Trực tràng là phần cuối cùng của ruột già bám vào hậu môn.
Thường trực tràng được gắn bên trong cơ thể bởi các dây chằng và cơ bắp.
Sa trực tràng là bệnh được gây nên bởi trực tràng chui qua lỗ hậu môn ra nằm ở ngoài hậu môn.
Đoạn ruột chui ra ngoài bao gồm tất cả các lớp của thành trực tràng hay chỉ có niêm mạc trực tràng, cả trực tràng và hậu môn hay chỉ có trực tràng hoặc chỉ có hậu môn sa ra ngoài.
Triệu chứng
Sa trực tràng thường gặp ở người già và phụ nữ.
Nguyên nhân có thể là do táo bón kinh niên, sinh con, và các rối loạn khác.
Chẩn đoán
Khối sa ở hậu môn
Đại tiện ra máu
Điều trị
Hỏi bệnh sử và khám thực thể.
Các xét nghiệm có thể bình thường vì khối sa trực tràng có thể tự biến mất.
Sa trực tràng là bệnh được gây nên bởi trực tràng chui qua lỗ hậu môn ra nằm ở ngoài hậu môn.
Đoạn ruột chui ra ngoài bao gồm tất cả các lớp của thành trực tràng hay chỉ có niêm mạc trực tràng, cả trực tràng và hậu môn hay chỉ có trực tràng hoặc chỉ có hậu môn sa ra ngoài.
Ở người lớn, bệnh sa trực tràng không nhiều.
Trong 6 năm, từ 5/1967 đến 4/1973, Bệnh viện Việt Đức - Hà Nội có 12 trường hợp.
Trong thời gian 3 - 5 năm, từ 5/1983 đến 9/1986, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành phốHồ Chí Minh có 10 trường hợp.
Sa trực tràng là bệnh lành tính, không có biến chứng nặng nề và không có diễn biến phức tạp.
Nhưng bệnh gây cho bệnh nhân nhiều phiền hà trong sinh hoạt và ảnh hưởng không ít tới năng suất lao động.Điều trị bệnh sa trực tràng là bằng phẫu thuật, với rất nhiều phương pháp mổ dựa trên nhiều nguyên lý khác nhau.
Điều trị nội khoa cần thiết, nhưng chỉ góp một phần vào kết quả của điều trị.
Nguyên nhân giải phẫu:
Trực tràng không dính vào thành bụng sau nên có thể di động dễ dàng, trượt xuống dưới và sa ra ngoài (Pamberton và Stalker).
Túi cùng Douglas thấp.
Khi áp lực ổ bụng tăng cao, sẽ đè vào thành trước trực tràng và dần dần đẩy trực tràng sa ra ngoài hậu môn.Túi cùng Douglas thấp là nguyên nhân của sa trực tràng phía trước (Moskowitz).
Đáy chậu khiếm khuyết.
Đáy chậu phát triển không tốt, hoành đáy chậu rộng, cơ nâng hậu môn và các cơ thắt hậu môn bị nhão làm cho thành trước trực tràng sa ra ngoài.
Đã có nhiều công trình khảo sát trương lực của các cơ bằng điện cơ và bằng sinh thiết.
Parks và Nell cho rằng trong sa trực tràng có hiện tượng của giảm áp lực của cơ thắt kể cả lúc nghỉ lẫn lúc co, giảm cảm giác trực tràng, mất phản xạ trực tràng - cơ thắt.
Trạng thái của cơ thắt giống như khi thần kinh của chúng bị cắt đứt.
Thiếu độ cong xương cùng.
Về cấu tạo giải phẫu, xương cùng có độ cong, trực tràng nằm tựa vào độ cong này.
Khi xương cùng không có độ cong, trực tràng mất chỗ tựa.
Độ gấp góc bóng trực tràng - ống hậu môn không đủ.
Bình thường chỗ nối giữa bóng trực tràng và ống hậu môn có độ gấp khúc, tạo nên một góc, thay đổi từ 80 đến 100 độ, mở ra phía sau.
Khi độ gấp góc này giảm hay mất đi, sa trực tràng sẽ xuất hiện.
Van trực tràng kém phát triển.
Các van Houston trên, giữa, dưới phát triển không tốt, giảm độ cản, trực tràng dễ sa xuống và tụt ra ngoài.
Nguyên nhân sinh hoạt:
Suy dinh dưỡng và thiếu vitamin B: Những bệnh nhi sa trực tràng do nguyên nhân này, nếu được nuôi dưỡng tốt, bệnh có thể khỏi, không cần phải can thiệp phẫu thuật.
Thiếu cân nặng do ăn uống không đầy đủ (Boulin).
Táo bón kinh niên: Những người bị táo bón, khi đại tiện phải rặn.
Khi rặn áp lực ổ bụng tăng lên rất nhiều.
Hơn 50% bệnh nhân sa trực tràng có chứng táo bón kinh niên (Malafosse).
Tiêu chảy: Khi bị tiêu chảy, mỗi ngày phải đại tiện nhiều lần và mỗi lần đại tiện phải rặn nhiều.
Sa trực tràng có thể khởi phát sau đợt tiêu chảy hoặc lỵ.
Ngồi bô: Ở các nhà trẻ, các cháu trẻ ngồi bô hàng loạt, đại tiện không đúng lúc có nhu cầu, sa trực tràng dễ xuất hiện.
Nguyên nhân chấn thương:
Sau các phẫu thuật sản phụ khoa.
25% số bệnh nhân sa trực tràng có tiền sử mổ các bệnh sản phụ khoa (Malafosse).
Tiền sử chấn thương vùng đáy chậu cũng được nhắc tới, nhưng số bệnh nhân thuộc loại này không nhiều.
Tránh táo bón thời gian dài: Uống nhiều nước, ăn nhiều hoa quả, rau xanh, bổ sung chất xơ, ăn ít đồ ăn nóng, dầu mỡ.
Những thay đổi trong chế độ ăn uống thường đủ để cải thiện sa niêm mạc trực tràng (sa một phần).
Chữa tiêu chảy kéo dài.
Không rặn nhiều trong suốt quá trình đại tiện, ngồi đúng tư thế khi đi vệ sinh.
1.Điều trị nội khoa:
Điều trị nội khoa nhằm mục đích làm cho đại tiện dễ dàng, không bị táo bón, khi đại tiện không phải rặn.
Trước hết là thực hiện chế độ ăn dễ tiêu.
Nếu cần, dùng thuốc nhuận tràng.
Gần đây có nhiều loại thuốc nhuận tràng có hiệu quả tốt như Forkax (Macrogol), bột lá muống trâu…
Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân sa trực tràng có tiền sử viêm đại tràng.
Trước khi phẫu thuật điều trị sa trực tràng, phải chữa viêm đại tràng.
Không quên điều trị bệnh lỵ amíp, một bệnh gặp rất nhiều ở các nước nhiệt đới.
Những năm gần đây nói nhiều tới hội chứng ruột kích thích.
Nếu có, phải điều chỉnh tốt hội chứng này trước khi mổ.
2.
Ấn đẩy khối sa lên:
Trong hầu hết các trường hợp các khối trực tràng sa tụt ra dễ dàng và tự bệnh nhân ấn đẩy lên dễ dàng.
Với các cháu bé, khi trực tràng bị sa ra ngoài, cha mẹ hoặc thầy thuốc phải trợ giúp bé.
Bệnh nhi nằm ngửa, mông kê cao và lòi ra khỏi mép bàn, hai chân dạng và được một người phụ nắm vào vùng khoeo giữ và dơ chân cao.
Thầy thuốc đứng đối diện, tay mang găng được bôi trơn.
Các ngón của bàn tay phải nắm gọn khối sa.
Ngón cái bàn tay trái đặt vào giữa khối trực tràng sa, từ từ nhẹ nhàng đẩy lên.
Trong khi đẩy, người phụ từ từ hạ thấp dần chân xuống và khéo dần hai chân lại.
Khi khối sa vừa đẩy hết lên thì cũng là lúc hai chân cháu bé duỗi thẳng và khép kín.
Giữ chân ở tư thế ấy, trong một lúc.
Dùng băng vải băng hai chân lại với nhau vì nếu cháu bé khóc thì khối sa dễ bị tụt ra trở lại.
Phương pháp ấn đẩy khối sa chỉ có tác dụng tạm thời, để chờ phẫu thuật tiếp sau.Vì nguyên nhân sinh bệnh không được xác định chắc chắn cụ thể nên có rất nhiều phương pháp phẫu thuật, mỗi phương pháp dựa trên một quan điểm về nguyên nhân sinh bệnh.
Có hai loại phẫu thuật: loại mổ theo đường tầng sinh môn và loại mổ theo đường bụng.
3.
Phẫu thuật theo đường tầng sinh môn:
Tạo dính giữa trực tràng và xương cùng (Lange - 1887):
Phẫu thuật dựa trên quan điểm nguyên nhân của sa trực tràng không dính vào thành bụng sau.
Tỉ lệ tái phát của phẫu thuật này khoảng 90%.
Ngày nay phẫu thuật này không còn được dùng nữa.
Khâu quấn vòng lỗ hậu môn (Thiersch - 1891):
Mục tiêu của phẫu thuật khâu quấn vòng hậu môn là tạo một vòng xơ có kích thước mong muốn ở cơ thắt hậu môn.
Sát trùng thật sạch vùng hậu môn.
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng, mông kê cao.
Dùng chỉ với 2 kim ở hai đầu.
Chọc kim thứ nhất qua da ở vị trí 12 giờ, cách lỗ hậu môn 1cm.
Đẩy kim đi qua 9 giờ tới 6 giờ.
Thắt chỉ, khi thắt người trợ thủ đặt vào lỗ hậu môn que nong Hegar hay ngón tay để hậu môn trừa lại một lỗ cho phân đi qua.
Nốt chỉ thắt dấu dưới da.
Không cần khâu lỗ chọc kim.
Sợi chỉ nằm ở ngoài cơ thắt ngoài, lâu ngày sợi chỉ tạo nên một vòng xơ đủ chiều dày để không giãn nở nhiều, ngăn cản trực tràng sa xuống.
Khi chọc kim, tránh chọc kim vào niêm mạc.
Chọc vào niêm mạc sẽ làm nhiễm trùng tại chỗ.
Chỉ được dùng là loại tiêu chậm, cỡ lớn, 2-0.
Trước kia có phẫu thuật viên dùng chỉ kim loại.
Chỉ kim loại làm hẹp lòng ruột nhưng không tạo được vòng xơ.Khoảng 5-6 tháng sau vòng xơ được hình thành.
Nếu trước kia khâu bằng chỉ không tiêu, phải cắt chỉ.
Đặt ngón trỏ vào ống hậu môn, nâng nhẹ sẽ sờ thấy rõ nút chỉ.
Dùng dao nhỏ rạch nhẹ trên da, cắt nút chỉ và rút sợi chỉ ra dễ dàng.Tỉ lệ tái phát của phương pháp này khá cao, khoảng 60%.
Ngày nay, phẫu thuật này chỉ được sử dụng cho trẻ em và các cụ già ốm yếu, không chịu được các phẫu thuật mở bụng.
Cố định trực tràng:
Khi có chống chỉ định mở bụng, có thể cố định trực tràng bằng đường dưới, dưới gây tê ngoài màng cứng.
Rạch sau trực tràng, cắt xương cụt nếu thấy cần.
Bóc tách phía sau trực tràng tới tận u nhô xương cùng.
Cố định trực tràng bằng một mảnh ivalon hay khâu lớp cơ trực tràng với màng xương cùng.
Cắt đoạn trực tràng bị sa:
Mikulicz (1933) thực hiện phẫu thuật cắt đoạn trực tràng sa.
Có lúc phẫu thuật này được ưa chuộng.
Nhưng tỉ lệ tái phát cao khoảng 60% và tỉ lệ són phân sau mổ là 50%.
Ngày nay phương pháp này có chỉ định khi khối ruột sa bị nghẹt và hoại tử.
Khâu gấp cơ trực tràng:
Delorme cắt niêm mạc trực tràng sa rồi khâu gấp lớp cơ.
4.
Phẫu thuật đường bụng.
Khâu bít túi cùng Douglas (Moskowitz):
Phẫu thuật này dựa trên giả thuyết về nguyên nhân sinh bệnh, sa trực tràng là do túi cùng Douglas xuống quá thấp.Tỉ lệ tái phát của phẫu thuật này khoảng 50%.
Ngày nay phương pháp này được coi như là một thì của phẫu thuật.
Khâu cơ nâng hậu môn (Graham):
Nguyên lý của phẫu thuật này dựa trên nhận định nguyên nhân của sa trực tràng là do sàn chậu yếu.
Tỉ lệ tái phát khoảng 10%, són phân 25%.
Phương pháp này ít được phổ biến vì cuộc mổ phức tạp, có nhiều nguy có nhiễm trùng tại chỗ.
Phẫu thuật cố định trực tràng
Năm 1890, Jeannel nêu lên sự cần thiết của bóc tách di động trực tràng và sau đó cố định đại tràng chậu hông.
Đó cũng là nguyên lý của phẫu thuật được loygue và Cerbonnet cổ vũ ở Pháp năm 1957, với tên gọi là phẫu thuật OrrLoygue.
Phẫu thuật này được các phẫu thuật viên người Pháp ưa chuộng.
Các thì chính của phẫu thuật:
Bóc tách di động trực tràng: Rạch phúc mạc bắt đầu từ ụ nhô xương cùng, đi hai bên trực tràng xuống tận phía dưới, vòng ra phía trước, hai đường gặp nhau ở đáy túi cùng Douglas.
Tách trực tràng ra khỏi thành bụng và các tạng lân cận.
Lúc đầu bóc tách bằng ngón trỏ rồi khi đã xuống sâu tách bằng miếng gạc nhỏ cặp trên kiềm cong dài.
Tách mặt sau trực tràng dễ dàng không dính hay dính rất lỏng lẻo vào xương cùng.
Nhớ ở vùng này có tĩnh mạch cùng giữa, có thể gây chảy máu nhiều, khó cầm.
Tách xuống tới đỉnh xương cụt.
Đỉnh xương cụt được nhận biết một cách dễ bằng đầu các ngón tay khi bàn tay úp sấp.
Tách mặt trước khó khăn hơn.
Ở nam, tách trực tràng ra khỏi bàng quang, tới tận mỏm tuyến tiền liệt.
Ở nữ, tách trực tràng ra khỏi tử cung, âm đạo, tới tận sàn chậu.
Mục đích của tách trực tràng ra khỏi các cơ quan lân cận là để kéo trực tràng lên cao, có thể lên cao được 8 - 10cm.
Cố định trực tràng:Có nhiều cách cố định với nhiều phương tiện khác nhau
Kỹ thuật Orr-loygue, được dùng nhiều ở Pháp.
Dùng hai dải băng nylon khâu ở dưới thấp vào hai bên thành trực tràng, rồi khâu đính hai dải băng này vào ụ nhô xương cùng.
Kỹ thuật Wells, được dùng nhiều ở Anh.
Dùng mảnh Ivalon, khâu cố định mảnh này với xương cùng theo một đường dọc ở chính giữa xương cùng.
Khâu bằng chỉ Mercrylene, rồi khâu đính mảnh ghép này với trực tràng.
Kỹ thuật Ripstein, được ưa chuộng ở Mỹ.
Dùng một mảnh Teflon khâu vào xương cùng rồi khâu hai ngành của mảnh terlon này vào trực tràng.
Kỹ thuật Sarles, phối hợp cả hai loại cố định trên.
Ở phía sau khâu đính trực tràng vào xương cùng theo chiều cong của xương.Phía trước cố định bằng một dải.
Theo tác giả, với kỹ thuật phối hợp này trực tràng không bị quá căng.
Trực tràng bị kéo quá căng sẽ gây bón sau mổ.
Không dùng mảnh ghép mà khâu cố định trực tiếp trực tràng với lớp màng xương của xương cùng.
Ở Việt Nam, Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Văn Vân, Đỗ Đình Công điều trị sa trực tràng ở người lớn bằng kỹ thuật này.
Với chỉ tiêu, cỡ lớn, khâu cố định trực tràng vào ụ nhô xương cùng bằng ba mũi khâu.
Ba mũi là ba đỉnh của một tam giác.
Trực tràng được đính vào xương cùng trên một diện hình tam giác, chứ không phải là trên một điểm như khi khâu một mũi hay một đường khi khâu hai mũi.
Về phía trực tràng khâu vào lớp thanh cơ, không lấy vào lớp niêm mạc.
Nếu mũi kim lấy vào niêm mạc, phân trong trực tràng qua chân lỗ kim to rỉ ra ngoài, làm viêm nhiễm khoang sau trực tràng.
Trong khi hậu môn luôn phải kéo trực tràng lên cao để trực tràng không bị sa lại.
Về phía ụ nhô, mũi khâu lấy vào lớp màng xương của xương cùng.
Động tác khâu mũi này như dùi vào lớp màng xương của xương cùng.
Sau khâu, chưa thắt chỉ, cầm hai đầu sợi chỉ kéo thử, sợi chỉ phải được xương cùng giữa chặt.
Thắt chỉ bằng nhiều nút dẹt để sau mổ, khi rặn đại tiện, chỉ không bị tụt.
Khâu bít túi cùng Douglas:Túi cùng Douglas đã được rạch trong thì đầu của phẫu thuật để di động trực tràng, phải được khâu bít lại.
Trước khi khâu bít túi cùng, cắt xén bớt phúc mạc thừa.
Bằng nhiều sợi chỉ không tiêu, cỡ nhỏ, khâu thành sau rồi thành trước túi cùng này, kiểu khâu gấp.
Sau khi thắt chỉ, túi cùng ở rất nông.Khi đại tràng chậu hông quá dài, có tác giả chủ trương khâu gấp để đại tràng không tụt xuống thấp.
Có tác giả chủ trương cắt bớt một đoạn đại tràng.
Phần còn lại đủ để nối hai đầu.
Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng tương đối phức tạp vì có thể có những biến chứng của nó, nên không được ưa thích.
Lưu ý: Thông tin về bệnh chỉ mang tính chất tham khảo.