Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Suy Tủy Xương Mạn Tính
BỆNH ÁN SUY TỦY XƯƠNG MẠN TÍNH
I.Hành chính
II.Hỏi bệnh
1.Lí do vào viện: hoa mắt chóng mặt
2.Bệnh sử
24 năm trước bn xuất hiện các nốt XH tự nhiên ở mặt trong cánh tay, ngực kèm theo hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, chảy máu chân răng . Vào v103 làm tủy đồ chẩn đoán : Suy tủy xương. : điều trị nhiều đợt bằng corticoid, andriol, truyền khối cầu, kích thích tủy xương tạo bạch cầu, bạch cầu hạt, bệnh ổn định từng đợt. Khoảng 5 ngày trước vào viện xuất hiện chảy máu chân răng tự nhiên, hoa mắt chóng mặt, đau khớp gối (P). Ngày 6/12/2017, BN vào A7 được truyền máu, thuốc kích thích tạo máu, kiểm soát đường huyết, chọc hút dịch gối (P). Bệnh diễn biến tốt dần lên.Hiện tại ngày thứ 18 sau vào viện, bệnh nhân hết chảy máu chân rang, hoa mắt chóng mặt? Khớp gối (P) giảm sưng đau.
3.Tiền sử
Bản thân: viêm gan VRB,C nhiều năm nay
III.Khám bệnh
1.Toàn thân:
Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy,
2.Tuần hoàn:
Mỏm tim đập KGS V dg giữa đòn T
3.Hô hấp: lồng ngực cân đối, RRPN êm dịu, k ran
4.Tiêu hóa: bụng thon mềm,k điểm đau khu trú, gan k sờ thấy
5.Thận: hố thận k sưng gồ, chạm thận-
6.Thần kinh: k dấu hiệu Tk khu trú, 12 đôi dây bthg
7.Cơ xg khớp: Khớp gối (P) sưng nề đỏ?
8.Cơ quan khác sơ bộ chưa phát hiện dh bly
IV.Cận lâm sàng
Ngày 6/12:
-Công thức máu:
BC 2,6 G/l; N 16,19% , L 66,85%
-Sinh hóa: Glu: mmol/L; HbA1C: %; GOT: 27,35 U/L ; GPT:44,96U/l
-Vi sinh: HBsAg+;Anti HBe + ; Anti-HCV+
Ngày 18/12:
-CTM:
BC 2,9 G/l; N 20,42% , L 66,83%
-Sinh hóa: Glu:14,78 mmol/L; HbA1C: 7,7 %;
-Siêu âm khớp gối: dày màng hoạt dịch, có ít dịch. Đã chọc lấy dịch cấy khuẩn âm tính.
-Tủy đồ(20/5/2015) : Nghèo tế bào, số lượng 5,1×10^3/mm3. HC lưới giảm, BC hạt giảm, tăng tỉ lện BC đơn nhân(58%). Không gặp mẫu TC, không thấy TB lạ. Kết luận: tủy đồ có hình ảnh giảm 3 dòng TB
V.Kết luận
1.Tóm tắt bệnh án
BN nam 42 tuổi, tiền sử VGVR B,C nhiều năm, bệnh diễn biến 24 năm nay với biểu hiện hoa mắt chóng mặt, XH dưới da rải rác toàn thân đã được chẩn đoán Suy tủy xương và điều trị nhiều đợt tại khoa A7- V103, lần này vào viện với lý do Hoa mắt chóng mặt. Qua thăm khám phát hiện các triệu chứng hội chứng sau :
-HC thiếu máu ưu sắc mức độ vừa:
mệt mỏi hoa mắt chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt, lưỡi còn gai
-HC xuất huyết do giảm tiểu cầu
Các nốt XH dưới lưỡi, nốt XH, mảng XH rải rác toàn thân
2.Chẩn đoán: Suy tủy mạn tính, mức độ nặng, Viêm khớp gối (P)/ ĐTĐ type 2, VG BC mạn
3.Tiên lượng: Nặng
4.Kế hoạch xét nghiệm, hướng điều trị:
Làm lại XN CTM, SH, yếu tố đông máu: để theo dõi tình trạng xuất huyết, theo dõi đường huyết ngày 3 lần.
5.Đơn cụ thể: