Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Giãn Phế Quản
BỆNH ÁN GIÃN PHẾ QUẢN
Bệnh nhân: Lương Thị xxx, 60 tuổi Nghề nghiệp: Cán bộ hưu
Địa chỉ: Dân Hòa, Thanh Oai, Hà Tây
Vào viện: 7/3/20xx
Ngày làm bệnh án: 14/03/20xx
Bệnh nhân xuất hiện ho và khạc đờm từ 20 năm nay, lúc đầu bệnh nhân ho ít, ho chủ yếu về đêm và sáng, mỗi đợt ho 10 – 15 ngày, mỗi năm xảy ra 3 – 4 đợt thỉnh thoảng có kèm theo khạc đờm nhầy, khi có sốt đờm có màu đục. Những đợt ho sốt như vậy khi được uống thuốc kháng sinh thì đỡ.
Khoảng 10 năm nay ho khạc đờm thường xuyên rải rác trong ngày, có những đợt ho khạc đờm tăng lên, nhiều nhất vào buổi sáng khi ngủ dậy số lượng đờm có lúc tới hơn 100ml/ngày, những đợt ho khạc đờm này thường bệnh nhân có sốt. Khoảng 5 năm nay ngoài ho và khạc đờm tăng lên bệnh nhân còn kèm theo khó thở, tăng lên khi gắng sức bệnh nhân đã được đi điều trị nhiều lần tại A3 – Bệnh viện 103 với chẩn đoán giãn phế quản lan toả thuỳ dưới 2 phổi sau điều trị về nhà bệnh chỉ đỡ nhưng không khỏi hẳn.
Trước khi vào viện 10 ngày: ho khạc đờm nhiều, đờm đục có màu vàng, kèm theo có sốt 380C; khó thở thường xuyên. Cơ thể mệt mỏi ngủ kém. Bệnh nhân tự mua thuốc điều trị ở nhà nhưng không đỡ nên vào a3 – 103 điều trị ngày 7/03/2012. Bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh, thuốc ho long đờm.
Hiện tại ngày thứ 7 sau khi vào viện, bệnh nhân sốt 37,50C, còn khó thở nhẹ, ho và khạc đờm nhiều, nhất là về buổi sáng, đờm khạc ra cốc để lắng có 3 lớp từ trên xuống dưới: bọt – ngày – mủ, ăn ngủ khá hơn, đại tiểu tiện bình thường.
Lúc nhỏ thường bị viêm nhiễm đường hô hấp nhiều lần
– Khi mới vào viện sốt 380
– Sau 1 tuần điều trị, hiện tại khám thấy
BN tỉnh táo, sốt 37,50C
– Lồng ngực cân đối, tần số thở 23 lần/phút (lúc vào thở 28 lần/phút, co rút nhiều hơn). Co rút nhẹ cơ hô hấp phụ (rút lõm nhẹ các hố trên ức, trên đòn)
– Sờ: Rung thanh tăng nền phổi 2 bên.
– Gõ vang đều hai phế trường.
– Nghe phổi: rì rào phế nang 2 đáy phổi giảm, có nhiều ran ẩm, ran nổ 2 nền phổi.
– Mạch 90/1 phút, đều. HA 110/60mmHg
– Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.
– Nghe tim: T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
– Xét nghiệm máu: HC: 3 T/l; HST: 100mg/l; HCT: 0,324 l/l
– BC: 11 G/l;N: 80%; L:15%; M:2%; E:3%.
– Xquang phổi
Phim chụp chuẩn thẳng có nhiều bóng mờ nhạt, xen kẽ các vòng tròn lòng sáng kích thước 0,5 – 1cm. Mạng dưới mạch máu tăng đậm.
– Xét nghiệm AFB đờm: âm tính
– Phản ứng Mantoux: âm tính
Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, tiền sử viêm đường hô hấp lúc nhỏ; bệnh sử ho khạc đờm nhiều 30 năm nay, vào viện vì lý do ho khạc đờm nhiều, sốt. Bệnh diễn biến với các biểu hiện như sau:
Ho khạc đờm nhiều, đờm đục, nhầy mủ, đờm khạc ra cốc để lắng có 3 lớp từ trên xuống dưới: bọt – ngày – mủ.
Giãn phế quản lan toả thùy dưới hai phổi
– Làm thêm các xét nghiệm: siêu âm tim Doppler xác định áp lực động mạch phổi, bệnh lý tim mạch
– Nguyên tắc điều trị:
Chống nhiễm trùng: kháng sinh
– Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày.
Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo !!!