, cần khám định kỳ theo hẹn. Khi giám định lại, nếu thấy tình trạng bệnh có thay đổi thì thầy Thuốc có thể có thể đổi liều hay thay đổi biệt dược. Cần khám trước khi dùng Thuốc, tuân chỉ định, tuân thủ lịch khám định kỳ.

thận trọng khi người Parkinson mắc kèm các bệnh khác

Với người chỉ bị Parkinson, levodopa khá an toàn nhưng khi bị kèm các bệnh khác thì khi dùng dễ gặp biến cố.

Với người có mắc hay có tiền sử mắc bệnh u hắc tố ác tính hoặc tổn thương da Levodopa kích hoạt các u, các tổn thương này. Không được dùng levodopa.

Với người bị glaucoma góc đóng: levodopa làm nặng thêm bệnh do tăng áp lực ở mắt.

Với người bị bệnh rối loạn tâm thần hay nhiễu tâm nặng, suy tim mất bù, bệnh gan thận: các tác dụng của levodopa làm nặng thêm các bệnh này.

Với người bị bệnh nội tiết (cường giáp, đái tháo đường): levodopa có thể gây nặng hay làm thay đổi theo hướng không lợi.

Khi gặp các bệnh thuộc dạng chống chỉ định tuyệt đối, cần phải dùng Thuốc khác thay thể levodopa. Khi gặp các bệnh không thuộc diện chống chỉ định tuyệt đối, vẫn có thể dùng levodopa nhưng phải thay đổi cách dùng cho phù hợp.

thận trọng với các tương tác của levodopa

Dùng chung levodopa với Thuốc trầm cảm IMAO: phối hợp này gây tăng huyết áp. Phải ngừng dùng IMAO ít nhất là 2 tuần mới được dùng levodopa.

Dùng chung levodopa với các Thuốc trầm cảm 3 vòng: có thể dùng các Thuốc chống trầm cảm 3 vòng khi người bệnh đang dùng levodopa. Tuy nhiên, cần biết việc dùng đồng thời này gây nặng thêm tình trạng hạ huyết áp tư thế đứng, ngoài ra cũng có thể xảy ra loạn động (nhưng hiếm), ảnh hưởng đến hấp thu levodopa (do làm chậm sự tháo rỗng dạ dày và chậm đưa levodopa đến các vị trí hấp thu).

Dùng chung levodopa với các Thuốc chống loạn thần khác: Thuốc chống loạn thần đối kháng với levodopa, làm giảm hiệu lực. Tránh các phối hợp này, nếu có trường hợp đặc biệt cần phải dùng chung thì phải thận trọng. Trong khi dùng một số Thuốc chống loạn thần nếu có tác dụng phụ về loạn vận động (như hội chứng ngoại tháp) kể cả gây ra triệu chứng Parkinson thứ phát thì nên dùng các Thuốc kháng cholinergic để làm giảm các triệu chứng này mà không dùng levodopa.

Dùng chung levodopa với các Thuốc hạ uyết áp (như: methydopa hay guanethidin): làm tăng thêm tác dụng hạ áp, có thể gây nguy hiểm. Nếu trường hợp đặc biệt có dùng chung thì phải tính lại liều để tránh hạ huyết áp quá mức.

Dùng chung với vitamin B₆: vitamin B₆ làm đảo ngược tác dụng của levodopa (khi dùng levodopa đơn độc). Không nên dùng các chế phẩm vitamin B₆ trong thời gian dùng levodopa.

Có thể dùng phối hợp với các Thuốc kháng acetylcholin với levodopa để làm giảm run trong hội chứng Parkinson nhưng sự phối hợp này cũng có thể làm trầm trọng thêm các tác dụng bất thường; nếu muốn phối hợp phải cân nhắc, giảm liều cả levodopa và Thuốc kháng acetylcholine đồng thời có biện pháp phòng các nguy cơ.

Dùng levodopa với Thuốc gây mê (hydrocarbon halogen), có thể bị loạn nhip tim. Cần phải ngừng levodopa ít nhất là 24 giờ trước khi gây mê.

Vì levodopa có tương tác rất rộng, khi đang dùng levodopa, muốn dùng thêm Thuốc khác phải hỏi thầy Thuốc để tránh gặp tương tác.

Do sự dung nạp Thuốc khác nhau ở từng người, thầy Thuốc phải dò liều. Liều (tính theo levodopa) khởi đầu thấp (1 lần 125mg x 2 lần/ngày) cứ mỗi 6 - 7 - 8 ngày tăng liều từng nấc nhỏ cho đến liều đạt yêu cầu. Tổng liều mỗi ngày: 2,5 - 6g có thể đến 8g nhưng không được quá 8g.

Khi dùng quá liều có thể bị loạn động theo kiểu múa giật, thường xảy ra vào lúc thời điểm đỉnh (sau một liều có đáp ứng trước đó), có thể gây loạn trương lực cơ (sau một đêm ngủ, sau liều dùng gần nhất). Không có Thuốc giải độc đặc hiệu. Cần rửa dạ dày, dùng Thuốc chữa các triệu chứng như các Thuốc chống loạn nhịp.

Sau 5 năm dùng, hiệu lực bị giảm đi, tính gây loạn động có thể xuất hiện ở 68% người dùng. Lúc đó có dùng hay không, dùng với liều nào, biệt dược nào phải do thầy Thuốc quyết định. Cũng không được ngừng đột ngột levodopa. Ngừng đột ngột có thể bị hội chứng an thần kinh ác tính như cứng cơ, rối loạn tâm thần tăng thân nhiệt, creatininphosphokinase (CPK) máu.

Levodopa gây dị tật ở phủ tạng và xương thai nhi, không dùng cho người mang thai. Levodopa tiết vào sữa, gây độc cho trẻ không dùng cho người cho con bú.

DS.CKII. BÙI VĂN UY