ĐÁNH GIÁ KHỞI MÊ BẰNG PROPOFOL KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH HUYẾT TƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI Nguyễn Quốc Khánh, Bệnh viện Quân y 354 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (target controlled infusion - TCI) được coi là một bước tiến lớn trong sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch. Sử dụng propofol với TCI dễ dàng đạt được và duy trì mức mê mong muốn một cách ổn định. Trên các bệnh nhân cao tuổi, khi khởi mê có thể xảy ra những biến động lớn về tuần hoàn và hô hấp, nên lựa chọn khởi mê kiểm soát nồng độ đích huyết tương. Mục tiêu: Đánh giá thay đổi huyết động, hô hấp, xác định thời gian gây mất ý thức, thời gian đủ điều kiện đặt NKQ, nồng độ đích não của propofol tại thời điểm BN mất ý thức, đặt nội khí quản trên các bệnh nhân cao tuổi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 40 bệnh nhân (BN) tuổi ≥ 60, được khởi mê bằng propofol kết hợp giảm đau, giãn cơ có đặt nội khí quản (NKQ). Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg, Fentanyl 2 mcg/kg (tĩnh mạch chậm trước khởi mê 5 phút). Khởi mê: cài đặt nồng độ Propofol đích huyết tương (plasma concentration - Cp) ban đầu là 2 m g/ml, truyền propofol cho tới khi BN mất ý thức. Khi nồng độ đích não (Effect-site concentration - Ce) đã đạt mức 2 mg/ml (cân bằng với Cp) mà BN chưa mất ý thức thì tăng Cp từng mức 0,5 mg/ml cho đến khi đạt mức mê theo yêu cầu: điểm an thần MOAAS = 0. Khi bệnh nhân mất ý thức, tiêm Esmeron 0,6 mg/kg, sau tiêm Esmeron ít nhất 2 phút và điểm an thần MOAAS = 0, đặt NKQ, duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích. Kết quả: Nhịp tim thay đổi ít ( 20% chiếm 7,5%. Giảm HATB trên 20% so với ban đầu là 12,5%. HATB thay đổi ít (
những biến động lớn về tuần hoàn và hô hấp, do đó oxy 100% khi BN ngừng thở. Sau tiêm esmeron ít nhất nên lựa chọn khởi mê kiểm soát nồng độ đích huyết 2 phút và điểm an thần MOAAS = 0, tiến hành đặt tương. Từ năm 2009, gây mê kiểm soát nồng độ đích NKQ có kích thước phù hợp với bệnh nhân. được ứng dụng tại Bệnh viện quân y 354, nhưng chưa + Bơm bóng chèn và cố định ống NKQ. Nối NKQ có nghiên cứu trên đối tượng là bệnh nhân cao tuổi. với máy thở qua phin lọc khuẩn, duy trì thở máy kiểu Chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: kiểm soát thể tích, vòng kín lưu lượng thấp. Giai đoạn - Đánh giá thay đổi huyết động, hô hấp, trong giai tiếp theo duy trì mê theo yêu cầu phẫu thuật. đoạn khởi mê bằng propofol trên bệnh nhân cao tuổi. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Xác định thời gian gây mất ý thức, thời gian đủ - Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, chiều cao, cân nặng, điều kiện đặt NKQ, nồng độ đích não của propofol tại bệnh phối hợp. thời điểm BN mất ý thức, đặt nội khí quản trên các - Thời gian mất ý thức: được tính từ khi tiêm thuốc bệnh nhân cao tuổi. mê tới khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt hoặc đáp ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ứng với lời nói (đơn vị tính: giây). 1. Đối tượng - Thời gian khởi mê: được tính từ khi bắt đầu tiêm 40 bệnh nhân (BN) cao tuổi được khởi mê bằng thuốc tới khi đủ điều kiện đặt NKQ (đơn vị tính: giây). propofol kết hợp thuốc giảm đau, giãn cơ có đặt nội - Nồng độ đích huyết tương (Cp) và nồng độ đích khí quản (NKQ) và thông khí nhân tạo tại Bệnh viện não (Ce) khi BN mất ý thức và khi đặt NKQ (đơn vị 354, từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2013. tính mg/ml) 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Mạch, HATB tại các thời điểm: trước khởi mê, - Tuổi ≥ 60. ngay trước đặt NKQ, ngay sau đặt NKQ và sau đặt - Phẫu thuật vùng bụng có chuẩn bị. NKQ 2 phút. Mức thay đổi M và HATB lớn nhất so với - Sức khoẻ trước mổ xếp loại ASA 1 - 3, theo tiêu Mạch, HATB cơ bản của BN (đơn vị tính: %). chuẩn Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of - Các phản xạ khi đặt NKQ: ho, co thắt, cử động Anesthesiologists). thanh môn. Sự thuận lợi khi đặt NKQ. - BN hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu. 2.5. Phương pháp và tiêu chuẩn đánh giá 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Nhịp tim và HATB được theo dõi bằng monitor - Tiền sử dị ứng với Propofol. LifeScope I, đo tự động 2 phút/lần. - Tiền sử bệnh tâm thần hay nghiện rượu. - Đánh giá thay đổi tần số tim theo các mức ≤ 10%, 2. Phương pháp nghiên cứu 10 - 20%, > 20% so với nhịp cơ bản. Gọi là nhịp tim 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, tự chậm nếu giảm 20% so với tần số mạch cơ bản trước đối chứng. mổ của BN. Trong trường hợp nhịp tim < 50 nhịp/phút 2.2. Phương tiện nghiên cứu chính: tại bất cứ thời điểm nào sẽ được điều chỉnh tăng bằng - Thuốc: Propofol 1%, ống 20ml (Diprivan) atropin 0,25 – 0,5mg tiêm tĩnh mạch chậm. - Hệ thống kiểm soát nồng độ đích TCI - Đánh giá thay đổi HATB theo các mức ≤ 10%, 10 - Máy theo dõi bệnh nhân LifeScope I. - 20%, >20% so với HATB cơ bản của BN. Gọi là tụt 2.3. Cách tiến hành HATB khi giảm > 20% so với HATB cơ bản của BN. Chuẩn bị bệnh nhân: Nếu HATB giảm ≥ 30% thì sử dụng ephedrin với liều - Khám những BN có chỉ định phẫu thuật một ngày 5mg/lần, tiêm tĩnh mạch chậm để nâng huyết áp. Nhắc trước mổ: đo chiều cao, cân nặng, đánh giá tình trạng lại sau 2 phút nếu chưa đạt hiệu quả mong muốn. BN. Giải thích cho BN về phương pháp gây mê và - Tiêu chuẩn đánh giá mức độ an thần bằng quan phẫu thuật. sát sửa đổi MOAA/S - Kiểm tra kết quả các xét nghiệm về máu, chức 2.6. Xử lý số liệu năng tim mạch, hô hấp, gan, thận. Kết quả được xử lý bằng các thuật toán thống kê, - Loại những BN không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. với độ tin cậy 95%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg, Fentanyl 2 mcg/kg khi p < 0,05. (tiêm tĩnh mạch chậm trước khởi mê 5 phút). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Khởi mê: 1. Đặc điểm bệnh nhân + Chọn chế độ kiểm soát nồng độ đích huyết Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân tương (plasma - site trên hệ thống TCI) và nhập các Đặc điểm Min - Max `X ± SD dữ liệu chiều cao (cm), cân nặng (kg), tuổi (năm), giới Tuổi (năm) 60 - 85 66,34 ± 5,22 của BN. Khởi mê theo kỹ thuật “dò liều”, chọn cài đặt Chiều cao (cm) 150 - 172 161,45 ± 8,93 nồng độ propofol đích huyết tương (plasma Cân nặng (kg) 40 - 68 58,79 ± 6,45 concentration - Cp) ban đầu là 2 mg/ml và truyền propofol cho tới khi BN mất ý thức (được xác định Bảng 2. Bệnh lý nội khoa phối hợp thường gặp bằng mất phản xạ mi mắt hoặc đáp ứng với lời nói). Bệnh phối hợp Số BN Tỷ lệ % Khi nồng độ đích não (effect-site concentration - Ce) Tăng huyết áp 10 25 đã đạt mức 2 mg/ml (cân bằng với Cp) mà BN chưa Loạn nhịp tim 5 12,5 Đái tháo đường 6 15 mất ý thức thì tăng Cp từng mức 0,5 mg/ml cho đến khi COPD 3 7,5 đạt điểm an thần MOAAS = 0. Tổng 40 100 + Khi bệnh nhân mất ý thức, tiêm giãn cơ Nhận xét: Bệnh lý nội khoa thường gặp nhất trên Esmeron 0,6 mg/kg, bóp bóng hỗ trợ qua mask với 102 yhth (1015) - c«ng tr×nh nckh ®¹i héi g©y mª håi søc toµn quèc 2016
các bệnh nhân cao tuổi trong nghiên cứu là tăng huyết mê áp, chiếm 25 %. Khi khởi mê bằng propofol thường có giảm nhịp tim 2. Thay đổi huyết động và huyết áp. Mức độ giảm phụ thuộc vào liều lượng, Bảng 3. Thay đổi nhịp tim khi khởi mê tốc độ tiêm Propofol và tình trạng của bệnh nhân. Mức thay đổi Số BN Tỷ lệ (%) Nguyên nhân của hiện tượng này là do propofol có tác < 10% 26 65 dụng ức chế cơ tim. Trên người tình nguyện khỏe 10 – 20 % 11 27,5 mạnh, với liều khởi mê trung bình 2 – 2,5 mg/kg tiêm > 20% 3 7,5 tĩnh mạch trực tiếp, mức độ giảm nhịp tim và huyết áp Nhận xét: Tỷ lệ BN có thay đổi nhịp tim trên 20% trung bình khoảng 20 – 30%. Tuy nhiên, trên bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,5%. nhân cao tuổi, liều như trên có thể dẫn đến tình trạng Bảng 4. Mức thay đổi HATB lớn nhất (%) trụy tim mạch nặng, vì vậy cần phải giảm liều và khởi Mức thay đổi Số BN Tỷ lệ (%) mê chậm. < 10% 22 55 Khởi mê bằng Propofol với kỹ thuật TCI có hai lựa 10 – 20 % 13 32,5 chọn: kiểm soát nồng độ đích não hoặc huyết tương. > 20% 5 12,5 Kiểm soát nồng độ đích não cho phép khởi mê nhanh Nhận xét: Tỷ lệ BN có thay đổi HATB trên 20% hơn, nhưng ảnh hưởng huyết động nhiều hơn. Bởi chiếm tỷ lệ thấp nhất 12,5%. vậy, với những bệnh nhân cao tuổi hoặc tình trạng nặng nên lựa chọn kiểm soát nồng độ đích huyết tương. Chúng tôi lựa chọn kỹ thuật khởi mê theo từng bước trên các bệnh nhân cao tuổi để “dò liều” với mục đích tránh quá liều gây giảm nhịp tim, tụt huyết áp mạnh khi khởi mê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ BN có giảm nhịp tim ở mức > 20% so với trước khởi mê chiếm 7,5%, trong số này chỉ có 1 BN nhịp chậm Biểu đồ 1. Thay đổi huyết động khi khởi mê cần xử trí bằng Atropin để làm tăng nhịp tim. Số BN có Nhận xét: Cả nhịp tim và HATB đều giảm khi khởi nhịp tim thay đổi ít (
toàn ngay từ lần đầu. Khi tiêm thuốc giãn cơ, các bệnh KẾT LUẬN nhân có ngừng thở, được chủ động thông khí qua - Khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích mask với oxy 100% nên không có tình trạng thiếu oxy. huyết tương với kỹ thuật “dò liều” trên bệnh nhân cao 4. Thời gian gây mất ý thức và thời gian đủ điều tuổi cho kết quả huyết động ổn định. Tỷ lệ BN giảm kiện đặt NKQ nhịp tim ở các mức: