Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch
Bệnh Án Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch
Bệnh nhân nam, 31 tuổi
Chẩn đoán: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
1. Lý do vào viện: chảy máu mũi
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân phát hiện bệnh từ năm 7 tuổi với biểu hiện chảy máu mũi tự nhiên nhiều lần trong ngày (3-4 lần/ngày), máu đỏ tươi, mỗi lần chảy ra lỗ mũi ngoài số lượng ít, kèm theo có chảy máu chân răng lúc đánh răng, xuất huyết dưới da tự nhiên và sau va chạm ở tay, chân và thân mình, đi ngoài phân đen mùi thối khẳm, nhão như bã cà phê, không sốt, ngoài ra không có triệu chứng gì khác. Vào a7 – viện 103, tại đây được khám, làm xét nghiệm chẩn đoán là xuyết huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, điều trị bệnh ổn định.
Từ đó đến này bệnh tái phái từng đợt với biểu hiện các triệu chứng trên: điều trị tai a7 -103 2 lần nữa: năm 2000, 2010.
Khoảng 2 tuần nay, xuất hiện chảy máu mũi, máu đỏ tươi, số lượng ít, đi ngoài phân đen nhão như bã cà phê, mùi thối khẳm. Ngoài ra không có triệu chứng nào khác. Vào a7-103 ngày 07/06/2012 trong tình trạng
– Mạch: 80; HA: 100/70
– Không sốt, tần số thở: 18
Được khám, làm các xét nghiệm chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Điều trị: corticoid, tăng sức bền thành mạch, bảo vệ niêm mạc dạ dày.
Hiện tại ngày thứ 4 sau điều trị: hết chảy máu mũi, đi ngoài phân thành khuôn, đau tức vùng thượng vị, không có triệu chứng khác, ăn ngủ tốt.
3. Tiền sử:
– Bản thân: khỏe mạnh
– Giai đình: không cai bị bệnh máu và cơ quan tạo máu
1. Toàn thân
Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, BMI = 18,5 (45kg, 1m55), da niêm mạc bình thường, không xuất huyết. Nghiệm pháp dây thắt (+)
2 chi dưới không phù. Không sốt.
Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
2. Tuần hoàn
Mỏm tim đập ở liên sườn VI đường giữa đòn trái.
Tiếng T1, T2 rõ.
Không có tiếng tim bệnh lý
Nhịp tim đều 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg
3. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.
Không có ran
4. Tiêu hóa
Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau ấn điểm thượng vị đau.
Gan, Lách không sờ thấy.
Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp
5. Thận – tiết niệu
2 hố thận không căng gồ
Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)
6. Thần kinh
HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý
7. Cơ quan khác
Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+) Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau
8. Các xét nghiệm đã làm
– Điện tim, siêu âm ổ bụng bình thường
– XQ tim phổi: bình thường
– Sinh hóa máu, nước tiểu bình thường
– Công thức máu lúc vào viện:
SLBC: 9 G/l; N: 82,9%
HC: 5,12T/l; HST: 151; HCT: 0,412; o MCV: 85,9; MCH: 29,7; MCHC: 323 o TC: 36,7 G/l
Công thức máu gần đây nhất:
SLBC: 14,8 G/l; N: 63,9%
HC: 4,72T/l; HST: 141; HCT: 0,482;
TC: 51 G/l
– Tủy đồ: phù hợp trong bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
Đại thể: tủy đỏ
NTB:2%; TTB:2; TB: 15; HTB:15; BCĐN:31
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ nam 29 tuổi, vào viện với lý do chảy máu mũi. Bệnh biểu hiện 22 năm nay, tái đi tái lại nhiều lần. Quá trình bệnh biểu hiện với các hội chứng và triệu chứng sau
– Hội chứng xuất huyết.
Xuất huyết tự nhiên dưới da, xuất huyết đa hình thái, đa vị trí: tay, chân, thân mình
– Tủy đồ: phù hợp trong bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
Đại thể: tủy đỏ
NTB:2%; TTB:2; TB: 15; HTB:15; BCĐN:31
– Hiện tại ngày thứ 4 sau điều trị: hết chảy máu mũi, đi ngoài phân thành khuôn, đau tức vùng thượng vị, không có triệu chứng khác, ăn ngủ tốt
2. Chẩn đoán:
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
3. Tiên lượng: tốt
4. Hướng xử trí
– Làm thêm các xét nghiệm
Xét nghiệm kháng thể chống tiểu cầu
– Nguyên tắc điều trị
Liệu pháp corticoid
– Đơn thuốc 1 ngày
1. Vì sao chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu
– Lâm sàng:
Xuất huyết tự nhiên
– Cận lâm sàng:
CTM: TC giảm
2. Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu? vì sao chẩn đoán miễn dịch
– Nguyên nhân
Giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng, do truyền máu khác nhóm tiểu cầu, bất đồng nhóm tiểu cầu giữa mẹ và con
– Chẩn đoán là XH giảm tiểu cầu miễn dịch vì:
Khởi phát bệnh rất trẻ (7 tuổi)
3. Biến chứng
XH lớn cấp tính gây tử vong: XH não, XH tiêu hóa, XH tử cung
4. Tác dụng của corticoid
ức chế sự kết hợp kháng nguyên – kháng thể (tiểu cầu đã bị nhiếm kháng thể)
5. Khi nào dùng gama-glubolin miễn dịch
Khi xuất huyết hoặc tiểu cầu giảm nặng mà liệu pháp corticoid không đạt hiệu quả
Gama – globulin lớn => cơ thể dừng sản xuất các loại kháng thể, trong đó có kháng thể kháng tiểu cầu => giảm nồng độ kháng thể kháng tiểu cầu
Dùng liều cao: 2g/kg/24h – người lớn
0,5g/kg/24h – trẻ em
Truyền tĩnh mạch 3-4 ngày
6. Chỉ định cắt lách khi nào
– Lách là nơi tiêu hủy tiểu cầu cảm nhiễm kháng thể. Lách tham gia vào cơ chế sinh kháng thể
– Chỉ định:
Đã dùng đủ, đúng liều lượng corticoid mà chảy máu vẫn nặng lên hoặc phụ thuộc corticoid (dùng có kết quả, nhưng khi giảm liều hoặc cắt liều => tái phát)
7. Truyền khối tiểu cầu
– Tác dụng cầm máu tức thời
– Chỉ định: bệnh nhân có chảy máu nhiều, đe dọa chảy máu nặng. vì:
Tiểu cầu có đời sống rất ngắn => truyền vào không có tác dụng kéo dài
– Yêu cầu: lấy khối tiểu cầu của 1 người cho máu
8. Thuốc ức chế miễn dịch
– Đánh vào quá trình phân chia tế bào
– Chỉ định khi
Corticoid không có tác dụng
9. Các nguyên nhân gây xuất huyết
Giảm chất lượng và số lượng tiểu cầu
Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo