Phân tiêu hoá trên: Miệng, họng, thực quản. Phần dưới: Hậu môn và trực tràng. Mỗi bộ phận trong phần này đòi hỏi có một cách khám riêng.
Phần tiêu hoá giữa: Dạ dày, ruột non, ruột kết, gan,mật và tuỵ tạng. Tất cả đều nằm trong ỏ bụng, đòi hỏi một phương pháp thăm khám chung, khám bụng.
Bệnh lý: Màu sắc môi tím trong suy tim, suy hô hấp (hen, giãn phế nang…). Môi nhợt trong bệnh thiếu máu. Môi to ra trong bệnh to các viễn cực, nổi u cục cứng hoặc sùi trong các bệnh u lành hoặc ác tính.
Những tổn thương khác do mụn phỏng nhỏ mọng nước ở hai mép, chốc mép, nứt kẽ mép giống hình chân ngỗng trong giang mai bẩm sinh. Môi trên tách đôi bẩm sinh.
Cách khám: Người bệnh há miệng, dùng đèn pin hoặc đèn chiếu để chiếu sáng nếu không bảo người bệnh quay ra phía sáng, dùng đè lưỡi để khám thành bên, hai bên và nền miệng, chú ý lỗ ống Stenon (ở mặt trong má cạnh răng hàm trên số 6 - 7).
Những vết loét, ổ loét trong các bệnh nhiễm khuẩn, bạch cầu cấp, cam tẩu mã, vết loét phát triển rất nhanh, màu đen và rất thối, loét do thiếu Vitamin A, C hay PP.
Màu sắc và tình trạng niêm mạc: Trắng bẩn hoặc đỏ và khô trong những bệnh nhiễm khuẩn. Đen trong các bệnh Addisson thiếu Vitamin PP, urê máu cao. Vàng (nhất là mặt dưới lưỡi) trong những bệnh gây vàng da. Nhợt nhạt, mất gai trong thiếu máu. Bóng đỏ, mất gai và đau trong thiếu máu hồng cầu to Biermer (viêm lưỡi kiểu Hunter).
Khối lượng: To đều trong bệnh to các viễn cực, bệnh suy giáp trạng. Teo một bên lưỡi do liệt dây thần kinh dưới lưỡi. Các khối u bất thường của lưỡi (lành tính và ác tính).
Bệnh lý: Có mảng đen trong bệnh Addisson. Loét trong nhiễm độc mạn tính chì, thuỷ ngân, thiếu Vitamin C, A, PP loét có thể chảy máu trong thiếu Vitamin C.
Chảy mủ chân răng: Dùng đè lưỡi ấn vào chân răng, mủ sẽ chảy ra mủ chân răng có thể đọng thành những túi nằm sâu giữa lợi và răng.
Khi khám chú ý về số lượng, hình thái và tổn thương của răng. Bình thường số lượng của răng phụ thuộc vào tuổi:
Bệnh lý: Các bệnh về răng có nhiều liên quan đến bệnh của bộ máy tiêu hoá và toàn thân. Răng mọc chậm, không đủ số lượng, trong bệnh còi xương.
Răng Hutchinson trong giang mai bẩm sinh: Hai răng cửa trên chệch hướng, bờ lõm hình bán nguyệt, bờ dưới hẹp (hình đanh vít).
Họng là ngã ba đường giữa hô hấp và tiêu hoá, thông với tai qua vòi Eustache. Khi họng có tổn thương bệnh lý có thể ãnh hưởng đến nuốt thở và nghe.
Cách khám họng: Người bệnh há miệng, chiếu sáng họng bằng đen pin hay đèn chiếu, dùng đè lưỡi nhẹ nhành ấn lưỡi xuống, ta quan sát hình thái niêm mạc của họng.
Bình thường: Phần trên là lưỡi gà và màn hầu. Hai bên là tuyến hạnh nhân nằm giữa hai cột trước và sau. Phía sau là thành sau họng.
Lưỡi gà và màn hầu sẽ kéo lên bịt phần sau của mũi khi ta nuốt. Tuyến hạnh nhân bình thường nhỏ nhắn nắm nấp sua các cột. Nói chung niêm mạc của hầu cũng đỏ hồng, ướt và nhẵn.
Muốn quan sát phần trên của vòm họng và tố của vòi Eutache, cần phải dùng gương và đèn chiếu,ta có thể thấy sùi vòm họng (VA) ở phần trên cuảa vòm họng và những tổn thương của lỗ vòi Eustache.
Thực quản là nội tạng nằm ở trong sâu không thể khám lâm sàng trực tiếp được. Cho nên ngoài việc hỏi những dấu hiệu chức năng như nuốt đau, nuốt khó, trớ… có tính chất gợi ý, cần phải sử dụng các phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản và chụp thực quản có Thu*c cản quang để chẩn đoán những bệnh về thực quản.
Những tổn thương ở hậu môn và trực tràng thường thấy những dấu hiệu chức năng như đau rát ở hậu môn khi đại tiện, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện ra máu
ra mũi.
Tư thế người bệnh: Nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao đầu thấp, vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi. Thầy Thu*c đứng đối diện quan sát, dùng tay banh các nếp nhăn của hậu môn và bảo người bệnh rặn để giãn cơ vòng, quan sát phần niêm mạc bên trong.
Bình thường: Phần dạ của hậu môn nhẵn, các vết nhăn mềm và đều đặn, niêm mạc bên trong hồng và ướt.
Bệnh lý: Giữa các nếp nhăn có lỗ rò: lỗ rò thường rất nhỏ, phải quan sát kỹ mới thấy, nếu nặn có thể chảy ra mủ. Hoặc có thể thấy các vết xước giữa các nếp nhăn, có khi thấy giun kim.
Sa trực tràng: Khi một đoạn trực tràng tuột qua hậu môn ra ngoài. Vì cọ xát nên đoạn trực tràng này thường khô và xây sát. Có khi bình thường không thấy nhưng khi rặn mạnh mới lòi ra.
Là một động tác cần thiết và bắt buộc trong quá trình thăm khám tiêu hoá, vì có thể phát hiện những tổn thương quan trọng như ung thư trực tràng, trĩ hoặc tình trạng cấp cứu như viêm màng bụng chửa ngoài dạ con bị vỡ…mà nếu bỏ qua có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.
Tư thế người bệnh: Nắm phủ phục như khám hậu môn. Nằm ngửa hai chân co và dạng rộng (tư thế sản khoa) thầy Thu*c đứng bên phải người bệnh. Nằm nghiêng chân dưới duỗi, chân trên co.
Thầy Thu*c dùng ngón tay trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin) cho trơn, đưa nhẹ nhàng và từ từ vào hậu môn người bệnh, thăm sự chứa đựng bên trong trực tràng, tình trạng niêm mạc và thành trước, sau và hai bên trực tràng.
Bình thường: Trực tràng rỗng, không đau khi ấn vào các túi cùng màng bụng (túi cùng Dougia), niêm mạc mềm mại trơn, khi rút tay ra không có máu và mủ theo ra.
Nam giới ở phía trước, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, bằng hạt đào, ở giữa có một rãnh dọc nông, mật độ hơi chắc và không đau, ở phía trên là túi cùng hai bên là túi tinh và niệu quản ưới, nhưng không sờ thấy.
Thành của trực tràng có thể thấy những khối u to nhỏ, hoặc những mảng cứng và rất dễ chảy máu khi khám: thường là ung thư trực tràng.
Đặc biệt khi thăm trực tràng ta thấy túi cùng Dougla căng phồng và rất đau trong viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng do chửa ngoài dạ con bị vỡ.
Những động tác khám hậu môn và trực tràng trên đây bắt buộc người bệnh phải bỏ quần, thầy Thu*c cần có thái độ tôn trọng người bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo, tránh thô bạo sỗ sàng, nhất là đối với phụ nữ.
Trong ổ bụng có rất nhiều nội tạng thuộc các bộ máy khác nhau, muốn thăm khám cần phải biết các vị trí của các phần đó ở trong ổ bụng, và nhất là hình chiếu của chúng lên thành bụng, cần phải nắm được sự phân khu của vùng bụng.
Giới hạn của ổ bụng: Phía trên là cơ hoành, phía dưới là hai cánh chậu, phía sau là cột sống và cơ lưng, hai bên là cơ và cân thành bụng.
Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm. Xoa tay trước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm.
Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở đều và sâu để thành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần.
Bình thường: Bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ở người phụ nữ đã đẻ trên da bụng có vết rạn da.
Thoát vị đường trắng làm cho ruột ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to quá đường trắng dưới lớp da bụng
Những thay đổi về cử động của thành bụng: thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong co cứng thành bụng do viêm phúc mạc, thủng dạ dày.
Những sẹo mổ, sẹo vết thương cũ ở bụng có giá trị gợi ý chẩn đoán rất tốt; vết mổ đường mật, mổ dạ dày, mổ ruột thừa, mổ tử cung…
Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ (xem thêm phần cổ trướng).
Cần giải thích trước để người bệnh yên tâm, không sợ đau, không sợ buồn, chú ý đến động tác khám của thầy Thu*c ( có thể vừa khám vừa hỏi để đánh lạc sự chú ý của người bệnh).
Tìm điểm đau: Dùng một hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí chính xác của điểm đau và vùng đau.
Dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day theo một vùng tròn ngược chiều kim đồng hồ. Sờ theo nhịp thở người bệnh. Nếu thành bụng dày, cứng dùng hai bàn tay chồng lên nhau để khám.
Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải hoặc trái người bệnh, thường ùng để khám bờ ưới gan và lách.
Đẩy lắc: Một bàn tay luồn xuống dưới mạng mở hất lên, bàn tay trên bụng ấn xuống đón lấy thường dùng để khám gan và thận.
Chạm bàn tay luồn dưới hố thắt lưng, một bàn tay ở trên ấn xuống để khối u chạm vào tay dưới ùng để phát hiện thận to.
Bình thường: Khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, hông sờ thấy lách thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thuỳ trái dưới mũi ức) không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau.
Thành bụng co cứng và có phản ứng: Khi ấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp trong viêm màng bụng do bất cứ nguyên nhân gì (thủng dạ dày, thủng ruột thừa).
Điểm đau túi mật: Chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải. Đau khi viêm túi mật. Đối với điểm túi mật ta còn lại nghiệm pháp Murphy: Ấn nhẹ ngón tay vào điểm túi mật rồi bảo người bệnh hít vào sâu, nếu đau người bệnh sẽ dừng thở lại đột ngột, nghiệm pháp dương tính gặp trong túi mật.
Điểm đau Mac Burney: Điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải. Đau khi viêm ruột thừa.
Vùng đầu tuỵ và ống dẫn mật chủ: Ở trong góc một cạnh là đường giữa bụng, một cạnh là đường phân giác của góc đường giữa và đường ngang rốn bên phải. Vùng này đau trong viêm tuỵ, sỏi mật.
Điểm sườn lưng: Góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng. Đau trong viêm tuỵ cấp, viêm quanh thận.
Phát hiện 1 khối u ổ bụng: Trong khi thăm khám ta có thể sờ thấy khối u ở vùng bụng, muốn biết khối u đó thuộc bộ phận nào? Tổn thương ra sao? Cần biết hình chiếu của nó lên thành bụng và tìm lần lượt những đặc tính sau đây:
Hình thể và kích thước: Thí dụ khối u hình quả đậu dài gần 10 cm, ngang 5-6 cm nghĩ đến thận, cần vẽ lại hình khối u trên giấy để tiện chẩn đoán và theo dõi.
Mật độ cứng nhắc hay mềm: Lách to thường có mật độ chắc, ung thư gan thường rắn, gan ứ máu thường mềm.
Vùng vang trống cuả túi hơi dạ dày (khoảng traube): Hình bán nguyệt ở phần dưới lồng ngực ngay trên bờ sườn trái.
Trong tắc môn vị ứ nước dạ dày: Lắc người bệnh vào lúc sáng sớm lúc đói nghe thấy tiếng óc ách của dạ dày.
Dùng ống nghe dọc theo đường đi của động mạch, tĩnh mạch trong bụng, nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch chủ, động mạch thận…(nghe cả phía trước và phía sau).
Ngoài nhận xét lâm sàng ta còn cần xét nghiệm phân về phương diện vi mô, hoá học có thể giúp cho chẩn đoán các bệnh về tiêu hoá nhất là các bệnh của ruột, tuỵ tạng và gan mật.
Thông dạ dày: Đặt ống thông vào dạ dày lấy dịch dạ dày để đánh giá về số lượng và chất lượng là một động tác cần thiết trong việc thăm khám dạ dày.
Cách tiến hành: Sáng sớm lúc đói (chưa ăn và uống), người bệnh ngồi thoải mái và được chuẩn bị tư tưởng từ trước.
Đặt nhẹ đầu ống Einhorn đã được chấm đầu parafin cho trơn qua miệng người bệnh, khi vào đến họng, bảo người bệnh thở đều và nuốt dần, vừa nuốt ta vừa đẩy nhẹ ống cho đến mứa 45 cm hay 50 cm thì dừng lại vì đã vào đến dạ dày.
Số lượng: Dịch dạ dày lúc đói nhiều hơn 100ml, dạ dày đa tiết, dịch tá tràng trào lên. Hẹp môn vị: Dịch dạ dày rất nhiều có lẫn thức ăn từ chiều hôm trước chưa tiêu.
Để chẩn đoán các bệnh của dạ dày, khi thông dạ dày ta còn tiến hành làm thí nghiệm: Histamin, insulin và các nước Âu châu thì dùng bữa ăn Ewan với bánh mì, sau đó theo dõi các thay đổi về số lượng và sinh hoá của dịch dạ dày (sẽ nói kỹ ở phần sau).
Thông tá tràng: Cũng giống như thông dạ dày, đặt ống thông vào tá tràng, lấy dịch tá tràng, mật, dịch tuỵ, sau đó đánh giá các thay đổi về chất lượng và số lượng để chẩn đoán các bệnh về gan, mật, tuỵ.
Cách tiến hành: Tiến hành giống như lấy nước dạ dày. Sau khi ống thông vào đến dày thì: để người bệnh nằm nghiêng qua phải, sau 30 phút đến 1 giờ, đầu ống Einhorn vào đến tá tràng, xác định được chắc chắn bằng tính chất dịch hút ra ( thử với giấy quz) và sẽ hút được mật ra, sau đó bơm thêm chất Magiê sunfat hoặc dầu lạc để kích thích tiết mật.
Mật B xuất hiện sau khi kích thích bằng bơm Magiê Sunfat hay dầu lạc. Mật B màu xanh hoặc vàng sẫm rất quánh, lượng từ 40-60ml: là mật của túi mật.
Không lấy được mật: Hoặc ống thông chưa vào tới tá tràng, muốn biết có vào đến tá tràng hay còn trong dạ dày ta kiểm tra bằng giấy quỳ (nếu có phản ứng kiềm - đã vào đến tá tràng; phản ứng toan - còn ở trong dạ dày), có thể kiểm tra bằng x quang nếu có điều kiện.
Hoặc ống thông đã vào đến tá tràng nhưng đường mật bị cản trở, mật không xuống được - u đầu tuỵ, sỏi mật, u đường mật..
Bằng phương pháp thông tá tràng định phút và các xét nghiệm vi mô, sinh hoá của nước mật ta chẩn đoán được sự hoạt động chức năng của đường mật, túi mật và nguyên nhân của những bệnh gan mật.
Bộ máy tiêu hoá gồm rất nhiều bộ phận khác nhau, nằm sâu trong ổ bụng các triệu chứng rất phức tạp. Muốn khám phát hiện các triệu chứng cần phải hỏi kỹ về chức năng, thăm khám tuần tự từng phần một hệ thống, khám tỉ mỉ cẩn thận. Bằng cách kết hợp các triệu chứng lâm sàng ta có thể chẩn đoán một số lớn bệnh về tiêu hoá, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác và chi tiết hơn, để phát hiện trong một số trường hợp khó ta cần kết hợp với các phương pháp cận lâm sàng.