Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ
Bệnh Án Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ
Họ và tên: Hoàng Tiến *** Giới tính: Nam
Tuổi: 70 tuổi
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Hưu trí
Vào viện: 22/03/2012
Chẩn đoán: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, suy tim độ III đã đặt stent năm thứ nhất.
Bệnh nhân xuất hiện đau ngực lần đầu tiên cách đây 4 năm, đau một vùng sau xương ức, lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có lúc xuống tận các ngón tay 4, 5. Xuất hiện sau gắng sức (đi lại), đau kiểu thắt bóp, như có 1 vật đè nặng trước ngực, cơn đau kéo dài khoảng 20 phút. Đau ngực kèm theo khó thở, khó thở tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi. Đau đầu, mệt, buồn nôn nhưng không nôn. Đi khám và điều trị tại A2 với chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.
Từ đó đến nay, vào A2 điều trị nhiều lần (khoảng 3 lần) do xuất hiện các triệu chứng như trên, trong đó khó thở xuất hiện nhiều hơn khi gắng sức, có lức đi bộ vài chục bước đã thấy đau ngực, khó thở, nghỉ ngơi hết đau ngực, khó thở, thỉnh thoảng ban đêm phải ngồi dậy để thở, kèm theo có cảm giác chân nặng về buổi chiều khi đứng lâu. Năm 2011 được đặt stent ĐM vành.
Khoảng 20 ngày sau khi ra viện, bệnh nhân lại xuất hiện đau ngực (cơn đau giống như trước), khó thở khi leo lên cầu thang, nghỉ ngơi giảm đau, giảm khó thở, đi tiểu nước tiểu ít, màu vàng đậm. Dùng thuốc theo đơn ngoại trú không đỡ. Vào A2-103 ngày 22/03/2012 trong tình trạng
Mạch: 80 lần/phút. HA: 120/70 mmHg
Được chẩn đoán là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, suy tim độ III.
Điều trị: chống kết tập tiểu cầu, lợi tiểu, UCMC, Nitrate, giảm mỡ máu, Vastarel.
Quá trình điều trị bệnh tiến triển tốt.
Hiện tại, đau ngực giảm hơn lúc trước, không khó thở, đêm ngủ được, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường, cảm giác người mệt mỏi.
3. Tiền sử: Hút thuốc lá 30 năm.
Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng gày, da niêm mạc nhợt, môi tím
2 chi dưới phù, phù mềm, ấn lõm.
Không sốt.
Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
Mỏm tim đập ở liên sườn VI đường giữa đòn trái. Tiếng T1, T2 rõ.
Nhịp tim đều, 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg.
Lồng ngực 2 bên cân đối Nhịp thở đều, 18 lần/phút
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường Không có ran
Không có tuần hoàn bàng hệ
Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau
Gan to dưới bờ sườn 3cm, bờ tù, mật độ mền, ấn đau tức.
Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+), tĩnh mạch cổ nổi. Lách không sờ thấy.
Không có gõ đục vùng thấp
2 hố thận không căng gồ
Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)
Hội chứng màng não (-),
12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.
Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+).
Đáy mắt bình thường
Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau
Điện tim: nhịp xoang 80 chu kỳ/phút, trục trung gian, không có RL nhịp.
XQ tim: bóng tim to, chỉ số tim/LN > ½, cung ĐM chủ vồng, rốn phổi đậm
SHM: glucose: 6,3mmol/l; ure: 15,3 mmol/l; creatinin: 192 mcromol/l; protein: 58 g/l; bilirubin TP/TT: 9/1 mmol/l; GOT/GPT: 34/41 U/l.
Điện giải: Na+: 133 mmol/l; K+: 4,1 mmol/l; Ca++: 2 mmol/l.
CTM: BC: 6,7 G/l; HC: 4,4 T/l, Hst: 131 g/l; TC: 170 G/l.
Siêu âm ổ bụng: phì đại TLT:
Bệnh nhân nam 70 tuổi, vào viện ngày 22/03/2012 với lý do đau ngực, khó thở khi gắng sức. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:
– Bệnh xuất hiện cách đây 4 năm, đặt stent ĐM vành năm
– Cơn đau thắt ngực: đau ngực, đau một vùng sau xương ức, lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có lúc xuống tận các ngón tay 4, 5. Xuất hiện sau gắng sức (đi lại), đau kiểu thắt bóp, như có 1 vật đè nặng trước ngực, cơn đau kéo dài khoảng 20 phút. Đau ngực kèm theo khó thở, khó thở tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi.
Hiện tại đau ngực giảm.
– HC suy tim:
Yếu và mệt mỏi. Hiện tại, ăn ngủ được, vẫn còn cảm giác mệt mỏi
Hiện tại không khó thở
Khó thở kèm theo đau đầu, cảm giác chân nặng về buổi chiều khi đứng lâu. Phù 2 chi dưới, phù mền, ấn lõm.
Làm thêm các xét nghiệm: CTM, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, điện tim. Siêu âm tim
1. Chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ bằng gì?
Bằng chụp động mạch vành, chụp động mạch vành hẹp > 50% có ý nghĩa Thông thường động mạch vành hẹp > 70% mới có triệu chứng
– Cơn đau thắt ngực
– CLS:
+ Điện tâm đồ trong cơn: Thường nhất là có ST chênh xuống >= 1mm (thể hiện tổn thương dưới nội tâm mạc), đôi khi ST chênh lên >= 2mm (biểu hiện tổn thương dưới thượng tâm mạc)
+ Điện tâm đồ ngoài cơn, có các dấu hiệu gợi ý suy vành
Sóng T âm nhọn, đối xứng: biểu hiện thiếu máu cục bộ dướithượng tâm mạc.
ST chênh xuống ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo (ST thường nằm ngang hoặc đi dốc xuống): thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc.
+ SA tim: Rối loạn vận động thành tim
4. Phân độ bệnh ĐM ngoại vi theo Fontaine?
Độ I: không đau cách hồi
A: đau cách hồi khi đi bộ <100m B: đau cách hồi khi đi bộ >100m
Độ III: Đau cách hồi xuất hiện khi nghỉ
5. Aspirin dùng đến khi nào? => suốt đời
6. Plavix dùng đến khi nào => dùng phối hợp với aspirin 6 tháng, những nghiên cứu mới nếu dùng 12 tháng càng thấy lợi ích rõ rệt.
| Cơn đau thắt ngực ổn định | Cơn đau thắt ngực không ổn đinh |
| – Kéo dài vài phút, không quá 20 phút– Giảm khi nghỉ ngơi hoặc sau dùng nitromint ngậm dưới lưỡi | – Kéo dài > 20 phút.– Nghỉ ngơi hoặc dùng nitromin không hoặc đỡ ít.– Đau thắt ngực nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng.– Đau thắt ngực tăng dần: cường độ đau ngày càng tăng, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn. và số lần đau cũng tăng lên. |
8. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (TS Oanh)
– Đau ngực trái: đau âm ỉ, liên tục một vùng trước tim, sau xương ức, có lức tăng thành cơn lan lên cổ và ra sau lưng, cơn đau kéo dài khoảng 7-10 phút, đau kiểu thắt nghẹt. Nghỉ ngơi giảm đau, gắng sức đau tăng, dùng nitrat đỡ đau
– Điện tim: ST chênh xuống >= 1mm, đoạn chênh kéo dài 0,06 – 0,08s, sau điểm T ít nhất 3R liên tiếp (R-R-R) trên 1 đạo trình
Thành sau dưới: DII, DIII, aVf
Ví dụ ở bệnh nhân: ST chênh xuống, T âm ở DII, DIII, aVF, V1- V3, V4-V6 => thành sau dưới, trước vách, thành bên
– Siêu âm tim:
Thiếu oxy => RLCH => RL cấu trúc => tái cấu trúc thất phải
– Chụp ĐM vành
+ Chỉ định: bệnh tim thiếu máu cục bộ (bắt buộc ở các tuyến có điều kiện)
+ 3 khả năng
ĐM vành bình thường
<50%: nhẹ, không có ý nghĩa 50-75%: vừa, có ý nghĩa
75-95%: nặng
>=95%: tắt hoàn toàn Dị dạng động mạch vành
động mạch vành xuất phát bất thường
– Lâm sàng rõ
– Điện tim rõ
– Tổn thương diện rộng, gắng sức nguy hiểm
– Theo dõi ĐTN không ổn định: đau cả khi nghỉ, 6 tháng gần đây đau tăng
– ECG gắng sức đúng
Bệnh nhân đau ngực
– Bệnh động mạch vành mạn tính: thiếu máu CTCBMT – cơn đau thắt ngực ổn định
– Bệnh động mạch vành cấp tính: NMCT cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định
– Suy tim
– RL nhịp: ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu trên thất
– Nhồi máu cơ tim cấp
– Đột tử do RL nhịp
Nam >= 55 (nữ >= 65)
– Giảm các yếu tố nguy cơ
Hạ HA: conversyl (nếu có hen phế quản => micardis 40mg), amlor MĐ: hạ HA < 140/90, tái cấu trúc thất trái
– Điều trị động mạch vành tổn thương
Hẹp có ý nghĩa >=70-75% có chỉ định đặt stent Thân chung > 50% => có chỉ định đặt stent
Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, plavix
ĐNKON trước can thiệp, sau can thiệp 1 tuần => sử dụng heparin Chống đông levonox: trước 1 ngày can thiệp, sau can thiệp 1 tuần
Liều thấp giãn vành: nitromint 2,6; imdur 30
Có biểu hiện ứ tắt: ran phổi, phù, gan to, TM cổ nổi
Hen tim – phù phổi cấp Suy tim cấp do can thiệp
Thời gian đầu 1 tháng/lần: xét nghiệm máu, điện tim, XQ, siêu âm
Thời gian sau: 3 tháng/lần
– Viêm màng ngoài tim
– Viêm cơ tim
– NMCT
– Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim thể giãn
– Rối loạn điện giải K+
– Phì đại thất trái
– Theo dõi MNT giai đoạn muộn