Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Viêm Cầu Thận Mạn – Suy Thận mạn
I.HÀNH CHÍNH
Họ và tên : NGUYỄN HÙNG T Nam 45 tuổi
Nghề ngiệp : Quân nhân
Vào viện :…..
Ngày làm bệnh án :…..
II. HỎI BỆNH
1.Lý do vào viện: hoa mắt, chóng mặt.
2.Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách đây 3 năm với các triệu chứng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, da và niêm mạc sạm, đi tiểu có bọt, gầy sút cân(3kg/ 2 tháng), mí mắt nặng, huyết áp tăng(150/90mmHg), đi khám thấy ure, creatinin tăng điều trị nội khoa từ đó đến nay, huyết áp duy trì ổn định 120/80 mmHg. Nước tiểu 1.5 lít/24h.
Ngày 27/11/2017 bệnh nhân thấy mệt mỏi nhiều kèm theo hoa mắt chóng mặt vào khoa A12 được làm các xét nghiệm CTM, SHM, nước tiểu…
Hiện tại: hết hoa mắt chóng mặt, HA lúc 6h sáng: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút, nhiệt độ: 36,5
3.Tiền sử
Bản thân:
Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện
III.KHÁM BỆNH
1.Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
2.Tuần hoàn
Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
3.Hô hấp
Lồng ngực cân đối, không căng vồng
4.Tiêu hóa
Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
5.Thận – Tiết niệu
Số lượng nước tiểu: 1500ml/24h, màu vàng hơi đục, để không có cặn lắng.
6.Cơ quan khác: không có bệnh lý đặc biệt
7.Các xét nghiệm đã làm
Công thức máu
Lúc vào viện:(1/12) HC: 3.778 T/l; HST: 70 g/l; HCT: 0,25;
BC: 7.275 G/l; TC: 197 G/l
Xét nghiệm gần nhất:(11/12) HC: 3.76 T/l; HST: 76 g/l; HCT: 0.248; BC: 6.6 G/l; TC: 217 G/l
Sinh hóa máu Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit;
13/12: Na+: 137(135-145) mmol/l; K+: 4.8(3.5-5) mmol/l; Cl-: 99(98-106) mmol/l; Ca++: 2.2(2.1-2.6) mmol/l
Đông máu: PT(s): 14.9s, PT(%) 89%
Lúc vào viện:
-BC (++); trụ BC (+) , trụ trong(+), trụ hat(++)
-Protein niệu 24h
30/11 : 4.04 g/24h (nước tiểu 24h 500ml)
-Trụ niệu (+): trụ trong, trụ sáp, trụ hình hạt.
-Xét nghiệm marker virus HBsAg(+)
-Định lượng virus HBV-DNA: 7.85*10^2
XQ hệ tiết niệu: không có sỏi, đài bể thận không giãn
-Nhu mô 2 thận tăng âm, nang thận T
-Các cơ quan khác bình thường
Iv.KẾT LUẬN
1.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 45 tuổi, vào viện với lý do hoa mắt, chóng mặt, bệnh diễn biến 3 năm nay với các hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng thiếu máu: hoa mắt chóng mặt, da sạm, niêm mạc nhợt, gai lưỡi mòn HC: 3.8 T/l; HST 80 g/l; HCT: 0242 l/l; MCH: 20.6 pg
2.Chẩn đoán: Viêm cầu thận mạn – suy thận mạn giai đoạn 3b
3.Tiên lượng: vừa, bệnh tổn thương mạn tính, tỉ lệ tái phát cao.
4.Hướng xử trí:
Đạm thận
Đơn thuốc cụ thể cho 1 ngày
– đạm thận:
+ nephrosteril 250ml truyền TM
– hạ huyết áp
+ methyldopa 250mg x 4v uống sáng, chiều
+ Amlodipin 5mg x2v uống sáng
– thiếu máu:
+ maltofer 357 mg x 2v uống sáng chiều
– bảo vệ niêm mạc dạ dày
+ mucosta 100mg x 2v