THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 Chi phí - Hiệu quả của Thụ tinh ống nghiệm so với Bơm tinh trùng vào buồng tử cung trong điều trị hiếm muộn tại bệnh viện Hùng Vương Lê Đăng Khoa*, Trần Nhật Quang**, Trần Thị Luyến*, Tạ Thị Thanh Thủy*. * Bệnh viện Hùng Vương ** Khoa Y tế Công cộng, Đại học Y Dược Tp.HCM Tóm tắt Bối cảnh: Trong trường hợp hiếm muộn không rõ nguyên nhân, lựa chọn đầu tay là IUI hoặc IVF. Tỉ lệ thành công của IVF ngày càng tăng trong khi tỉ lệ thành công của IUI không đổi trong một thập kỉ qua. Mặc dù các lợi ích lâm sàng của hướng điều trị IVF ngày càng rõ nét nhưng tác động kinh tế và tính chi phí – hiệu quả của nó vẫn chưa rõ khi so sánh với hướng lựa chọn IUI. Sự tương quan giữa chi phí tăng thêm vẫn cần phải lượng giá nhằm tìm ra xem có thực sự tăng hiệu quả đầu ra (tỉ lệ có thai) là có ý nghĩa tương ứng với một lượng chi phí tăng thêm khi chọn lựa IVF hay không. Phương pháp: Nghiên cứu tiến hành phân tích chi phí – hiệu quả dựa trên phân tích chi phí vi mô bằng cách xác định và tính toán tất cả các loại chi phí được sử dụng ở mỗi bệnh nhân. Nghiên cứu cũng phân tích chi phí – hiệu quả gia tăng để lượng giá tính chi phí – hiệu quả của mô hình IVF so với mô hình IUI trong chương trình điều trị các cặp vợ chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân. Phân tích độ nhạy một chiều (one-way sensitive analysis) và phân tích độ nhạy xác suất (Probabilistic Sensitvity Analysis) cũng được sử dụng khi các tham số thay đổi đơn lẻ hoặc cùng lúc nhằm tìm ra yếu tố ảnh hưởng lớn lên kết quả của mô hình. Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả (CEAC) được sử dụng nhằm đánh giá xác suất của chi phí hiệu quả của mô hình can thiệp IVF so với mô hình can thiệp IUI lưu ý đến khả năng chi trả (WTP). Kết quả: 104 cặp vợ chồng đủ tiêu chuẩn tuyển chọn vào mô hình IUI và 102 cặp cho mô hình IVF. Mặc dù tỉ lệ có thai cộng dồn của IVF cao hơn so với IUI (85.29% và 58.65%, p
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC significant amounts corresponding to the incremental costs when choosing IVF or not . Methods: The study performed the cost - effectiveness analysis based on micro – costing by identifying and calculating all cost categories used in each patient. The incremental cost – effectiveness analysis was conducted to evaluate the cost - effectiveness of the IVF model compared with the IUI model in the treatment program for couples with infertility of unknown cause. One-way analysis sensitive and Probabilistic Sensitvity Analysis (PSA) are also used when changing parameters individually or simultaneously to find influential factors on the results of the model. Cost – Effectiveness Acceptability Curve (CEAC) was applying on PSA result, basing on willingness to pay (WTP). This technique assesses the probability of being cost effective of IVF system comparing to IUI system, respecting to the WTP. Results: 104 and 102 eligible couples recruited for IUI model and IVF model respectively. Although the cumulative pregnancy rate of IVF model is higher than IUI (85.29% and 58.65%, p
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 vụ được niêm yết (theo báo cáo tài chính năm trị (bảng 1). Riêng biến số tuổi vợ-chồng là sự 2013), phỏng vấn qua điện thoại các bệnh khác biệt có ý nghĩa thống kế (P
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bàn luận là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về thu nhập. Khác biệt này kèm trình độ học vấn của Theo Frank thì phụ nữ thuộc nhóm dưới 35 nhóm IVF (cao hơn nhóm IUI) có thể làm tuổi, dự trữ buồng trứng, tỉ lệ sinh sống là cho quan điểm, cách đánh giá vấn đề của hai tương đương nhau. Dựa vào đặc điểm này kết nhóm khác nhau, dẫn đến lựa chọn mô hình hợp với các đặc tính nền khác (BMI, thời gian điều trị cũng khác nhau (bảng 1). vô sinh, vô sinh nguyên phát, thứ phát…), có thể nói dân số thuộc hai mô hình điều trị này Khoảng ¾ trường hợp còn phôi trữ (số phôi có “đặc điểm lâm sàng” tương đồng nhau. trung bình 6,05) sau khi có thai cho thấy cơ Do đó, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hội có thai lần nữa dành cho bệnh nhân làm hiệu quả giữa 2 mô hình là do hiệu quả thực IVF là không nhỏ. Tuy nhiên, số phôi chuyển sự của mô hình IVF (bảng 2). Sự khác biệt trung bình trong nghiên cứu là tương đối cao về nghề nghiệp giữa hai nhóm cũng có thể so với xu thế chung của thế giới hiện nay (1 33
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 phôi) nên cần cân nhắc số phôi chuyển nhằm tự, ta thấy một chu kỳ IVF chuẩn chỉ bằng giảm kết cục xấu cho mẹ và bé (sẩy thai, 44,5% và chu kỳ IUI bằng 15,4% thu nhập sanh non, tử vong chu sinh…). Bên cạnh đó, bình quân đầu người hàng năm của dân số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bản chất rất đặc trong nghiên cứu. Trong khi đó, khi chưa tính biệt của 2 mô hình: mô hình IUI cho thấy khả tác động của gói trợ giá của chính phủ (các năng linh hoạt hơn (chi phí rải đều, chu kì nước đang phát triển: Anh, Úc, Mỹ, Nhật…), nào tính riêng chu kì đó, có thể ngưng hoặc chi phí thô cho một gói IVF chuẩn chỉ chiếm tham gia điều trị trở lại dễ dàng); mô hình 12%-50% thu nhập bình quân đầu người mỗi IVF đòi hỏi đầu tư số tiền lớn một lần, đã năm. Qua đó, ta thấy so với mặt bằng cả nước tham gia thì không thể dừng lại được cho đến thì chi phí điều trị là khá cao nhưng đối với khi chuyển hết phôi. dân số của nghiên cứu thì khá tương đồng với Bảng 4 so sánh giữa chi phí trực tiếp và chi các nước trên. Kết quả này giúp cho thấy cần phí gián tiếp, trong cả 2 kỹ thuật, chi phí trực cân nhắc sử dụng phương pháp điều trị phù tiếp lớn hơn chi phí gián tiếp rất nhiều lần. hợp nhằm tránh xảy ra “thảm họa tài chính” Trong trường hợp nếu chi phí gián tiếp đủ lớn cho gia đình bệnh nhân khi chi phí y tế lớn thì nó có thể ảnh hưởng đáng kể đến sự tuân hơn 40% tiền không dùng cho nhu cầu cơ bản thủ điều trị của bệnh nhân trong quá trình (WHO). điều trị dài hạn, gián tiếp ảnh hưởng đến hiệu Phân tích độ nhạy để kiểm tra xem kết quả quả của can thiệp y tế. So sánh từng loại chi phân tích “nhạy” như thế nào đối với một sự phí giữa kỹ thuật IUI và IVF, chi phí trực tiếp thay đổi của các biến. Dựa vào phân tích đồ của kỹ thuật IVF gấp hơn 5 lần của kỹ thuật nhạy 1 chiều (Tornado) ta thấy các tham số IUI, trong khi chi phí gián tiếp của kỹ thuật ảnh hưởng nhất tới ICER được lập lại ở cả 2 IVF chỉ gấp hơn 2 lần so với kỹ thuật IUI. biểu đồ (TB ± SSC, TB ± 20%TB) đều là: tỷ Chính vì sự tăng đột biến của chi phí trực tiếp lệ có thai IUI lần 3, tỷ lệ có thai IUI lần 2, tỷ trong kỹ thuật IVF, tổng chi phí cho các cặp lệ có thai IUI lần 1 (biểu đồ 1 và 2). Điều đó vợ chồng tham gia vào kỹ thuật IVF gấp hơn cho ta thấy IUI vẫn là phương pháp ưu tiên 4 lần so với kỹ thuật IUI. bởi tác động của hiệu quả IUI ảnh hưởng chủ Tỉ lệ thai sinh hóa của nghiên cứu cao hơn yếu đến ICER. Ngoài ra, biểu đồ cũng cho tỉ lệ thành công chung (châu Âu và Mỹ) có thấy chi phí thuốc (trong kỹ thuật IVF) và tỉ thể là do dân số nghiên cứu có một số yếu lệ có thai trong các lần chuyển phôi cũng có tố “thuận lợi hơn” như: vô sinh không rõ ý nghĩa cực kỳ quan trọng. Vì vậy, giá thuốc, nguyên nhân, tuổi trung bình nhỏ hơn và số tỉ lệ thành công của IUI hoặc IVF đóng vai phôi chuyển trung bình nhiều hơn. Chi phí trò sống còn trong định hướng lựa chọn mô cho một ca có thai nhờ IVF cao gấp 3 lần hình phù hợp. cho một ca IUI (bảng 5). Vì vậy, trong những Phân tán đồ (trong PSA) vẫn chưa thể trường hợp hạn hẹp về kinh tế, bệnh nhân hiện được tính ưu thế của mô hình IVF. Tuy chọn IUI là giải pháp phù hợp và đạt tính chi nhiên, khi phân tích ngưỡng chấp nhận chi phí – hiệu quả cao hơn. trả trung bình của đối tượng tham gia nghiên Chi phí IVF và IUI (bảng 5) kết hợp với thu cứu thông qua đường cong chấp nhận của nhập bình quân đầu chung của người Việt chi phí – hiệu quả cho thấy mô hình sử dụng Nam (khoảng 1.999.800 VNĐ/tháng), ta có IVF thay cho IUI đạt tính chi phí hiệu quả chỉ chi phí cho một chu kỳ IVF chuẩn xấp xỉ bằng khoảng 46,8%. Hay nói cách khác, ngưỡng 269% và chi phí chu kỳ IUI bằng 62% thu chấp nhận chi trả của bệnh nhân có khuynh nhập bình quân đầu người hàng năm. Tương hướng chọn mô hình IUI hơn là mô hình IVF. 34
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Phân tích độ nhạy 1 chiều với khoảng dao động các tham số TB ± SSC Phân tích độ nhạy 1 chiều với khoảng dao động các tham số TB ± 20% TB 35
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 Phân tích độ nhạy xác suất với các tham số đồng thời dao động trong khoảng TB ±SSC Đường cong ngưỡng chấp nhận của chi phí – hiệu quả (CEAC) 36
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nghiên cứu này sử dụng quan điểm của 2. Tường HM. Thụ tinh trong ống nghiệm. Khóa tập bệnh nhân trong khi quan điểm được các huấn thụ tinh trong ống nghiệm: HOSREM; 2012. nhà nghiên cứu khác sử dụng nhiều nhất là 3. Cúc NTK, Yến NTB, Nam VS, Xuân ĐN, Minh VV. quan điểm của chương trình (hoặc của nhà Qui trình phân tích chi phí. Kinh tế y tế. Hà Nội: Nhà cung cấp) và quan điểm của xã hội. Điều xuất bản Y học; 2012. này giúp nghiên cứu không bỏ sót chi phí vô 4. Chambers GM, Sullivan EA, Shanahan M, Ho MT, hình như chi phí gián tiếp phi y tế mà chủ Priester K, Chapman MG. Is in vitro fertilisation yếu bệnh nhân và gia đình gánh chịu. Hiện more effective than stimulated intrauterine chưa có nghiên cứu hoặc bằng chứng gợi ý insemination as a first-line therapy for subfertility? trước đó tại Việt Nam cho thấy mô hình nào A cohort analysis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. (IUI hay IVF) có tính chi phí – hiệu quả hơn 2010;50(3):280-8. Epub 2010/07/14. nên việc thu thập số liệu bằng phương pháp hồi cứu và sử dụng số liệu thứ là phù hợp về 5. Neumann PJ. Costing and perspective in published mặt y đức và phương pháp luận. Tuy nhiên, cost-effectiveness analysis. Med Care. 2009;47(7 sai lệch do hồi tưởng có thể xảy ra (đối với Suppl 1):S28-32. Epub 2009/06/19. chi phí gián tiếp) khi thu thập dữ liệu về thu 6. Bhatt T, Baibergenova A. A comparison of the cost- nhập của bệnh nhân cách thời điểm thực hiện effectiveness of in vitro fertilization strategies and nghiên cứu 1 năm. Sai lệch do chọn lựa cũng stimulated intrauterine insemination in a Canadian nên được xét đến khi nghiên cứu hồi cứu có health economic model. J Obstet Gynaecol Can. thể chỉ thu nhận những trường hợp tham gia 2008;30(5):411-20. Epub 2008/05/29. mô hình điều trị (IUI hoặc IVF) đầy đủ mà 7. J. Brazier JR, J. A. Salomon, A. Tsuchiya. chưa quan tâm tới hoặc chưa có số liệu những Measuring and Valuing Health Benefits for trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu nhưng bỏ Economic Evaluation: Oxford University Press; cuộc giữa chừng (chuyển điều trị sang trung 2007. tâm khác, do điều kiện kinh tế…) hoặc do mất dấu. 8. Pashayan N, Lyratzopoulos G, Mathur R. Cost- effectiveness of primary offer of IVF vs. primary Kết luận offer of IUI followed by IVF (for IUI failures) in couples with unexplained or mild male factor Kết quả cho thấy mô hình IVF không có tính subfertility. BMC Health Serv Res. 2006;6:80. Epub chi phí – hiệu quả hơn so với mô hình IUI. 2006/06/27. Mô hình IUI vẫn còn là phương pháp ưu tiên bởi tác động của của hiệu quả IUI ảnh 9. Effectiveness and treatment for unexplained hưởng chủ yếu đến tỷ số chi phí – hiệu quả. infertility. Fertility and sterility. 2006;86(5 Suppl Ngoài ra, ngưỡng chấp nhận chi trả của các 1):S111-4. Epub 2006/10/24. cặp vợ chồng cũng cho thấy tính ưu thế của 10. Zayed F, Lenton EA, Cooke ID. Comparison mô hình IUI đối với khả năng sẵn sàng chi between stimulated in-vitro fertilization and trả của bệnh nhân. Tỉ lệ thành công trong các stimulated intrauterine insemination for the lần IUI, tỉ lệ thành công chuyển phôi, chi phí treatment of unexplained and mild male factor thuốc là các tham số ảnh hưởng tới chi phí - infertility. Human reproduction. 1997;12(11): 2408- hiệu quả nhất. 13. Epub 1998/01/22. Tài liệu tham khảo chính 11. Cantor SB, Ganiats TG. Incremental cost- effectiveness analysis: the optimal strategy 1. Vinh ĐQ. Bơm tình trùng vào buồng tử cung (intrauterine insemination-IUI). Y học Sinh sản. depends on the strategy set. J Clin Epidemiol. 2013(26). 1999;52(6):517-22. Epub 1999/07/17. 37