và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.
Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền sử bệnh.
Đối với người bệnh ở khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện đến phải nghiên cứu các tài liệu liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án của tuyến dưới, kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu hiện tại để chẩn đoán ban đầu, cho làm các xét nghiệm cần thiết và ra lệnh y điều trị.
Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của bệnh, các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ bệnh để chỉ định Thu*c và chế độ chăm sóc thích hợp.
Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và diễn biến vào hồ sơ bệnh án. Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đoán chính xác.
Y tá (điều dưỡng) ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều trị suốt thời gian khám bệnh; cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình người bệnh sau quá trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dung cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh, ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc.
Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết.
Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xoá; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu.
Chỉ định dùng Thu*c hàng ngày, tên Thu*c ghi rõ ràng đúng danh pháp quy định, Thu*c độc bảng A-B, Thu*c gây nghiện, kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theo dõi.
Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án.
Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh.
Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được điều trị trong khoa 3 - 4 ngày (hình thức hội chẩn). Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, kí ghi rõ họ tên.
Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, chẩn đoán hình ảnh. Giải phẫu bệnh ... theo thứ tự trước dưới, sau trên.
Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; Họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh
Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, kí sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (điều dưỡng) hành chính.
Khi kê đơn Thu*c độc bảng A-B, Thu*c gây nghiện, Thu*c quý hiếm, cấp phát cho người bệnh tại khoa dược, phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng khoa được phân cấp kí duyệt.
Thu*c dùng phải phù hợp với chẩn đoán; tên Thu*c ghi đúng danh pháp quy định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những Thu*c có nhiều tên gần giống nhau, phải ghi tên gốc của Thu*c; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị, nồng độ, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng; Thu*c được ghi theo trình tự: Thu*c tiêm, Thu*c viên, Thu*c nước; có đánh số các khoản.
Thu*c độc bảng A-B, Thu*c gây nghiện, ghi đơn riêng theo quy chế Thu*c độc, nếu chỉ định quá liều thông thường phải ghi rõ " tôi cho liều này" và kí tên.
Cuối đơn nếu còn thừa giấy thì phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng, kí tên ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu đơn vị. Đơn Thu*c độc, nghiện phải đóng dấu bệnh viện.
Chữ viết phải rõ ràng, không viết tắt, không dùng công thức hoá học, khi tẩy xoá phải kí tên xác nhận bên cạnh, không được viết bằng mực đỏ.
Bác sỹ điều trị ghi y lệnh dùng Thu*c trong phiên điều trị hàng ngày phải thực hiện các quy định trên, ngoài phần chỉ định Thu*c còn có chỉ định chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải ký ghi rõ họ tên.
Dược sỹ cấp phát Thu*c theo đơn khi phát hiện sai sót hoặc không có Thu*c như trong đơn, phải hỏi lại bác sỹ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay thế Thu*c khác.
Nguồn: Internet.Chủ đề liên quan:
bên dòng sông mẹ cà phê làm khởi phát cơn đau nửa đầu cách cách tăng cân nhanh chẩn đoán chẩn đoán bệnh cơn đau cơn đau nửa đầu đau nửa đầu đoán bệnh dòng sông giúp nhau đi qua lỗi lầm kê đơn khởi phát làm sao lỗi lầm nơi đầu sóng nửa đầu quy chế tăng cân