Tràn dịch màng phổi là tình trạng tích tụ dịch (có thể là máu, dịch hoặc khí) trong khoang trống giữa phổi và thành ngực vượt quá mức cho phép.
Có rất nhiều nguyên nhân gây tràn dịch mang phổi, bao gồm: suy tim, nhiễm trùng, ung thư phổi hoặc các bộ phận xung quanh phổi, suy thận, và các bệnh tự miễn.
Triệu chứng
Khó thở, đau ngực, khó thở khi tập thể dục, đau vai.
Chẩn đoán
Hỏi bệnh sử và khám thực thể.
Bác sĩ sẽ nghe tiếng rì rào phế nang và tiếng cọ màng phổi để phát hiện bất thường.
Xét nghiệm máu toàn bộ (CBC), xét nghiệm bảng chuyển hóa toàn diện (CMP), chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), siêu âm, chụp X-quang, chọc dò, phân tích dịch màng phổi.
Điều trị
Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi là điều quan trọng vì nó quyết định hướng điều trị.
Điều trị có thể bao gồm: hóa trị để điều trị ung thư, xạ trị, thuốc kháng sinh (kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi).
Điều trị ngoại khoa gồm: dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi, nhất là trường hợp mủ quá đặc; bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén.
1.
Định nghĩa:
Tràn dịch màng phổi là bệnh thường gặp trong các bệnh lý của bộ máy hô hấp, chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi thường không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân mới là điều quan trọng vì quyết định hướng điều trị.
Tùy thuộc vào nguyên nhân và diễn biến bệnh mà dịch màng phổi có nhiều tính chất khác nhau về màu sắc (trong, vàng chanh, đục, mủ, đỏ máu, trắng đục..).
Về sinh hóa (dịch thấm, dịch tiết, máu...), về tế bào (bạch cầu đa nhân, Lymphocyte, hồng cầu, tế bào nội mô), về vi trùng và các tính chất khác.
2.
Phân loại:
Phân loại theo tính chất của dịch màng phổi:
Dịch thấm: Trong vắt không màu, phản ứng Rivalta (-) tính, Protein 30 g/lít.
Thường gặp trong suy tim, xơ gan, viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư...
Dịch tiết: Bao gồm dịch màu vàng chanh, máu, huyết thanh máu, mủ, màu sôcôla...
phản ứng Rivalta (+) tính, Protein ≥ 30 g/lít.
Gặp trong tràn dịch màng phổi do lao, do vi khuẩn, virus, ung thư, amíp, sán lá phổi, bệnh hệ thống...
1.
Bệnh nguyên
Tại phổi - màng phổi
Nhiễm trùng: Thường thứ phát sau các thương tổn phổi (viêm phổi, viêm màng phổi, áp-xe phổi vỡ vào xoang màng phổi, ung thư phổi hoại tử hoặc bội nhiễm...) hoặc từ các cơ quan lân cận (gan, màng tim, trung thất).
Virus: Nguyên phát hay thứ phát.
Ung thư: Phế quản, phổi, màng phổi tiên phát hay do di căn; bệnh BBS (Besnier - Boeck - Schaumann).
Ký sinh trùng: Thường gặp do amíp (do áp-xe gan, áp-xe dưới cơ hoành vỡ vào xoang màng phổi), sán lá.
Thương tổn ống ngực vỡ vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.
Dị ứng, Hodgkin giai đoạn nặng, bệnh tạo keo.
Chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực, tai biến chọc dò màng phổi...
Không rõ nguyên nhân.
Ngoài phổi - màng phổi
Thường gặp là dịch thấm do các bệnh lý ở tim (suy tim), gan (xơ gan), thận (hội chứng thận hư, suy thận), suy dinh dưỡng, u nang buồng trứng (hội chứng Demons Meigs), bệnh tự miễn, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp.Ở đây chỉ nhấn mạnh đến nguyên nhân do vi khuẩn sinh mủ, thường gặp là phế cầu, liên cầu, tụ cầu vàng, E.
coli, Klebsilla pneumoniae, Actinomyces, trực khuẩn mủ xanh.
Nếu có mùi thối là do phối hợp với các loại vi khuẩn yếm khí.
Các thương tổn có thể nguyên phát tại màng phổi nhưng thường là thứ phát sau các thương tổn phổi, màng tim, hoặc từ các cơ quan khác như gan, trung thất, áp-xe dưới cơ hoành...
hoặc từ đường máu đến (nhiễm trùng huyết) hoặc trên một cơ địa thương tổn phổi có sẵn (lao, ung thư...) rồi bội nhiễm hoặc tràn dịch sau tràn khí màng phổi.
2.
Cơ chế bệnh sinh
Bình thường, giữa hai lá màng phổi có một lớp dịch rất mỏng để 2 lá màng phổi trượt lên nhau.
Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có tăng tính thấm mao mạch, giảm áp lực keo trong máu, thay đổi áp lực thủy tĩnh, giảm tuần hoàn bạch mạch, xuất huyết...
trong đó vai trò của viêm là quan trọng nhất, gây dày màng phổi và chèn ép nhu mô phổi, nhưng lượng dịch này có thể được thấm trở lại vào gian bào, máu, sau khi được điều trị giảm viêm.
Người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết dựa vào lượng protein, men, tế bào, bạch cầu...
trong dịch màng phổi.
Sự phân chia này có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân và hướng điều trị.
Các tác nhân gây bệnh thường từ đường hô hấp do đó phải phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, ở phế quản phổi, nhất là các bệnh nhân có cơ địa xấu, mắc bệnh mãn tính...
Phải điều trị sớm, mạnh, đầy đủ và theo dõi sát các bệnh nhân viêm màng phổi để có hướng giải quyết tốt, đề phòng biến chứng.
Nguyên tắc là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp và theo dõi diễn tiến điều trị.
Điều trị nội khoa
Điều trị nguyên nhân:
Phải căn cứ vào vi khuẩn của dịch màng phổi và kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kinh nghiệm lâm sàng yếu tố dịch tễ và diễn tiến của bệnh.
Chủ yếu là kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi.
Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩn bằng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ kháng thuốc cao.
Do phế cầu, liên cầu: Pénicilline G 1 - 3 triệu đơn vị/6 giờ, tiêm bắp, có thể phối hợp với Gentamycine 3 - 4 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, nếu phản ứng với Pénicillin thì dùng Erythromycin 1500 - 2000 mg/ngày, chia 3 lần hay Roxycillin 150 mg x 3 viên/ngày.
Do tụ cầu vàng: Hầu hết tụ cầu vàng đề kháng với Pénicillin; nên dùng Cefalosporine II: (Ceclor, Keflor...) liều 3 - 6 g/ngày, chia 3 lần, tiêm bắp hay tĩnh mạch hoặc Cefalosporine III (Cefomic, cefobis, claforan, Rocéphin...) liều như trên, phối hợp với một thuốc nhóm aminoside như Amiklin 1 - 2 g/ngày, tiêm bắp hay Gentamycine.
Hoặc là dùng Vancomycine 30 - 60 mg/kg/ngày, tiêm bắp hay tĩnh mạch, phối hợp các loại kể trên.
Do Klebsiella pneu.
(Friedlander).
Dùng nhóm Aminoside như Amiklin 1 - 2 g/ngày tiêm bắp hay Gentamycine và/hay là Cefalosporine III liều 3 - 6 g/24 giờ, chia 3 lần, tiêm bắp hay tĩnh mạch + Tobramycine 3 - 5 mg/kg/24 giờ, tiêm bắp hay tĩnh mạch.
Do vi khuẩn kỵ khí:Pénicillin G: liều 4 - 12 triệu đơn vị/ngày, tiêm bắp hay tĩnh mạch, chia 4 lần phối hợp với Metronidazole 250 mg x 4 - 8 viên/ngày và thêm Gentamycine nếu cần, hoặc + Clindamycin (Dalacin C) 300 - 450 mg x 4 lần/ngày hoặc Cefalosporine III liều như trên.
Do Pseudomonas: Dùng Cefalosporine III phối hợp Gentamycine hay Kanamycine hoặc dùng Carbenicilline 70 mg/kg/8 giờ, tiêm bắp hay tĩnh mạch, phối hợp 1 Aminoside.
Nếu không tìm thấy vi khuẩn thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tễ, kinh nghiệm thầy thuốc…
Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng phổi, súc rửa màng phổi bằng dung dịch muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng phổi, có chỉ định nhất là trong trường hợp màng phổi dày, kháng sinh không thể ngấm vào được.Kháng sinh chỉ định đưa vào màng phổi thường là nhóm β-lactam, Gentamycin...
Điều trị triệu chứng:
Giảm đau và hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 3 - 4 lần/ngày, hoặc Acetaminophene, Diantalvic.
Nếu đau nhiều có thể dùng loại Efferalgan - Codein 2 - 3 viên/ngày.
Nếu khó thở nhiều thì tháo bớt dịch, không quá 500 ml/lần.
Hoặc thở ôxy qua sonde mũi.
Chống dày dính màng phổi
Prednisone 5 mg x 6 - 10 viên/ngày, chia 2 lần hoặc Hydrocortisone, Depersolone...
bơm vào màng phổi 1 - 2 ngày/ lần.
Điều trị hỗ trợ:
Nghỉ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển.
Ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B, C.
Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều...
Điều trị ngoại khoa:
Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi, nhất là trường hợp mủ quá đặc.
Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén...
Bệnh được xem là khỏi khi toàn trạng khỏe, ăn ngon, không sốt, hết triệu chứng thực thể, X-quang và chọc dò không có dịch, xét nghiệm máu trở về bình thường.
Lưu ý: Thông tin về bệnh chỉ mang tính chất tham khảo.