Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Viêm Loét Dạ Dày Tá Tràng
Bệnh Án Viêm Loét Dạ Dày Tá Tràng
Họ và tên: Trần Văn *** 35T Nam
Nghề nghiệp: Kinh doanh.
Quê quán: Thanh Trì – Hà Nội.
Vào viện: 15/03/2012. Ngày làm bệnh án : 19/03/2012.
Chẩn đoán: Loét hành tá tràng tiến triển.
Tháng 3 năm 2009, xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị lúc đói, đau lệch sang phải đường trắng giữa, đau lan ra sau lưng, sau ăn giảm đau, kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu, đi đại tiện phân rắn, mất ngủ, hay cáu ghắt, không buồn nôn và nôn. Đi khám tại phòng khám tư được chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng, điều trị thuốc tại nhà 1 tuần, các triệu chứng hết, không điều trị tiếp.
Từ đó đến nay, mỗi năm xuất hiện 1-2 đợt đau vào mùa đông, mỗi đợt kéo dài 1-2 tuần, tự mua thuốc điều trị theo đơn cũ hết các triệu chứng.
Một tuần trước khi vào viện, xuất hiện đau vùng thượng vị, đau âm ỉ có lục trội lên thành cơn, kèm theo ợ hơi, ợ chua, không buồn nôn và nôn, vào A1 -103 ngày 15/03/2012 trong tình trạng.
Mạch: 90 lần/phút, HA: 120/70mmHg.
Được thăm khám, nội soi dạ dày chẩn đoán loét hành tá tràng, điều trị: giảm tiết, trung hòa acid.
Hiện tại: hết đau vùng thượng vị, hết đầy bụng, ăn uống được, đại tiện phân màu vàng, thành khuôn, tiểu tiện bình thường, không buồn nôn và nôn. Lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút.
Bản thân: Uống rượu nhiều, số lượng khoảng 300ml rượu 40 độ khoảng 15 năm nay
Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, BMI = 19,4 (55kg, 1m65).
Da niêm mạc bình thường
Không phù, không sốt.
Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
HA: 120/70mmHg.
Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.
Tiếng T1, T2 rõ. Nhịp tim đều 80 lần/phút
Không có tiếng tim bệnh lý
Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.
Không có ran
Bụng mền, không có tuần hoàn bàng hệ. Ấn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đau.
Gan lách không sờ thấy
Gõ đục vùng thấp (-)
2 hố thận không căng gồ
Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)
Hội chứng mãng não (-),
12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.
Đồng tử 2 bên đều, 2ly,
Phản xạ ánh sáng (+)
Niêm mạc họng nhợt màu,
2 amydal không sưng đau
CTM:
Lúc vào viện
HC: 5,35T/l; HST: 151 g/l; HCT: 0,425 l/l BC:7,78 G/l; N: 59,4%; TC: 210 G/l
Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120%
SHM
Lúc vào viện
Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l Protein: 77g/l; Abumin 43.2 g/l
Bilirubin tp 9 micromol/l; Bilirubin tt 3 micromol/l. AST (GOT) 40 U/l; ALT (GPT) 38 U/l
CRP 0.3 mg/dl
Điện giải đồ: Na+: 142; K+: 2,9; Cl-: 104; Ca++: 2,3
VSV
HBsAg (-); AntiHCV (-); Anti HIV (-)
AFP: 2,33 ng/ml
XQ tim phổi thẳng: không có tổn thương
Hình ảnh nội soi ngày 16/03:
Hành tá tràng: ổ loét hình bầu dục, kích thước 1x2cm, miệng rộng, đáy thu nhỏ dần, sâu đến lớp cơ niêm của thành tá trành, quanh ổ loét có phản ứng viêm, xung huyết, mền mại. Niêm mạc ổ loét chuyển thành màu đỏ khi phun hỗn hợp urea và đỏ phenol lên ổ loét
Siêu âm ổ bụng: các cơ quan không có tổn thương
Bệnh nhân nam, 35 tuổi, vào viện ngày 15/03/2012 với lý do đau vùng thượng vị, đầy bụng, táo bón. Bệnh diễn biến 4 năm nay. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:
– Đau vùng thượng vị theo chu kỳ và nhịp điệu:
Đau âm ỉ vùng thượng vị có lúc trội thành cơn, đau lệch về phía bên phải đường trắng giữa, lam ra sau lưng
– Rối loạn tiêu hóa:
Ợ hơi, ợ chua
– Suy nhược thần kinh: mất ngủ, hay cáu ghắt
– Nội soi dạ dày – tá tràng: loét hành tá tràng tiến triển
– Các xét nghiệm khác: CTM, SHM, đông máu, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng trong giới hạn bình thường. HBsAg (-), HIV (-).
– Tiền sử bản thân: Uống rượu nhiều, số lượng khoảng 3400ml rượu 40 độ khoảng 15 năm nay
– Hiện tại: hết đau vùng thượng vị, hết đầy bụng, ăn uống được, đại tiện phân màu vàng, thành khuôn, tiểu tiện bình thường, không buồn nôn và nôn. HA: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút.
– Làm thêm các xét nghiệm: soi lại dà dày – tá tràng xem tiến triển ổ loét
– Nguyên tắc điều trị:
+ Điều trị toàn diện:
Nghỉ ngơi hợp lý, làm việc và sinh hoạt điều độ, tránh các kích thích quá mức
+ Điều trị có hệ thồng: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gian
– Đơn thuốc 1 ngày
4. Omeprazol 20mg x 2 viên, sáng 1, chiều 1 sau ăn (dùng 1 tuần), dùng 25 ngày nữa (dùng 4 tuần)
CÁC CÂU HỎI
1. Loét dạ dày – tá tràng (Peptic ulcer) là sự phá hủy tại chỗ niêm mạc của dạ dày – tá tràng, tổn thương xuyên sâu qua lớp cơ niêm. Bệnh gây ra bởi axit và Pepsin; là bệnh mạn tính, tái phát mang tính chất chu kỳ
– Bệnh nhân có hội chứng đau: Đau vùng thượng vị theo chu kỳ và nhịp điệu:
Đau âm ỉ vùng thượng vị có lúc trội thành cơn, đau lệch về phía bên phải đường trắng giữa, lam ra sau lưng
– Bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa: ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, ăn kém, táo bón
– Bệnh nhân có suy nhược thần kinh: mất ngủ, hay cáu ghắt
– Phù hợp với hình ảnh nội soi: loét hành tá tràng tiến triển
Loét dạ dày: Lúc đầu là bình thường sau đó di lỏng do: thiếu men tiêu hóa, dich tiêu hóa ít => không tiêu hóa hết thức ăn , giúp vi khuẩn lên men thối => toan hóa => giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, tăng nhu động ruột => ỉa lỏng
– Qua ống nội soi quan sát được vị trí, hình thể, độ nông sâu và màu sắc ổ loét (hình ảnh đại thể của ổ loét)
+ Với ổ loét đang tiến triển: ổ loét hoạt động trong chu kỳ loét
Loét nông: ổ loét chỉ bị giới hạn ở lớp niêm mạc, lớp cơ niêm chưa bị tổn thương
+ Với ổ loét đã liền sẹo: ổ loét ngoài chu kỳ đau hoặc đã được điều trị liền sẹo.
Ổ loét liền sẹo đỏ: Ổ loét mới liền sẹo, đáy đầy phẳng nhưng còn chấm đỏ, xung quanh phù nề, sung huyết nhẹ
– Trong quá trình soi còn có thể sinh thiết để chẩn đoán về tế bào học, hình ảnh vi thể của ổ loét:
+ Hoại tử các mô
+ Phản ứng viêm quanh ổ loét
+ Hiện tượng xơ hóa
+ Hiện tượng sung huyết và tăng sản các đám rối thần kinh
– Loét dạ dày
+ Hình ảnh trực tiếp: có ổ loét đọng thuốc (Nische), rõ nhất khi nén
+ Hình ảnh gián tiếp:
– Loét tá tràng:
+ Hình ảnh trực tiếp
+ Hình ảnh gián tiếp:
7. Giống nhau và khác nhau giữa loét dạ dày và tá tràng:
– Giống nhau:
+ Là bệnh mạn tính, đau có chu kỳ, có nhịp điệu ngày đêm, buồn nôn và nôn, đều có hội chứng suy nhược thần kinh
+ Các biến chứng giống nhau:
XHTH
– Khác nhau: về tính chất đau, về RLTH (đi lỏng, táo bón), về thể trạng (thể trạng kém – do ăn vào đau tăng không dám ăn, thể trạng bình thường), XQ, Nội soi, về tần xuất biến chứng K dạ dày
– Các phương pháp xâm phạm: tìm HP trực tiếp tại niêm mạc dạ dày
– Các phương pháp không xâm phạm:
Loét dạ dày – tá tràng trước hết phải được điều trị nội khoa một cách chu đáo. Điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra khi có biến chứng hoặc điều trị nội khoa lâu ngày, có hệ thống nhưng không kết quả, ảnh hưởng tới sức khoẻ và khả năng lao động.
Nguyên tắc điều trị nội khoa
Toàn diện: nghỉ ngơi, ăn uống, thuốc
Điều trị phụ thuộc cơ chế bệnh sinh
Loét hành tá tràng: đa số tăng toan, tăng tiết
Giảm tiết
Giảm tiết trong loét tá tràng liều gấp đôi trong loét dạ dày
– Các thuốc kháng cholin: tác dụng ức chế hoạt động của dây X làm giảm tiết axit, giảm đau, chống co thắt.
Các thuốc tác dụng lên thụ thể M Cholin
Atropin 0,25 mg: liều dùng 0,25 -1mg / ngày, hiện ít dùng điều trị loét vì có nhiều tác dụng phụ.
Các thuốc tác dụng chọn lọc lên thụ thể M1cholin Buscolysin (Buscopan)10 mg: liều dùng 40-60 mg / ngày
– Các thuốc ức chế thụ thể H2 của Histamin: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin,
– Thuốc ức chế bơm proton: là những dẫn chất của Benzimidazol, có tác dụng ức chế men H+/ K+ ATPase ở tế bào thành vào giai đoạn tiết axit cuối cùng.
Thế hệ 1: Omeprazol – hay dùng Viên 20mg ống tiêm TM 40 mg – biệt dược lomazole (natri omeprazole)
Thế hệ 2: Lanzoprazol; Thế hệ 3: Pantoprazol
14. Tác dụng của pepsanethương, aicd không tăng tiết
Là nhóm thuốc làm tăng sức bảo vệ niêm mạc
1 có tác dụng tăng cường dòng máu đến niêm mạc dạ dày, kích thích sự tăng trưởng của lớp nhầy, kích thích tiết Bicarbonat, kích thích tái tạo niêm mạc, tăng cường dinh dưỡng giúp cho quá trình liền sẹo, chống đầy hơi, ợ nóng, bảo vệ niêm mạc dạ dày khi dùng các thuốc kích thích niêm mạc dạ dày
Tuy bệnh nhân chưa có xét nghiệm Hp, nhưng theo nghiên cứu 90% bệnh nhân loét dày, loét tá tràng có Hp(+) => em dùng kháng sinh tiêu diệt Hp
Làm việc sinh hoạt điều độ, tránh mọi kích thích quá mức
Điều trị nội khoa tích cực, có hệ thống thất bại
– Giống nhau:
Là bệnh mạn tính, đau có chu kỳ, có nhịp điệu ngày đêm, buồn nôn và nôn, đều có hội chứng suy nhược thần kinh
– Khác nhau: về nhịp điệu đau, hướng lan xuyên về RLTH, về thể trạng, XQ, Nội soi, về tần xuất biến chứng K dạ dày.
19. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày – tá tràng: là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công tại niêm mạc dạ dày. Sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và bảo vệ trong dạ dày tạo ra những vết gián đoạn ở niêm mạc. Ổ loét là giới hạn cuối cùng của sự mất cân bằng đó
– Các yếu tố tấn công : acid chlohydric, pepsin, steroid, các thuốc không steroid, vai trò của rượu và thuốc lá, vai trò của Hp
– Lâm sàng: Nhược điểm: chẩn đoán không được chính xác loét dạ dầy hay loét hành tá tràng
– X quang:
– Nội soi:
XHTH
Hiện tượng cơ học
– Hiện tượng bài tiết: tất cả dịch tiêu hóa: nước bọt, dịch vị, dịch tụy, dịch mât, dịch ruột
– Hiện tượng hóa học, được xúc tác bởi các men đặc hiệu
Men tiêu hóa protid: protease
– Hiện tượng hấp thu
Tế bào chính bài tiết men tiêu hóa
Vùng I – vùng hang môn vị: nhiều chất nhày, ít pepsin, hầu như không có HCL
Hoạt hóa pepsinogen thành pepsin
Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo