BÁO CÁO TRƯỜNG HỢPP Nhân một trường hợp u nguyên bào nuôi nguyên phát tại buồng trứng Nguyễn Hà Bảo Vân1, Nguyễn Văn Thắng1, Phạm Duy Duẩn1 1 Bệnh viện Phụ sản Trung ương doi:10.46755/vjog.2021.4.1228 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Hà Bảo Vân, email: nguyenhabaovan313@gmail.com Nhận bài (received): 29/11/2021 - Chấp nhận đăng (accepted): 20/12/2021 Tóm tắt U nguyên bào nuôi nguyên phát ở buồng trứng rất hiếm gặp, xuất hiện ở các bé gái và phụ nữ trẻ là chủ yếu. Chẩn đoán và điều trị bệnh còn gặp rất nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và chưa có phác đồ điều trị thống nhất. Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân nữ, 22 tuổi, chưa quan hệ tình dục, đau bụng hạ vị kèm ra máu âm đạo kéo dài. Trên siêu âm thấy có khối u vùng hạ vị kèm theo xét nghiệm βhCG tăng cao, AFP bình thường. Bệnh nhân được mổ mở cắt phần phụ phải. Kết quả giải phẫu bệnh: u nguyên bào nuôi nguyên phát. Sau đó, bệnh nhân được điều trị 8 đợt hóa chất EMACO. Kết quả: Bệnh nhân ổn định ra viện. Theo dõi định kỳ tiếp 5 năm trong đó 2 năm đầu được khuyến cáo nên tránh thai. Qua bệnh nhân này chúng tôi cũng xin điểm qua ngắn gọn về y văn. Từ khoá: U nguyên bào nuôi nguyên phát, buồng trứng. Primary choriocarcinoma of the ovary: A case report Nguyen Ha Bao Van1, Nguyen Van Thang1, Pham Duy Duan1 1 National Hospital of Obstetrics and Gynecology Abstract Primary choriocarcinoma of the ovary is extremely rare, found mainly in young women and girls. It’s different to diagnose and treat because of non-specific symptoms and the treatment regime is not consistent. Here we report a case in a 22-year-old woman, virgin, lower abdominal pain with prolonged vaginal bleeding and a mass in her right ovary. The patient has an elevated βhCG test and normal AFP. She had a right oophorectomy. The anapathology shows primary choriocarcinoma. After that, the patient was treated with 8 courses of EMACO chemotherapy. Results: The patient was stable and discharged. Follow-up periodically for 5 years, in which the first 2 years are recommended to avoid pregnancy. Through this patient, we review some medical literature. Keywords: Primary choriocarcinoma; ovary. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. TÓM TẮT BỆNH ÁN U nguyên bào nuôi tại buồng trứng là một thể ung thư Bệnh nhân nữ, 22 tuổi, chưa quan hệ tình dục. Tiền sử buồng trứng rất hiếm gặp, có độ ác tính cao, có thể phát nội, ngoại, sản khoa, phụ khoa bình thường. Vào viện vì sinh sau một thai kỳ hoặc có nguồn gốc tế bào mầm [1]. đau bụng âm ỉ vùng hạ vị và rong kinh một tháng. Khám Theo một số báo cáo, trên thế giới tỷ lệ bệnh có nguồn vào viện thấy: Bệnh nhân tỉnh, thể trạng bình thường, chỉ gốc tế bào mầm là 1/369 triệu phụ nữ không mang thai, số khối cơ thể (BMI) = 24. Mạch: 80l/p, huyết áp: 110/70 phát sinh sau một thai kỳ là 1/5335 bệnh nhân chửa ở mmHg ổn định. Bụng mềm, không chướng. Vùng tiểu buồng trứng và 1/2,2 triệu phụ nữ mang thai bình thường [2]. Với nhóm phát sinh từ tế bào mầm, bệnh thường gặp khung có khối kích thước khoảng 15cm, dính, ranh giới ở trẻ gái và phụ nữ trẻ, tuổi trung bình 13,6 ± 6,9 tuổi, gồm không rõ, mật độ chắc, nắn tức. Âm hộ bình thường, 2 thể : U nguyên bào nuôi nguyên phát thuần nhất và u màng trinh không rách. Thăm trực tràng: tử cung và 2 nguyên bào nuôi kết hợp với các loại u tế bào mầm khác phần phụ không có ranh giới rõ với khối u. Siêu âm: không [3]. Ở Việt Nam chúng tôi tìm hiểu chưa có nghiên cứu thấy thai trong buồng tử cung. Bên phải tử cung có khối nào có cỡ mẫu lớn liên quan đến thể ung thư này mà chỉ đơn thùy đặc kích thước 160x123x118 (mm), ranh giới có một số báo cáo cas bệnh, vì vậy chúng tôi chưa đủ mô lân cận không rõ. Chụp CT 64 dãy: khối vùng tiểu thông tin để nghiên cứu về tỷ lệ gặp thể bệnh này tại Việt khung lệch phải kích thước 90x97x131 (mm), giàu mạch Nam. Do tính chất hiếm gặp, triệu chứng không đặc hiệu, máu nuôi. Nốt ngấm thuốc nhỏ buồng trứng trái. Tử cung chẩn đoán phân biệt các thể bệnh này với u nguyên bào bình thường. Không di căn hạch, không thấy khối bất nuôi thứ phát đi sau thai nghén khá khó khăn gây lúng thường ở các cơ quan khác. XQ phổi: không thấy nhân di túng cho việc tiên lượng điều trị và lựa chọn phác đồ hóa chất phù hợp với tình trạng bệnh nhân [4]. căn. Xét nghiệm: βhCG: 589324 IU/l; CA125: 124 IU/ml; Nhân một trường hợp điều trị có kết quả khả quan tại HE4: 70,7 pmol/l; AFP: 0,908 ng/ml . Chẩn đoán: U buồng Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, chúng tôi xin báo cáo ca trứng to chưa loại trừ u nguyên bào nuôi buồng trứng. bệnh và điểm qua một vài thông tin y văn. Điều trị: Mở ổ bụng thăm dò thấy khối u buồng trứng phải Nguyễn Hà Bảo Vân và cs. Tạp chí Phụ sản 2021; 19(4):79-82. doi:10.46755/vjog.2021.4.1288 79
kích thước 13cm, xâm lấn nhiều vào trực tràng, tiểu khu- 2 năm đầu tiên sau khi ra viện. ng. Buồng trứng trái có nhiều nang nhỏ. Gan, lách và các Một số chú thích: tạng khác trong ổ bụng không thấy nhân di căn. Mạc nối - Phác đồ EMACO: Gồm 5 loại hóa chất: Etoposid, lớn mềm mại, không có khối bất thường. Tiến hành lấy Methotrexate, Actinomycin D, Cyclophosphamid và On- khối u tối đa, chèn gạc Mikulicz, rút gạc sau 3 ngày. Giải covin. Liều dùng: Ngày 1: Actinomycin D 0,5mg tiêm TM, phẫu bệnh: U nguyên bào nuôi nguyên phát. Bệnh nhân Etoposid 100mg/m2 da truyền TM với 200ml dung dịch được điều trị 8 chu kỳ EMACO, đáp ứng tốt với hóa chất. sinh lý, Methotrexate 100mg/m2 da tiêm TM, Methotrex- Bệnh nhân đã được mổ Secondlook cắt phần phụ phải ate 200mg/m2 da truyền TM trong 12h. Ngày 2: Actino- và đánh giá lại ổ bụng thấy tử cung và phần phụ trái bình mycin D 0,5mg tiêm TM, Etoposid 100mg/m2 da truyền thường, không có nhân di căn. Giải phẫu bệnh mổ lần 2: TM với 200ml dịch sinh lý, Folinic Acid 15mg TB 2 lần/ phần phụ phải có chứa chất hoại tử huyết, không còn thấy ngày x 4 ngày sau dùng Methotrexate 24h. Ngày 8: On- nhân di căn. Chẩn đoán sau mổ: K buồng trứng giai đoạn covin 1mg/m2 da tiêm TM, Cyclophosphamide 600mg/ IIB - U nguyên bào nuôi nguyên phát ở buồng trứng. Bệnh m2 da truyền TM. Nghỉ 1 tuần sau đó lặp lại phác đồ trên nhân ổn định ra viện sau khi được xét nghiệm βhCG máu cho đến khi nồng độ βhCG máu về âm tính 3 lần liên tiếp âm tính 3 lần liên tiếp. Kế hoạch theo dõi tiếp: Tái khám thì ra viện. Nếu bệnh nhân kháng thuốc chuyển sang phác theo dõi nồng độ βhCG huyết thanh 1 tháng/ lần trong đồ EMAEP 6 tháng, sau đó 2 tháng 1 lần trong 6 tháng tiếp theo, 3 - Tiêu chí đánh giá bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị: tháng 1 lần trong 12 tháng, và tiếp theo 6 tháng/ lần. Thời Nồng độ βhCG giảm trên 10% sau mỗi chu kỳ điều trị và gian theo dõi là 5 năm. Khuyến cáo tránh thai trong vòng không xuất hiện nhân di căn mới. Hình 1. Biến đổi nồng độ beta hCG trong điều trị Hình 2. Một số hình ảnh siêu âm khối u buồng trứng 80 Nguyễn Hà Bảo Vân và cs. Tạp chí Phụ sản 2021; 19(4):79-82. doi:10.46755/vjog.2021.4.1288
3. BÀN LUẬN trứng [8]. Chúng tôi không dùng bảng điểm tiên lượng u Như phần đặt vấn đề đã đề cập, u nguyên bào nuôi nguyên bào nuôi để đánh giá trên bệnh nhân này vì bệnh nguyên phát ở buồng trứng là một thể bệnh rất hiếm, nhân được phân loại là ung thư buồng trứng chứ không trong các tài liệu y văn chúng tôi tìm được có 40 ca bệnh phải u nguyên bào nuôi sau thai kỳ. Với bệnh nhân này, đã được mô tả trên các tạp chí tiếng Anh [5]. Tại Việt kết hợp phim chụp CT và thăm dò ổ bụng chẩn đoán ung Nam cũng đã có 1 trường hợp được mô tả [6]. Do có số thư buồng trứng giai đoạn IIB. Ở giai đoạn này còn chỉ bệnh nhân rất ít nên việc chẩn đoán và điều trị vẫn còn định bảo tồn khả năng sinh sản [9]. Bệnh nhân được lấy nhiều vấn đề gây tranh cãi. bỏ khối u tối đa. Sau đó được điều trị hóa chất, có đáp Trên bệnh nhân này, chúng tôi đặt ra 3 câu hỏi: (1) ứng tốt với hóa chất, được mổ Secondlook cắt phần phụ Chẩn đoán phân biệt u nguyên bào nuôi nguyên phát tại phải, giữ lại tử cung và phần phụ trái. buồng trứng và u nguyên bào nuôi thứ phát sau thai ng- Vấn đề thứ 3: Chọn lựa phác đồ nào để điều trị cho hén? (2) Có nên bảo tồn khả năng sinh sản của người bệnh nhân? Dựa vào những tài liệu đã công bố chúng bệnh này không? (3) Lựa chọn phác đồ hóa chất nào để tôi thấy do số lượng bệnh nhân quá ít, hiện tại vẫn chưa điều trị cho bệnh nhân này? có phác đồ điều trị chuẩn cho thể ung thư buồng trứng Để trả lời câu hỏi thứ nhất: bệnh nhân có các triệu này. Việc điều trị chủ yếu theo kinh nghiệm. Một số phác chứng cơ năng và thực thể không đặc hiệu: đau bụng hạ đồ hóa chất được sử dụng trên các ca bệnh đã báo cáo vị kèm ra máu âm đạo kéo dài, khám sờ thấy khối vùng hạ bao gồm MAC, EMACO, BEP, PVB [5]. Tại Bệnh viện Phụ vị. Những triệu chứng này đều rất thường gặp trong bệnh Sản Trung ương có 2 phác đồ phù hợp là phác đồ BEP và lý khối u sinh dục nói chung. Bệnh nhân khai tiền sử chưa EMACO. Ở bệnh nhân được công bố năm 2016 của bệnh quan hệ tình dục, khám màng trinh không rách, nhưng viện [6], nhóm tác giả đã điều trị phác đồ BEP vì giải phẫu do bệnh nhân ở lứa tuổi sinh sản, không thể khẳng định bệnh khối u buồng trứng của bệnh nhân là u hỗn hợp, bệnh nhân có thật sự đã quan hệ tình dục và có tiền sử ngoài tế bào ung thư biểu mô màng đệm còn có tế bào mang thai không. Một số bệnh nhân có màng trinh dày, u nghịch mầm. Vì vậy chỉ định phác đồ BEP là hợp lý. Tuy co dãn tốt sẽ không có hiện tượng rách màng trinh mặc nhiên với bệnh nhân này, giải phẫu bệnh là u nguyên bào dù bệnh nhân vẫn có quan hệ tình dục và có tiền sử mang nuôi nguyên phát thuần nhất. Thực tế cho thấy phác đồ thai. Việc chẩn đoán khối u tế bào mầm buồng trứng với EMACO có độ độc tính trên hệ tạo máu ít hơn phác đồ βhCG tăng cao có ý nghĩa nhiều hơn ở bệnh cảnh các BEP, đồng thời không gây xơ phổi. Do đó, nếu điều trị BEP bé gái chưa dậy thì. Với người trưởng thành, muốn phân chỉ có thể điều trị tối đa 4 chu kỳ, nếu không khống chế biệt 2 thể bệnh này cần làm xét nghiệm ADN khối u. Nếu được bệnh cần đổi sang phác đồ khác. Trong khi điều trị khối u là u nguyên bào nuôi nguyên phát sẽ chỉ có ADN EMACO số chu kỳ không giới hạn cho đến khi βhCG về của bệnh nhân. Còn nếu khối u là thứ phát sau thai ng- âm tính 3 lần liên tiếp hoặc kháng thuốc. Ngoài ra chúng hén thì trong khối u sẽ có thêm ADN của người cha của tôi chọn phác đồ EMACO làm phác đồ đầu tiên điều trị thai nhi [2]. Nhưng chúng tôi không đề xuất xét nghiệm cho bệnh nhân để đề phòng kháng thuốc có thể sử dụng này vì Bệnh viện Phụ Sản Trung ương hiện tại không làm phác đồ BEP là phác đồ Secondline. Nguyên nhân là do được xét nghiệm này do giá thành cao và chưa đủ trang phác đồ BEP được chứng minh có tác dụng rõ rệt đối thiết bị. Trên kinh nghiệm của một số tác giả khác, việc với u nguyên bào nuôi kháng các phác đồ EMACO và quan sát thấy hay không thấy hoàng thể thai nghén cạnh EMAEP [10]. Hơn nữa, tham khảo y văn về u nguyên bào khối u sẽ là một chỉ điểm định hướng khối u là u nguyên nuôi nguyên phát gặp ở các cơ quan khác ngoài buồng phát hay thứ phát sau thai kỳ [7]. Ở bệnh nhân này chúng trứng, chúng tôi cũng thấy việc áp dụng phác đồ EMACO tôi không quan sát thấy hoàng thể thai nghén trong khi khá phổ biến và cho kết quả rất khả quan [11]. Vì thế, mở ổ bụng, cũng không thấy trên mô giải phẫu bệnh. Do chúng tôi quyết định chọn lựa phác đồ này để điều trị đó, có thể phần nào định hướng khối u này là u nguyên cho bệnh nhân. phát. Ngoài ra, do bệnh nhân này trên kết quả giải phẫu Kết quả: bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với hóa chất, bệnh thấy khối u này là đồng nhất, không kết hợp với các ổn định, ra viện và tiếp tục theo dõi sau điều trị. loại ung thư tế bào mầm khác. Điều đó cũng phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng nồng độ AFP (là một chỉ điểm theo 4. KẾT LUẬN dõi bệnh ung thư buồng trứng do tế bào mầm) rất thấp. U nguyên bào nuôi nguyên phát tại buồng trứng là Vì thế có thể khẳng định khối u này thuộc nhóm u nguyên một khối u ác tính hiếm gặp, khó chẩn đoán trước mổ bào nuôi nguyên phát thuần nhất ở buồng trứng. do triệu chứng không đặc hiệu. Trên lâm sàng, việc chẩn Tiếp theo, về vấn đề phẫu thuật: Bệnh nhân trẻ tuổi, đoán dựa vào tình trạng chưa dậy thì hoặc không quan chưa có con, nên bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh hệ tình dục, không có thai kết hợp với chẩn đoán hình nhân không? Để giải quyết điều đó cần phải đánh giá kỹ ảnh thấy khối u buồng trứng giàu mạch máu kèm theo lưỡng giai đoạn của khối u và mô bệnh học. Trong lần nồng độ βhCG tăng cao là chỉ điểm định hướng chẩn đầu tiên mổ, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở ổ đoán khối u. Phân biệt u nguyên bào nuôi nguyên phát bụng. Việc mở bụng có các ý nghĩa sau: thăm khám tình và thứ phát giúp quyết định phương pháp điều trị cũng trạng ổ bụng và đánh giá mức độ di căn của khối u, công như tiên lượng bệnh. Về cơ bản, việc điều trị u nguyên phá khối u tối đa trong điều kiện cho phép, hạn chế mức bào nuôi nguyên phát vẫn còn nhiều tranh cãi do tính độ thấp nhất sự di căn của các tế bào u vào thành bụng chất rất hiếm gặp của dạng u này. Phẫu thuật loại bỏ khối qua dụng cụ phẫu thuật. Đánh giá giai đoạn của bệnh u kết hợp với điều trị hóa chất bổ trợ là biện pháp điều trị chúng tôi dựa vào phân độ FIGO trong ung thư buồng tối ưu nhất đối với dạng bệnh này. Nguyễn Hà Bảo Vân và cs. Tạp chí Phụ sản 2021; 19(4):79-82. doi:10.46755/vjog.2021.4.1288 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Choi Y. J., Chun K. Y., Kim Y. W., and D. Y. Ro. Pure nongestational choriocarcinoma of the ovary: a case re- port. World journal of surgical oncology. 2013; vol. 11, no. 1, p. 7. 2. Gerson R. F., Lee E. Y., and Gorman E.. Primary extra- uterine ovarian choriocarcinoma mistaken for ectopic pregnancy: sonographic imaging findings. American Journal of Roentgenology. 2007; vol. 189, no. 5, pp. W280-W283. 3. Koo H. L., Choi J., Kim K. R., and Kim J. H.. Pure nongestational choriocarcinoma of the ovary diagnosed by DNA polymorphism analysis. Pathology international. 2006; vol. 56, no. 10, pp. 613-616. 4. Mequanent Tariku Adow, Shimelis Fantu Gebresilasie and Natnael Alemayehu Abebe. Primary ovarian chorio- carcinoma: rare entity. Case reports in Obstetrics and Gynecology. 2021; article ID: 4545375: 4 page. 5. Corakci A, Ozeren S, OzkanS, Grrbux Y et al. Pure non- gesstational choriocarcinoma of ovary. Arch gynecol ob- stet. 2005. 171(2): 176 -7. 6. Nguyễn Văn Thắng, Lê Hoàng Linh, Lê Quang Vinh. Ung thư biểu mô màng đệm nguyên phát ngoài tử cung ở buồng trứng. Báo cáo một trường hợp và tổng quan y văn. 2016. Y học thực hành (1020) số 8/2016: tr 13 -15. 7. Russell P., Farnsworth A.. Surgical pathology of the ovaries. WB Saunders company. Philadelphia. 2nd sub ed edition. 1997. 8. David G. Mutch, Jaime Prat (2014). Clinical Commen- tary: 2014 FIGO staging for ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. Gynecologic Oncology. 2014; 113, 401-404. 9. Lurain J. R. and Schink J. C.. Importance of salvage therapy in the management of high-risk gestational tro- phoblastic neoplasia. The Journal of Reproductive Medi- cine. 2012; vol. 57, no. 5-6, pp. 219–224, 2012. 10. Hang Thi Thuy Nguyen, Hung Huy Hoang, Anh Thi Van Le. A cas report of primary Pulmonary Choriocarci- noma in a man: Successful combination of surgery and chemotherapy. Case reports in oncology. 2020; 13: 923- 928. 11. Jiang F, Xiang Y , Feng F, Ren T. et al. Clinical analysis of 13 males with primary choriocarcinoma and review of the literature. Oncotarget and therapy Volume 2014:7 Pages 1135-1141. 12. Ziga Snoj, Igor Kocijancic, Erik Skof. Primary pulmo- nary choriocarcinoma. Radiol Oncol. 2017; 51(1): 1-7. 82 Nguyễn Hà Bảo Vân và cs. Tạp chí Phụ sản 2021; 19(4):79-82. doi:10.46755/vjog.2021.4.1288