Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Bệnh Bạch Cầu Cấp
Bệnh Án Bệnh Bạch Cầu Cấp
Nguyễn Thị Chiến 20T Nữ
Quê quán: Việt Hưng – Long Biên – Hà Nội
Vào viện 7/06/20XX
Chẩn đoán: Bệnh BCC giai đoạn tiến triển (tái phát)
1. Lý do vào viện: sốt, đau xương ức.
2. Bệnh sử:
Cách đây 3 tháng bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục trong ngày, sốt nóng, có gai rét, không có cơn rét run, dùng thuốc hạ sốt (paracetamol dạng sủi) sốt giảm ít, sau đó lại sốt lại. Đau dọc xương ức, khi ấn vào đau tăng. Kèm theo chảy máu chân răng khi đánh răng, hoa mắt, chóng mặt, người mệt mỏi, đại tiểu tiện bình thường có ngoài ra không có triệu chứng nào khác. Vào A7 được khám, làm tủy đồ chẩn đoán xác định bệnh BCC dòng tủy thể M6, được điều trị theo phác đồ 3-7, bệnh ổn định, điều trị tái tấn công, củng cố bằng cytosar, 6MP, corticoid.
Khoảng 1 tuần này, các triệu chứng trên xuất hiện lại, có xu hướng nặng dần lên, kèm theo xuất huyết tự nhiên dưới da: 2 cẳng chân, mặt, thân mình và niêm mạc (chảy máu chân răng), ngoài ra không còn triệu chứng gì khác. Vào A7 ngày 7/06/20xx trong tình trạng
Mạch 70 lần/phút, HA: 100/60mmHg
08
Được chẩn đoán là bệnh bạch cầu cấp dòng tủy thể M6, điều trị hóa chất theo phác đồ 7+3.
Hiện tại ngày thứ 5 của bệnh: còn sốt (sáng lúc 6h đo được 3803), đỡ đau xương ức, không chảy máu chân răng, đỡ mệt mỏi, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường. Xuất hiện đau tức vùng thượng vị.
3. Tiền sử:
Bản thân: khỏe mạnh
Giai đình: không ai bị bệnh bạch cầu cấp, mạn hay bệnh tủy xương
Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt, môi khô, hơi thở hôi
Thể trạng trung bình, BMI = 18,5 (45kg, 1m55)
Da xanh xao, niêm mạc nhợt, lưỡi nhợt, còn gai, nếp ấn răng không rõ, hãm lưỡi bình thường.
Xuất huyết tự nhiên dưới da đa hình thái, đa vị trí: mặt, thân mình, 2 cẳng chân. Các nốt xuất huyết đang thoái biến có màu xanh hoặc vàng. Không ngứa, không đau, không rát, ấn phiến kính không mất
2 chi dưới không phù. Sốt: nhiệt độ 3803.
Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
2. Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái. Tiếng T1 T2 rõ.
Không có tiếng tim bệnh lý Nhịp tim đều 75 lần/phút, HA: 110/70mmHg.
Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.
Không có ran
4. Tiêu hóa:
Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau ấn điểm thượng vị đau
Gan, lách không sờ thấy
Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp
5. Tiết niệu
2 hố thận không căng gồ
Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)
6. Thần kinh
HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.
7. Các cơ quan khác
Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+) Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau
8. Các xét nghiệm đã làm:
– Điện tim: nhịp xoang 80 chu kỳ/phút, trục trung gian, không có RL nhịp.
– Siêu âm ổ bụng: không có tổn thương
– XQ tim: bình thường
– Sinh hóa máu:
– Công thức máu:
SLBC: 5,8G/l; Blast: 54%; vắng mặt các giai đoạn trung gian giữa blast với tế bào trưởng thành
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 20 tuổi, vào viện với lý do sốt cao, đau xương ức. Bệnh biểu hiện 3 tháng nay. Quá trình bệnh biểu hiện với các hội chứng và triệu chứng sau
– Hội chứng nhiễm khuẩn:
Sốt cao liên tục trong ngày, sốt nóng, có gai rét, không có cơn rét run, dùng thuốc hạ sốt (paracetamol dạng sủi) sốt giảm ít, sau đó lại sốt lại
oC
– Hội chứng thiếu máu đẳng sắc mức độ nhẹ
Hoa mắt, chóng mặt, người mệt mỏi
– Hội chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu
Xuất huyết tự nhiên dưới da đa hình thái, đa vị trí: mặt, thân mình, 2 cẳng chân. Các nốt xuất huyết đang thoái biến có màu xanh hoặc vàng.
– Hội chứng xâm lấn
Đau xương ức
2.
2. Chẩn đoán: Bệnh BCC dòng tủy thể M6 giai đoạn tái phát
3. Tiên lượng: nặng
4. Hướng xử trí:
– Làm thêm các xét nghiệm:
Làm tủy đồ để chẩn đoán xác định dòng, thể
– Nguyên tắc điều trị
Dùng hóa chất liều cao dung nạp tối đa
– Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày
1. Tại sao chẩn đoán bệnh BCC
– HC thiếu máu đẳng sắc
Hoa mắt, chóng mặt.
– HC xuất huyết giảm tiểu cầu
Xuất huyết tự nhiên dưới da và niêm mạc
– HC nhiễm khuẩn
Sốt cao, sốt liên tục trong ngày
– HC xâm lấn Blast
Đau xương ức.
– Cần phải làm tủy đồ chẩn đoán quyết định (hoặc cho bệnh nhân sao kết quả lần trước)
2. Tại sao chẩn đoán dòng tủy
– Lâm sàng: không có hạch to, diễn biến nhanh, tiên lượng nặng (dòng lympho thường có hạch to, xuất huyết không nhiều, diến biến chậm hơn và tiên lượng tốt hơn dòng tủy)
– Cận lâm sàng:
Hình thái tế bào trong tủy – chủ yếu dựa vào cái này
– Chẩn đoán dòng tủy vì
Blast dòng tủy > 30%
(còn dòng lympho PAS (+), peroxydase (-))
Hiện nay chủ yếu dựa vào hình thái tế bào
BC dòng tủy: 1 số TB có que (hạt) azur, thể đỏ Auer bắt màu đỏ
3. Tại sao chẩn đoán thể M6
HC non > 50% (gồm tiền NHC, NHC ái kiềm, NHC đa sắc, NHC ái toan – chủ yếu tăng tiền NHC và NHC ái kiềm)
4. Tại sao chẩn đoán giai đoạn tái phát
Bệnh nhân đã được chân đoán xác định cách đây 3 tháng và điều trị ổn định
5. Giai đoạn ổn định không hoàn toàn
Xuất hiện 1 trong 4 HC lâm sàng nhưng thường không có xuất huyết
6. Giai đoạn ổn định
Lâm sàng không có triệu chứng
7. Nguyên tắc điều trị: hàng đầu vẫn là hóa trị liệu
Dùng hóa chất liều cao, dung nạp tối đa
8. Phác đồ hiện nay hay dùng, phác đồ 7 + 3
Farmorubicin lọ 30mg, liều 45 mg/m2 N1-3
2 N1-7
Điều trị củng cố:
Alexan 200mg/m2, tĩnh mạch, N1, N5
2 uống cách 12h/lần x 5 ngày
Daunorubicin 60 m2 tiêm tĩnh mạch 3 ngày tiếp theo
9. Dùng Corticoid với BCC dòng lympho vì blast dòng lympho có thụ cảm thể đặc hiệu với corticoid
10. Cách tính diện tích bề mặt cơ thể
S = ( ( Height(cm) x Weight(kg) ) / 3600 )1/2 ở bệnh nhân: chiều cao 155cm, nặng 45 Kg => S = 1,39
11. Tiên lượng dựa vào
Thể bệnh: BCC cấp dòng Lympho tiên lượng tốt hơn BCC dòng tủy.
12. Bệnh nhân tiên lượng nặng vì:
Dòng tủy, tế bào blast rất cao
Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo