Bộ máy tiêu hoá đi từ miệng đến hậu môn, đó là ống tiêu hoá. Ngoài ống tiêu hoá còn có gan và tuỵ. Tụy nằm ngoài ống tiêu hoá nhưng các cơ quan này đổ các dịch tiêu hoá vào ống tiêu hoá.
Các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hoá rất quan trọng trong quá trình thăm khám và chẩn đoán bệnh, việc hỏi bệnh sử sẽ giúp thầy Thu*c khu trú vị trí tổn thương, nhiều khi chỉ cần hỏi bệnh đã có thể đưa ra được chẩn đoán và hướng điều trị đúng đắn. Về mặt giải phẫu, cơ quan tiêu hoá được cấu tạo phức tạp và có chức năng khác nhau. Do đó các biểu hiện lâm sàng cũng rất phức tạp, nhưng nếu hỏi bệnh tỉ mỉ, khai thác đầy đủ các triệu chứng thì đã đi được 50% quãng đường chẩn đoán bệnh.
Hỏi bệnh nhằm xác định thời gian bắt đầu của bệnh, diễn biến và tiến triển của nó, sự liên quan của quá trình bệnh lý hiện tại với tiền sử bệnh tật. Các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hoá thường gặp như sau.
Đau là triệu chứng rất hay gặp và quan trọng, bao giờ cũng là triệu chứng chỉ điểm cho một tổ thương thực thể nhất định. Cần hỏi kỹ những đặc tính của đau như:
Yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau: bữa ăn, rượu, Thu*c kháng viêm như aspirin, corticoid, Thu*c trung hoà toan.
Nuốt khó: không đưa thức ăn qua thực quản được, hoặc vào thực quản rất khó đi xuống dưới, bị tắc, nghẹn lại ở một chỗ nào đó (gặp trong hẹp thực quản, bỏng thực quản, u tâm vị, u trung thất chèn ép thực quản...).
Trớ: thức ăn xuống chỗ hẹp không qua được gây cảm giác khó nuốt đồng thời đi ngược trở lại lên miệng, gặp trong giãn thực quản, u thực quản.
Nôn và buồn nôn thường là do nguyên nhân của bộ máy tiêu hoá nhưng cũng có thể là do nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hoá.
Do co thắt của lồng ngực và cơ hoành khi đạt đến cao điểm sẽ đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài và gây ra oẹ.
Là tình trạng chất chứa trong dạ dày thực quản kể cả hơi đi ngược lên miệng. Do rối loạn chức năng vận động của ống tiêu hoá trên. Người ta phân biệt:
Ợ hơi: do trong dạ dày thực quản có nhiều hơi, do ăn uống hoặc do rối loạn chức năng dạ dày thực quản, hoặc do nuốt nhiều hơi vào, hơi đó sẽ bị tống ra ngoài.
Không có cảm giác thèm ăn: trông thấy thức ăn là sợ hãi, nhịn mấy ngày cũng được, không có cảm giác đói.
Đầy bụng khó tiêu: ăn vào thấy tức bụng, cảm giác đó cứ kéo dài đến bữa sau hoặc kéo dài trong nhiều ngày làm cho người bệnh không muốn ăn, ăn kém.
Ăn không biết ngon: bệnh nhân ăn được, muốn ăn hoặc tiêu hoá được nhưng khi ăn không thấy ngon miệng.
Sôi bụng: do có nhiều nước và hơi trong ống tiêu hoá. Có khi sôi nhỏ chỉ người bệnh mới nghe thấy, có khi sôi to người khác cũng nghe thấy.
Miệng mở ra phía trước, giới hạn bởi môi dưới, phía trên giới hạn bởi vòm miệng, phía dưới bởi xương sàng, hai bên bởi má, tiếp giáp phía sau với họng bởi một lỗ gọi là eo. Trong mồm có răng và lưỡi.
Hạt koplik: màu đỏ, ở giữa hơi xanh hoặc trắng, to bằng đầu đinh nằm ở mặt trong má, gặp trong bệnh sởi.
Phần cơ: gồm 17 cơ làm cho lưỡi rất di động. Niêm mạc lưỡi có các cơ quan vị giác. Đó là các gai vị giác nằm rải rác khắp trên mặt lưỡi.
Bình thường: lưỡi màu hồng, hơi ướt, không nhẵn mà có các gai lưỡi. Gai hình đài hoa xếp hình chữ V phân chia phần thân lưỡi và cuống lưỡi.
Bệnh lý: màng màu đen trong bệnh Addison. Chấm đen trong hội chứng Peutz Jêghrs. Lưỡi đen trong urê máu cao. Lưỡi đỏ sẫm trong nhiễm khuẩn, đa hồng cầu, suy gan. Lưỡi màu tím trong suy tim, suy hô hấp. Lưỡi màu vàng (mặt dưới lưỡi) trong hoàng đảm.
Thay đổi niêm mạc: nhiều rêu trắng trong nhiễm khuẩn nấm. Lưỡi nhẵn bóng, đỏ trong thiếu máu Biermer.
Thay đổi màu sắc: cũng gặp trong các bệnh giống như trên, đặc biệt lợi có viền đen gặp trong nhiễm độc chì, thủy ngân, Bismuth...
Chảy máu: gặp trong các bệnh máu (như leucemie suy tủy, giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, bệnh máu chậm đông), viêm lợi.
Từ 6 tháng mọc 2 - 4 răng, cho đến 5 tuổi mọc 20 răng sữa. Bắt đầu từ tuổi thứ 7 trở đi các răng sữa lần lượt được thay bằng răng vĩnh viễn cho đến 25 tuổi thì có đầy đủ 32 răng (mỗi hàm 16 răng).
Khám răng hàm: phải bảo bệnh nhân há miệng, dùng đè lưỡi đẩy má ra hai bên hoặc đẩy lưỡi để bộc lộ răng.
Cách khám họng: khám họng rất khó, phải có đủ dụng cụ khám. Tuy nhiên trong phạm vi ngoài chuyên khoa tai mũi họng, người thầy Thu*c cũng cần phải biết khám họng để phát hiện một số bệnh thông thường của họng cũng như các bệnh khác biểu hiện ở họng. Người bệnh há mồm ngửa cổ ra phía sau, dùng đèn pin hay đèn chuyên dùng chiếu ánh sáng vào họng.
Bình thường: họng có màu hồng, phần trên lưỡi gà và màn hầu, hai bên là 2 tuyến hạnh nhân nằm giữa 2 cột trước và sau, phía sau là thành sau họng. Khi nuốt, lưỡi gà và màn hầu kéo lên che kín phần sau của mũi.
Họng có giả mạc: gặp trong viêm do nhiễm khuẩn, nấm, đặc biệt trong bệnh bạch hầu giả mạc phát triển nhanh có thể gây tắc thở.
Tuyến mang tai: nằm ở sau xương hàm dưới, trước tai. Tuyến này là tuyến to nhất. ống Stenon của tuyến đổ vào mặt trong má.
Tuyến dưới hàm: nằm ở phía trong nhánh ngang của xương hàm dưới. ống tiết của nó là ống Wharton đổ vào cạnh phanh dưới lưỡi.
Tuyến dưới lưỡi: nằm ở cạnh phanh dưới lưỡi, dưới niêm mạc miệng. Nó là tuyến nước bọt nhỏ nhất, nhưng lại có nhiều ống tiết hơn.
Bình thường: không nhìn thấy, không sờ thấy tuyến nước bọt, dù là tuyến lớn nhất. Miệng luôn luôn ướt.
Bệnh lý: tuyến có thể sưng to hoặc bài tiết ít đi gây khô miệng, không đủ nước bọt để làm ướt thức ăn:
Sỏi tuyến nước bọt: làm tắc ống dẫn nước bọt gây đau, nhất là mỗi khi ăn, lúc đó tuyến nước bọt to lên và đau. Tuyến mang tai hay bị nhất.
Hội chứng Mikulicz: tuyến nước mắt và tuyến nước bọt cả hai bên đều to và to đều nhau nhưng không đau. Thường kèm theo giảm bài tiết nước bọt. Nguyên nhân chưa rõ. Bệnh Biesner Boeck Schaumann có thể là một nguyên nhân.
Giảm không bài tiết nước bọt: gặp trong hội chứng Sjogren hoặc trong bệnh Sarcoidese, gây giảm nước bọt thường xuyên, do đó, dẫn đến hình thành cao răng ở cổ của răng. Sự hình thành cao răng này lại càng làm cho khô mồm. Ngoài hai bệnh trên, một số yếu tố khác gây giảm bài tiết nước bọt nhất thời như:
U tuyến nước bọt: lành tính hoặc ác tính rất ít gặp, thường gặp là u hỗn hợp. U tuyến nước bọt có thể gây chèn ép dây thần kinh mặt.
Trong ổ bụng có rất nhiều nội tạng thuộc nhiều bộ máy khác nhau (Sinh d*c, tiết niệu, tuần hoàn, thần kinh...) do đó việc khám bụng không phải chỉ để phát hiện các triệu chứng tiêu hoá, mà còn để phát hiện các triệu chứng có liên quan đến các bộ máy đó nữa. Để phát hiện được đầy đủ các triệu chứng và biết được các triệu chứng đó thuộc về nội tạng nào, cần phải biết phân khu ổ bụng và các nội tạng tương ứng của từng khu vực.
Phía trên là cơ hoành, phía dưới là 2 xương chậu, phía sau là cột sống và các cơ lưng, hai bên là các cân và cơ hoành bụng. Bao quanh mặt ổ bụng và các nội tạng là lớp phúc mạc.
Phía trước: kẻ 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn, nơi có điểm thấp nhất, đường dưới qua 2 gai chậu trước trên.
Kẻ hai đường dọc ổ bụng: qua giữa bờ sườn và cung đùi (mỗi bên một đường). Như vậy sẽ chia ổ bụng ra làm 9 vùng (3 tầng mỗi tầng 3 vùng).
Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối vì vị trí một số nội tạng có thể thay đổi bẩm sinh hoặc do mắc phải. Ví dụ: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, gan sẽ sang phải, dạ dày sang trái. Thận sa sẽ không còn nằm trong hố thận bình thường, manh tràng ruột thừa không nằm ở vùng hố chậu phải mà nằm ở vùng hạ sườn phải...
Tư thế người bệnh: nằm trên giường hai tay duỗi thẳng hai bên người, hai chân hơi co để cho mềm thành bụng, phải nằm cân đối ngay ngắn, không nên gối đầu cao quá.
Phòng khám: phải đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm, có đủ dụng cụ khám kể cả găng tay cao su.
Lần lượt quan sát bụng từ nhìn, sờ, gõ, nghe và cuối cùng là thăm trực tràng nếu cần thiết. Không nên bỏ qua một khâu nào.
Bình thường: bụng thon, tròn đều, thành bụng ngang xương ức di động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hoặc phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra 2 bên, trên da bụng có vết rạn nếu đã đẻ.
Do phình thành bụng: nhất là sau mổ ổ bụng, thành bụng yếu lớp cơ mỏng hay không có, các tạng trong ổ bụng phình to ra chỗ thành bụng yếu đó.
Cần chú ý cân đối hai bên của thành bụng. Nếu bụng lép hay chướng to cân đối hai bên là tổn thương lan rộng toàn ổ bụng, nếu chỉ ở một vùng làm cho ổ bụng không cân đối thì tổn thương có tính chất khu trú tại vùng đó.
Thay đổi về di động thành bụng: thành bụng co cứng không di động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ, gặp trong viêm phúc mạc, hoặc do đau quá. Thành bụng khi chướng căng quá cũng không di động theo nhịp thở được.
Triệu chứng rắn bò: có thể thấy ở toàn bộ hay chỉ ở một vùng. Triệu chứng này là biểu hiện của tắc, hẹp ống tiêu hoá. Ví dụ:
Cần phân biệt triệu chứng rắn bò với hiện tượng thành bụng mỏng yếu, có thể nhìn thấy quai ruột co bóp chuyển động giống rắn bò, nhưng bụng không chướng, không đau.
Tuần hoàn bàng hệ: cần phân biệt tuần hoàn bàng hệ và trường hợp gầy suy mòn cũng có thể thấy một số mạch máu lộ rõ hơn vì mất lớp mỡ da bụng.
Bệnh nhân không để ý đến động tác khám của thầy Thu*c, không lên gân bụng, mà phải thật mềm. Nếu cần bảo bệnh nhân nhìn lên trần nhà, đếm đều đặn từ 1 trở đi, để bệnh nhân không không co cứng thành bụng...
Thành bụng phù nề: lấy 2 ngón tay cái và ngón trỏ véo vào da bụng, nếu có phù nề sẽ để lại vết lõm, thường kèm theo phù ở nơi khác.
Thành bụng cứng toàn bộ: cần lưu ý những người khoẻ mạnh. Luyện tập nhiều thành bụng cũng cứng, hoặc một số người quá nhạy cảm, sờ tay vào là co cứng thành bụng, hoặc co cứng thành bụng do yếu tố tâm thần. Ở những người này thành bụng tuy cứng nhưng vẫn di động theo nhịp thở không đau khi sờ nắn. Co cứng thành bụng chỉ ở một vùng, hoặc bụng chỗ cứng chỗ mềm đều là những dấu hiệu rất quan trọng. Thành bụng co cứng kèm tăng cảm giác đau bao giờ cũng là dấu hiệu của mộtbệnh cấp tính biến chuyển nhanh, cầp phải theo dõi sát.
Tăng cảm giác đau: hay còn gọi phản ứng thành bụng ấn nhẹ tay vào vùng bị đau, bệnh nhân co thót bụng lại hoặc nảy nhẹ người lên, gạt tay ra không cho khám vì đau. Thường gặp trong các bệnh cấp tính như viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật...
Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn phải. Trong trường hợp không phát hiện được điểm túi mật đau thì phải làm nghiệm pháp Murphy:
Ấn nhẹ và từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nông đến sâu, trong khi đó bảo bệnh nhân hít vào sâu một cách từ từ, nửa chừng bệnh nhân phải ngừng thở vì đau: nghiệm pháp dương tính gặp trong viêm túi mật.
Điểm ruột thừa hay điểm Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài 2/3 trong của đường nối từ rốn và đến gai chậu trước trên bên phải. Điểm này đau trong viêm ruột thừa.
Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đườngtrắng giữa. Thường gặp trong các bệnh dạ dày (loét, ung thư...), bệnh sỏi mật, giun chui ống mật, hoặc viêm túi mật...
Vùng đầu tụy và ống mật chủ: ở trong một góc 450 mà một cạnh là đường trắng giữa bụng, cạnh kia ở phía bên phải, đi từ rốn lên hạ sườn phải. Vùng này đau trong viêm tụy, sỏi ống mật chủ.
Điểm sườn lưng: nằm trong góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng. Điểm này đau trong viêm tụy cấp, viêm quanh thận.
Dấu hiệu chạm khối u hay chạm thắt lưng: bàn tay đặt phía sau lưng vùng thắt lưng, bàn tay kia đặt đối diện phía trước bụng, tay dưới để yên, tay trên ấn sâu xuống tay dưới có cảm giác một cục cứng chạm vào và đẩy nhẹ tay xuống, sau đó làm ngược lại.
Dấu hiệu bập bềnh: hai tay cũng đặt như trên, nhưng phải đẩy nhanh và mạnh, tay kia sẽ có cảm giác một cục cứng chạm vào bàn tay rồi mất ngay giống như quả trứng trong cốc nước, đẩy quả trứng xuống, quả trứng chạm vào đáy cốc rồi nổi lên nhanh. Dấu hiệu này hay gặp trong thận to.
Di động: di động theo nhịp thở hay theo tư thế bệnh nhân. Khối u của gan lách thường di động theo nhịp thở. Khối u dạ dày không di động theo nhịp thở nhưng có thể đẩy đi đẩy lại được, hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân khối u cũng thay đổi theo.
Có đập theo nhịp đập động mạch chủ hay không: nếu có, chứng tỏ khối u ở sát ngay động mạch chủ, cần phải phân biệt với phình động mạch chủ bụng.
Có nhiều cách gõ bụng: gõ theo đường ngang lần lượt từ trên xuống dưới hoặc gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên này sang mạn sườn bên kia, chú ý gõ cả phần ngực thuộc về ổ bụng. Có thể gõ từ rốn gõ ra theo hình nan hoa xe đạp.
Vùng trước gan đục, diện đục tính từ bờ sườn trở lên theo đường giữa đòn là 6-12 cm, theo đường giữa ức là 4 - 8 cm.
Vùng túi hơi dạ dày gõ trong (khoang Traube). Khoang này hình bán nguyệt ngay trên bờ sườn trái sát dưới mũi ức.
Nghe thấy tiếng óc ách trong dạ dày: người bệnh nhịn đói buổi sáng, lắc mạnh người bệnh thấy có tiếng óc ách, chứng tỏ hẹp môn vị.
Nghe thấy tiếng sôi: khi có nhiều hơi và dịch trong ống tiêu hoá, mỗi khi ruột co bóp tạo nên tiếng sôi bụng. Hay gặp trong bán tắc ruột. Nếu dùng ống nghe có thể nghe thấy tiếng sôi bụng cứ 5 - 15 giây, hoặc mỗi phút có 15 - 20 lần sôi bụng (tuỳ từng tác giả). Trong khối u hồi manh tràng, hơi thường tập trung ở cuối, cho nên mỗi khi ấn vào hố chậu phải thường thấy tiếng ùng ục.
Nghe bằng ống nghe rất quan trọng trong một số trường hợp, nghe ở đây để phát hiện các tiếng thổi của mạch máu.
Dùng ống nghe đặt lên vùng có mạch máu của ổ bụng bắt đầu từ thượng vị dưới mũi ức dọc theo động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên, đến động mạch đùi, dọc theo các động mạch khác trong ổ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng.
Không nên đặt ống nghe nhẹ quá không nghe thấy, hoặc ấn mạnh quá, vì nếu mạnh quá ống nghe sẽ đè vào động mạch và gây ra tiếng thổi. Khi bụng chướng hơi nhiều hoặc bụng có nước cũng khó nghe hơn. Nếu cần có thể làm cho tiếng thổi mạnh lên bằng cách tiêm isuprel làm tăng cung lượng tim. Cần phân biệt tiếng thổi từ tim lan xuống.
Còn tĩnh mạch rốn trong hội chứng Cruveillier Baumgarten: tiếng thổi liên tục ở trên rốn dọc đường trắng, lan lên mũi ức sang vùng hạ sườn phải.
Hẹp động mạch thận: tiếng thổi tâm thu ở vùng rốn lan ra hai bên, có thể nghe thấy cả hai phía sau lưng đối chiếu với hố thận.
Để chẩn đoán các khối u ổ bụng: khi khám thấy khối u ổ bụng bao giờ cũng nên nghe có tiếng thổi hay không, dù khối u đó là gan hay lách to, hay bất cứ khối u nào khác.
Khối u gan: tiếng thổi tâm thu thượng vị, lan sang hạ sườn phải. Nếu mạch máu phát triển nhiều có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục.
Thầy Thu*c đứng đối diện với hậu môn của bệnh nhân, dùng hai ngón tay kéo giãn và banh nếp nhăn ở hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn như rặn ỉa để làm giãn hơn nữa các nếp nhăn hậu môn.
Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng phải hoặc trái, thầy Thu*c đứng phía sau lưng phía dưới mông bệnh nhân và khám như trên.
Da của hậu môn nhăn, các nếp nhăn mềm mại đều đặn, lỗ hậu môn khép kín, khô ráo, các nếp nhăn tập trung đều đặn vào lỗ hậu môn.
Trĩ hậu môn: màu đỏ sẫm hoặc tím, nổi lồi lên ở một bên lỗ hậu môn, giống như một nếp nhăn hậu môn bị sưng to.
Sa trực tràng: một đoạn trực tràng lồi ra ngoài, màu đỏ, tạo thành một vòng tròn bên ngoài hậu môn. Có thể đẩy đoạn này vào được, nhưng nếu đã lâu ngày thì không đẩy vào được.
Là một động tác rất cần thiết và bắt buộc trong quá trình thăm khám tiêu hoá. Thăm khám trực tràng không phải chỉ để phát hiện bệnh của trực tràng, mà còn để phát hiện nhiều bệnh ngoài trực tràng như chửa ngoài dạ con bị vỡ, viêm ruột thừa...
Bệnh nhân nằm phủ phục như khi khám hậu môn, hoặc bệnh nhân ngửa, hai chân co và dang rộng (giống tư thế sản khoa) thầy Thu*c đứng bên phải người bệnh.
Bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi chân trên co, thầy Thu*c đứng sau lưng thấp hơn mông bệnh nhân.
Thầy Thu*c phải đeo găng tay, bôi dầu parafin hoặc một chất dịch nào đó làm cho trơn găng cao su. Đưa ngón tay trỏ đeo găng từ từ và nhẹ nhàng vào hậu môn. Phải xoay ngón tay sao cho có thể thăm khám được toàn bộ chu vi của bóng trực tràng.
Trực tràng rỗng, không đau. Khi ấn vào túi cùng màng bụng (túi cùng Douglas), niêm mạc mềm mại, nhẵn, rút tay ra không có máu hoặc mũi nhầy.
Ung thư trực tràng: một khối cứng, lồi, nổi lên, làm hẹp lòng trực tràng, có thể hẹp đến mức không đút lọt ngón tay. Rút tay ra có thể dính máu theo tay.
Ở nữ khi thăm trực tràng phối hợp với tay đè ở trên bụng có thể sờ thấy tử cung, buồng trứng. Thăm trực tràng có thể thấy những thay đổi bất thường ở bộ phận Sinh d*c nữ như tử cung bị lệch, to, u buồng trứng...
Ở nam khi thăm trực tràng có thể sờ thấy tiền liệt tuyến nằm ở vùng cổ bàng quang: bình thường thấy tuyến này nhỏ không sờ thấy, chỉ hơi đẩy lồi niêm mạc lên, đường kính khoảng 2-3 cm. Trong trường hợp bệnh lý, tiền liệt tuyến to lên và sờ thấy.
Là động tác quan trọng đối với các bệnh lý về đại, trực tràng không nên bỏ qua: người thầy Thu*c cần trực tiếp nhìn thấy phân người bệnh, không nên chỉ nghe người bệnh kể lại hay qua người khác kể. Khi khám phân chú ý các đặc điểm sau:
Bạc màu hoặc trắng như vôi: thiếu mật do xơ gan hoặc tắc mật (tắc không hoàn toàn phân nhạt màu, tắc mật hoàn toàn phân sẽ trắng như vôi).