Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Viêm Dạ Dày Cấp
Bệnh án viêm dạ dày cấp
Họ và tên: Trần Văn *** 35T Nam
Nghề nghiệp: Kinh doanh.
Quê quán: Thanh Trì – Hà Nội.
Vào viện : 15/03/2012. Ngày làm bệnh án : 21/03/2012.
Chẩn đoán: Loét hành tá tràng tiến triển.
Chiều 15 tháng 03, sau khi đi uống rượu về, bệnh nhân xuất hiện đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, cồn cào, nóng rát, đau liên tục, không lan xuyên. Kèm theo buồn nôn và nôn ra thức ăn kèm theo dịch dạ dày, không có máu, nôn xong đỡ đau. Sốt nhẹ (đo 38,5 độ), sốt nóng, kèm theo gai rét, không có cơn rét run. Đại tiểu tiện bình thường. Không điều trị gì, vào A1-viện 103 trong tình trạng
Mạch: 100 lần/phút, HA: 110/70mmHg.
Được thăm khám, nội soi dạ dày chẩn đoán viêm dạ dày cấp tính. Điều trị: chống co thắt cơ trơn, giảm tiết, trung hòa acid, băng xe niêm mạc dạ dày.
Hiện tại ngày thứ 6 của bệnh: hết đau vùng thượng vị, không buồn nôn và nôn, ăn uống được, đại tiện phân màu vàng, thành khuôn, tiểu tiện bình thường.. Lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút.
Bản thân: Uống rượu nhiều, số lượng khoảng 300ml rượu 30 độ khoảng 10 năm nay
Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, BMI = 19,4 (55kg, 1m65).
Da niêm mạc bình thường
Không phù, không sốt.
Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.
Tiếng T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bệnh lý Nhịp tim đều 80 lần/phút,
HA: 120/70mmHg.
Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút
Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.
Không có ran
Bụng mền, không có tuần hoàn bàng hệ.
Ấn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đau.
Dấu hiệu mendel (-).
Gan lách không sờ thấy Gõ đục vùng thấp (-)
2 hố thận không căng gồ
Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)
HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.
Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+)
Niêm mạc họng nhợt màu, 2 amydal không sưng đau
CTM:
Lúc vào viện
HC: 5,35T/l; HST: 151 g/l; HCT: 0,425 l/l BC:10,78 G/l; N: 79,4%; TC: 210 G/l
Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120%
SHM
Lúc vào viện
Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l Protein: 77g/l; Abumin 43.2 g/l
Bilirubin tp 9 micromol/l; Bilirubin tt 3 micromol/l. AST (GOT) 40 U/l; ALT (GPT) 38 U/l
CRP 0.3 mg/dl
Điện giải đồ: Na+: 140; K+: 2,9; Cl-: 104; Ca++: 2,3
VSV
HBsAg (-); AntiHCV (-); Anti HIV (-)
AFP: 2,33 ng/ml
XQ tim phổi thẳng: không có tổn thương
Hình ảnh nội soi ngày 16/03: niêm mạc dạ dày vùng bờ cong nhỏ đỏ rực, bóng láng, có những đám mỏng. Các nếp niêm mạc phù nề. Niêm mạc kém bền vững dễ xuất huyết, có các vết trợt.
Siêu âm ổ bụng: các cơ quan không có tổn thương
Bệnh nhân nam, 35 tuổi, vào viện ngày 15/03/2012 với lý do đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, buồn nôn và nôn. Bệnh khởi phát đột ngột sau khi uống rượu. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:
– Hội chứng nhiễm khuẩn:
Sốt nhẹ (đo 38,5 độ), sốt nóng, kèm theo gai rét, không có cơn rét run
– Đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, cồn cào, nóng rát, đau liên tục, không lan xuyên.
– Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn và nôn ra thức ăn kèm theo dịch dạ dày, không có máu, nôn xong đỡ đau. Đại tiểu tiện bình thường
– Nội soi dạ dày tổn thương viêm cấp tính niêm mạc dà dày vùng bờ cong nhỏ.
– Các xét nghiệm khác: SHM, đông máu, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng trong giới hạn bình thường. HBsAg (-), HIV (-).
– Tiền sử bản thân: Uống rượu nhiều, số lượng khoảng 300ml rượu 30 độ khoảng 10 năm nay
– Hiện tại ngày thứ 6 của bệnh: hết đau vùng thượng vị, không buồn nôn và nôn, ăn uống được, đại tiện phân màu vàng, thành khuôn, tiểu tiện bình thường.. Lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút.
– Làm thêm các xét nghiệm: soi lại dà dày – tá tràng xem tiến triển ổ viêm
– Nguyên tắc điều trị:
Loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: khuyên nhân bệnh uống ít rượu
– Đơn thuốc 1 ngày
CÁC CÂU HỎI
1. Vì sao chẩn đoán viêm dạ dày cấp, dựa vào các tiêu chuẩn sau:
Bênh khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, phục hồi hoàn toàn sau 1 tuần
Đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, cồn cào, nóng rát, đau liên tục, không lan xuyên.
Nội soi dạ dày tổn thương viêm cấp tính niêm mạc dà dày vùng bờ cong nhỏ
Tổn thương có thể khu trú hoặc lan tỏa, tuỳ theo mức độ và nguyên nhân, mà người ta chia ra làm 4 loại:
– Tổn thương dạng viêm long: nổi bật là phù nề, xung huyết mạch máu và thâm nhiễm tế bào viêm đa nhân ở lớp niêm mạc.
– Viêm dạ dày thể xuất huyết: niêm mạc rải rác có những điểm xuất huyết phá vỡ mạch máu ở lớp cơ niêm, vùng cổ tuyến có thâm nhiễm tế bào viêm.
Loại tổn thương này thường do các chất kích ứng dạ dày gây nên.
– Viêm dạ dày ăn mòn: thường do các tác nhân kích ứng mạnh, mức độ tổn thương có thể từ phù nề niêm mạc đến loét, hoại tử, lan rộng đến lớp sâu của thành dạ dày.
Hoại tử có thể dẫn đến sẹo xơ thành dạ dày.
– Viêm dạ dày nhiễm khuẩn: dạ dày viêm tấy, có thể viêm mủ làm tách toàn bộ thành dạ dày gây thủng và viêm phúc mạc.
Một số vi khuẩn sinh hơi có thể gây hoại tử dạ dày (viêm dạ dày hoại thư).
– Yếu tố ngoại sinh thường gặp
Do Helicobacter pylori (Hp).
– Các yếu tố nội sinh: Do các độc tố nội sinh tràn vào máu gây ra viêm dạ dày cấp, gặp trong các bệnh sau:
Các bệnh nhiễm trùng cấp (cúm, sởi, bạch hầu, thương hàn, viêm phổi, viêm ruột thừa…), TALTMC, thoát vị hoành….
Trên bệnh nhân không có chẩn đoán Hp, nhưng đến 90% bệnh nhân viêm dạ dày có Hp (+) => dùng kháng sinh diệt Hp
Viêm dạ dày cấp là phản ứng viêm xảy ra ở niêm mạc dạ dày, do tác dụng mạnh của các tác nhân hoặc nhiễm khuẩn, có đặc tính là khởi phát, diễn biến nhanh chóng và ít khi để lại di chứng
Viêm tụy cấp (đau, nôn, chướng bụng, amylaza máu và nước tiểu tăng cao).
Chảy máu dạ dày.
Viêm dạ dày mạn tính là tình trạng tổn thương có tính chất kéo dài và tiến triển chậm không đặc hiệu, có thể lan tỏa hoặc khu trú tại một vùng của niêm mạc dạ dày, hậu quả cuối cùng có thể dẫn tới viêm teo niêm mạc dạ dày
Viêm dạ dày phù nề xung huyết (ban đỏ hoặc giả mạc): Niêm mạc kém nhẵn bóng, nhạt màu, có những vùng phù nề xung huyết.
trợt phẳng: Niêm mạc có những vết trợt nhỏ, có giả mạc bám ở rìa và có viền đỏ bao quanh hoặc không bao quanh, hoặc trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc ở thân vị.
trợt nổi: Các cục viêm riêng biệt hoặc sát nhau nổi gồ trên niêm mạc, đỉnh hơi lõm và có thể trợt hoặc chấm xuất huyết.
xuất huyết: Có xuất huyết dưới niêm mạc hoặc những đám xuất huyết, máu tụ đen hoặc hơi rỉ máu.
trào ngược dịch mật: Niêm mạc xuất huyết đỏ rực, có dịch mật trào qua lỗ môn vị hoặc cặn mật trong dạ dày.
phì đại: Nếp niêm mạc to, thô, dày, các nếp niêm mạc không xẹp khi bơm căng hơi.
teo niêm mạc dạ dày: Niêm mạc mỏng, nhẵn, trắng nhạt, các nếp niêm mạc thưa thớt và nhìn rõ các mạch máu.
– Viêm dạ dày nông mạn tính:
Thâm nhiễm tế bào viêm ở lớp đệm và các khe tuyến nhưng không quá 1/3 trên của khe tuyến.
– Viêm dạ dày teo mạn tính:
Là sự phối hợp tổn thương xâm nhập tế bào viêm vào toàn bộ chiều dày lớp niêm mạc và hình ảnh giảm số lượng và thể tích các tuyến, giảm số lượng tế bào chính và tế bào thành
– Ngoài ra còn phân loại Viêm dạ dày mạn không hoạt động biểu hiện bằng không có bạch cầu đa nhân và Viêm dạ dày mạn hoạt động: biểu hiện có bạch cầu đa nhân trung tính trong mô đệm, khe tuyến, biểu mô phủ bề mặt và nhất là ở cổ tuyến
Rượu
Thuyết khuyếch tán ngược các ion H+ của Davenport (1952) đã phần nào giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng.
+ từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày.
+ vào niêm mạc dạ dày và gây tổn thương các tế bào.
Giai đoạn 1 (pha đầu) – pha thần kinh của bài tiết dịch vị Trước bữa ăn và khi đang ăn: PXKĐK và PXCĐK
Thức ăn tới tá tràng => niêm mạc tá tràng => enterogastrin => máu => niêm mạc dạ dày => tiết dịch vị (giống tác dụng của chất gastrin).
3 yếu tố quan trọng tiết dịch vị:day X, histamine, gastrin
Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo