Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
Nếu không được phát hiện và điều trị sớm, bệnh sẽ gây biến chứng nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong.
Triệu chứng
Sốt, nôn, mệt mỏi, khó thở, viêm khớp, mất thị lực đột ngột.
Chẩn đoán
Hỏi bệnh sử và khám thực thể.
Cấy máu làm xét nghiệm, siêu âm tim (TTE, TEE).
Điều trị
Dùng kháng sinh phổ rộng từ 4 đến 6 tuần tùy loại vi khuẩn.
Phẫu thuật cho các trường hợp suy tim kháng trị, hở van chủ, hở van hai lá nặng, tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, block tim, áp xe trên van áp xe vòng van, thủng van tim, dò hoặc thủng các vách tim, nhiễm nấm, tắc mạch tái diễn và vi trùng đa kháng.
Đại cương
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
Nếu không được phát hiện và điều trị sớm, bệnh sẽ gây biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong
Các thể bệnh
Thể cấy máu âm tính
Người ta chỉ coi là cấy máu âm tính sau khi đã cấy máu từ 6-9 lần mà không thấy vi khuẩn mọc
Trong thể bệnh này thường có một số đặc điểm sau:
Hay gặp ở những trường hợp có tổn thương van động mạch chủ.
Thường kèm theo những biến chứng ở nội tạng nhất là thận và tim.
Hay có thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng gamma globulin.
Diễn biến bệnh thường nặng và tỷ lệ tử vong cao mặc dù đã điều trị tích cực.
Thể do liên cầu khuẩn D
Gặp trong 5-10% các trường hợp.
Bệnh hay xuất hiện sau những nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục.
Thường kháng lại liều Penicillin thường dùng do đó cần phải phối hợp Penicillin liều cao với Streptomycin.
Bệnh thường có khuynh hướng tái phát.
Thể do tụ cầu
Đường vào của vi khuẩn thường là qua da hoặc là qua hệ tiết niệu-sinh dục.
Hay gặp tổn thương ở van 3 lá.
Trên lâm sàng hay có những biểu hiện của suy tim không hồi phục.
Tụ cầu hay kháng lại kháng sinh nên bệnh nhân thường nặng, tỷ lệ tử vong cao.
Thể thận
Thường gặp trong khoảng 8 -12% trường hợp.
Có những triệu chứng nổi bật như đái ra máu, urê huyết cao, phù, tăng huyết áp.
Tiên lượng nói chung xấu.
Thể viêm nội tâm mạc trong bệnh tim bẩm sinh
Tác nhân gây bệnh thường là tụ cầu.
Thường gặp nhất là bệnh còn ống động mạch, do đó cần chú ý đến tiến triển đặc biệt của nhiễm khuẩn trong bệnh này.
Cụ thể là nhiễm khuẩn thường diễn biến theo 2 giai đoạn: đầu tiên là viêm nội mạc động mạch giới hạn ở ống động mạch, sau đó nhiễm khuẩn sẽ lan tỏa đến nội tâm mạc và hình thành nên những tổn thương quen thuộc.
Thể viêm nội tâm mạc xảy ra sau khi phẫu thuật tim
Có thể gặp trong trường hợp phẫu thuật Blalock hoặc các phẫu thuật trên tim mở.
Thường bệnh biểu hiện sớm, từ khoảng 3 - 20 ngày sau phẫu thuật.
Về mặt triệu chứng thường chỉ sốt và cấy máu dương tính.
Nhiễm khuẩn ở đây là do tụ cầu kháng thuốc hoặc các chủng loại bất thường khác nên ít nhạy cảm với điều trị.
Vi khuẩn và tác nhân gây bệnh
Liên cầu khuẩn
Viêm nội tâm mạc bán cấp có thể do nhiều loại vi khuẩn gây nên.
Nghiên cứu sâu về mặt vi khuẩn người ta không những đã phân biệt được nhiều loại liên cầu khuẩn theo mức độ gây tan huyết mà còn phân lập được các nhóm A, B, C và G nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K và N đòi hỏi những liều Penicillin rất cao.
Riêng tràng cầu khuẩn (Streptococcus fecalis) còn được gọi là liên cầu khuẩn D, là một loại vi khuẩn thường gặp trong bệnh Osler lại ít nhạy cảm với Penicillin ở những liều thông dụng.
Vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác
Tụ cầu khuẩn: đáng chú ý là hay gặp trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu sau nạo phá thai, các tổn thương thường hay gặp ở van 3 lá.
Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Corynebacterium Vibrifoctus.
Các loại nấm Actynomyces, Candida Albicans: thường hay gây bệnh trên những cơ thể suy giảm miễn dịch, đã từng được điều trị ở những liều kháng sinh quá dài.
Tiên lượng của những loại này rất kém.
Đường vào của vi khuẩn
Nhiễm khuẩn răng miệng từ lâu đã được coi là một nguyên nhân thường gặp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài.
Những nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận (đặt Catheter, truyền máu, chạy thận nhân tạo…) sẽ là đường vào thuận lợi của các loại vi khuẩn, nhất là tụ cầu.
Ngoài ra, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang… chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy rõ đường vào của vi khuẩn.
Vai trò của bệnh tim có trước
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp.
Nói chung thường xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước.
Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp, từ 50-80% các trường hợp.
Thông thường thì tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn còn là biến chứng của một số bệnh tim bẩm sinh: 7,7% các trường hợp theo Maud Abbott và khoảng 10% theo Riedberg.
Thường gặp hơn cả là các bệnh: còn ống động mạch, thông liên thất, van động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ.Ngược lại, thông liên nhĩ rất ít khi có biến chứng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.
Cần điều trị triệt để các bệnh nhiễm trùng.
Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu sinh dục.
Phòng nhiễm trùng huyết.
Khám bệnh định kỳ hàng năm.
Điều trị nội khoa
Dùng kháng sinh phổ rộng từ 4 đến 6 tuần tùy loại vi khuẩn
Vancomycine 15mg/kg IV mỗi 12 giờ, ưu tiên khi nhiễm tụ cầu vàng và các chủng liên cầu, trường hợp đề kháng Vancomycine dùng Daptomycine
Aminoglycoside: Gentamyicne 1mg/kg IV mỗi 8 giờ, ưu tiên khi nhiễm trực khuẩn Gr(-) hay cầu khuẩn và HACEK.
Nếu kháng Gentamycine dùng Tobramycine 1mg/kg /8 giờ hay Amikacine.
Thường phối hợp hai loại Kháng sinh trên.Trường hợp còn nhạy cảm Methycilline thì dùng Oxacilline 2g IV mỗi 4 giờ.
Điều trị ngoại khoa
Suy tim kháng trị, hở van chủ, hở van hai lá nặng, tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, block tim, áp xe trên vanáp xe vòng van, thủng van tim, dò hoặc thủng các vách tim, nhiễm nấm, tắc mạch tái diễn và vi trùng đa kháng.
Theo Bernad và Predergastkhoảng 50% VNTMNK có chỉ định ngoại khoa, trong đó: Suy tim sung huyết 40%, nhiễm trùng huyết dai dẳng 20%, biến chứng tắc mạch 18%,Kích thước khối sùi lớn 22%,
Lưu ý: Thông tin về bệnh chỉ mang tính chất tham khảo.