Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Đái Tháo Đường Type 2
BỆNH ÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
I.HÀNH CHÍNH
II. HỎI BỆNH
Cách đây 2 tháng bn biểu hiện ăn nhiều uống nhiều tiểu nhiều gầy sut cân 4kg/ tháng .rối loạn tiêu hóa kèm theo mệt mỏi ..ngày 19/12 diễn biến nặng lên mệt mỏi nhiều đi khám phát hiện đường máu 27mmol/l vào viên điều trị
Được điều trị dùng thuốc kiểm soát đường máu bảo vệ tb gan bệnh ổn định
Hiện tại đỡ mệt ăn ngủ được.
Bản thân:
Uống rượu 30 năm, mỗi ngày khoảng 500ml/ngày
III. KHÁM BỆNH
1/ Toàn thân:
BN tỉnh ,tiếp xúc tốt
2/ Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
3/ Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, không căng vồng
4/ Tiêu hóa:
Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
5/ Cơ xương khớp:
Các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau, cử động trong giới hạn bình thường.
6/ Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.
7/ Các xét nghiệm:
CTM: BC: 7,9; HC: 3,74; TC: 216
Glu: 13,2; Ure: 6,2; Cre: 100
Cholesterol: 4,7 mmol/l; Triglycerid: 1,9mmol/l
LDL – cholesterol: 2,2 mmol/l; HDL – cholesterol: 1,5 mmol/l
Na+: 128; Cl-: 89; Ca++: 3,1; K+: 3,5.
HbA1c: 7,5 pP%.
IV. KẾT LUẬN
1.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 56t biểu hiện bệnh cách đây 2 tháng ăn nhiều uống nhiều đái nhiều gầy sút cân 4kg/tháng bệnh diễn biến với các triệu chứng hội chứng sau
_ hc suy chức năng gan: mệt mỏi ngủ kém phân lỏng
Pt: 56% HC 3,79 T/l
_Hội chứng tang đường huyết:
Ăn nhiều tiểu nhiều gầy sút cân
Glucose máu :27mmol/l( vào viện)
glucose 14,6 mmol/l(19/12)
_ HC hủy hoại tế bào gan
Got/gpt/ggt: 82/62/94
_ HC thay đôi hình thái gan:
Gan to dưới bờ sườn 4cm mật độ chắc bờ tù, ấn tức mặt nhẵn, siêu âm gan. Gan tang kích thước, nhu mô tang âm đồng nhất,
Hiện tại ăn ngủ được, đỡ mệt
2.Chẩn đoán: Đái tháo đường typ II/ bệnh gan do rượu giai đoạn 2
3.Tiên lượng: Bệnh mạn tính, điều trị ổn định từng đợt, cần chú ý biến chứng tại cơ quan đích.
4.Hướng điều trị:
– bảo vệ tê bào gan, nâng đỡ thể trạng.
– Kiểm soát đường máu, điều chỉnh.
5.Đơn thuốc cho 1 ngày.
ringer lactat 500ml x 2 chai truyền tm 40 giọt/phút
**** BIỆN LUẬN
DTD TYP2
GLUCOSE lúc vào 27 mmol/l
Triệu chứng ăn nhiều , khát nhiều, tiểu nhiều, gầy sút cân
🡪> typ 2 56 tuổi khởi phát từ từ không có xn insulin???
Đáp ứng thuốc tốt với dùng thuốc
Bệnh gan do rượu gd II
Có uông rượu nhiều năm
ls viêm gan mạn đủ 3 hội chứng
…… Biện luận điều trị
Kieu soát glucose huyêt bằng thuốc
Bảo vệ tb gan