Bệnh viện Trung ương Huế Nghiên cứu TÁI TẠO VÚ BẰNG VẠT TRAM CÓ CUỐNG LÀ PHẪU THUẬT ĐÁNG TIN CẬY ĐỐI VỚI UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM Nguyễn Đình Tùng1*, Vi Hà Tân Anh1, Lê Kim Hồng1, Trần Nhật Huy , Trần Ngọc Huy1, Nguyễn Văn Phúc1, Nguyễn Tựu1 1 DOI: 10.38103/jcmhch.2020.66.1 TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái tạo vú bằng vạt TRAM ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm. Đối tượng: 41 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ thẳng bụng có cuống (TRAM ) sau cắt bỏ tuyến vú do ung thư từ 2017-2019 tại Trung tâm Ung bướu - bệnh viện Trung ương Huế Kết quả: Có 14/41 bệnh nhân tái tạo vú tức thì, 11/41 sử dụng cuống mạch cùng bên trong đó 95,1% bệnh nhân có BMI < 25, hơn 50% có sẹo mỗ cũ dưới rốn, 61% có thời gian mổ trung bình là 180-210 phút, 85,4% có thời gian hậu phẫu là 10-15 ngày. Tỷ lệ biến chứng thấp (14,6%), trong đó 3 biến chứng quan trọng đối với vạt TRAM có cuống so với vạt DIEP là phồng thành bụng, thoát vị thành bụng và hoại tử vạt hoàn toàn đều đạt mức 0%. Kết luận: Phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm là phẫu thuật an toàn và đáng tin cậy trong chọn lựa phương pháp tái tạo vú trên phụ nữ Việt Nam. ABSTRACT BREAST RECONSTRUCTION WITH THE PEDICLED TRAM FLAP IS A RELIABLE PROCEDURE IN THE EARLY BREAST CANCER PATIENTS Nguyen Đinh Tung1*, Vi Ha Tan Anh1, Le Kim Hong1, Tran Nhat Huy , Tran Ngoc Huy1, Nguyen Van Phuc1, Nguyen Tuu1 1 Objectives: Finding the clinical factors was affected by the outcomes of breast reconstruction with TRAM flap in the early breast cancer patients. Methods: The pedicled TRAM flap breast reconstruction were performed in 41 patients after nipple sparing mastectomy as well as modified radical mastectomy from 2017-2019 at Hue Central Hospital. Results: Immediate breast reconstruction was 14/41 cases, the ipsilateral pedicled TRAM flap was using in 11/41 cases. There is 95.1 % patient with BMI< 25, more than 50% having the abdominal scars, 61% patient with operating time is 180 - 210 minutes, 85,4% spending in post opearting periode during 10- 15 days. The rate of complication was 14,6%, no finding the severe complications of reconstruction in the total flap necrosis and hernia or bulge in this study. 1 Bệnh viện Trung ương Huế - Ngày nhận bài (Received): 2/10/2020; Ngày phản biện (Revised): 5/11/2020; - Ngày đăng bài (Accepted): 21/12/2020 - Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Đình Tùng - Email: tung.phd@gmail.com; ĐT: 0913426510 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020 3
Tái tạo vú bằng vạt tramBệnh có cuống viện Trung là phẫu ương thuật... Huế Conclusion: The pedicled TRAM flap was a safe and reliable procedure for choosing in breast reconstruction in Vietnam I. ĐẶT VẤN ĐỀ trọng bắt đầu bằng tái tạo vú hai cuống mạch sau đó Tái tạo lại vú sau cắt tuyến vú là một nhu cầu cần cải tiến thành 1 cuống mạch có tăng cường nhánh thiết của nhiều bệnh nhân ung thư vú, đặc biệt là ở nối năm 2009 (Surpercharged TRAM technique) và những phụ nữ trẻ, nhất là khi điều kiện kinh tế xã hiện nay là 1 cuống mạch đơn thuần. Tái tạo vú vạt hội phát triển thì nhu cầu này càng trở nên cần thiết TRAM đã trở thành một phẫu thuật thường quy đối nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân sau với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm. điều trị ung thư. Mục tiêu nghiên cứu Hiện nay trên thế giới có 2 phương pháp tái taọ Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả vú phổ biến đó là sử dụng túi độn và vạt tự thân. tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống ở bệnh nhân Mặc dù tái tạo vú bằng túi độn là phương pháp được ung thư vú giai đoạn sớm ưa chuộng và ngày càng phổ biến trên thế giới đặc biệt là những ung thư vú giai đoạn sớm, tuy nhiên II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP tái tạo vú tự thân ngày càng khẳng định tính bền NGHIÊN CỨU vững so với túi độn, nhất là trong bối cảnh túi độn 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Từ tháng 1/2017 xuất hiện nhiều biến chứng trong đó phải kể đến là đến tháng 6/2019 có 41 bệnh nhân được phẫu thuật tỷ lệ ung thư hạch liên quan đến túi độn ngày càng tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống tại Trung tâm gia tăng sau hằng chục năm theo dõi tại các nước ung bướu - Bệnh viện Trung ương Huế. Mỗi bệnh Âu Mỹ. Kể từ khi được giới thiệu bởi Hartrampf và nhân đều được tư vấn về vạt TRAM có cuống, vạt tự cộng sự từ năm 1982, vạt da cơ thẳng bụng (TRAM) do hay túi độn và thảo luận với thầy thuốc trong việc có cuống đã cung cấp một khối lượng mô có tính quyết định lựa chọn phương pháp tái tạo. Tái tạo vú chất và kích cỡ, hình dáng khá nhất quán với vú đối bằng vạt TRAM có cuống cùng bên có 11 bệnh nhân diện. Vì vậy vạt TRAM có cuống đã trở thành một và vạt TRAM cuống đối bên có 30 bệnh nhân, có 14 lựa chọn quan trọng trong phẫu thuật tái tạo vú bằng trường hợp tái tạo vú được thực hiện tức thì ngay chất liệu tự thân, đạt được những kết quả ưu việt về sau mổ cắt vú giữ lại quầng núm vú. phương diện thẩm mỹ. Các tiêu chuẩn chính lựa chọn bệnh nhân: Qua hơn 30 năm thế giới tiến hành song song các - Tuổi: dưới 60 phương pháp tái tạo vú bằng vạt tự thân bởi TRAM có - Bệnh nhân tái tạo vú tức thì đối với giai đoạn cuống, vạt TRAM tự do và vạt nhánh xuyên thượng I, II. vị dưới sâu ( DIEP ). Hồi cứu y văn của các công trình - Bệnh nhân tái tạo vú trì hoãn đối với giai đoạn được đăng tải trên các Pubmed, EMBASE, Scopus I, II, IIIA sau điều trị 1 năm. và dữ liệu Cochrane từ tháng 1/1990 đến 1/2017 đến - Thể trạng tốt và không có các bệnh lý mãn tính nay các tổng kết nghiên cứu so sánh của hai phương chưa được kiểm soát như tim mạch, tiểu đường, hội pháp này cho thấy không có phương pháp nào tỏ ra chứng viêm phổi tắt nghẽn mãn tính nổi trội hơn phương pháp còn lại. - Không hút thuốc lá Trung Tâm Ung Bướu - Bệnh Viện TW Huế bắt 2.2. Phương pháp: Là phương pháp mô tả tiến cứu đầu tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng (LD) từ Phần da cơ của vạt lấy được vẽ theo hình elip năm 1998 và TRAM từ năm 2007. Nhằm đảm bảo tiêu chuẩn. Bên lấy cuống vạt dựa vào tiền sử phẫu an toàn cho vạt cung cấp máu tốt, chúng tôi thận thuật vùng bụng trước đó. Cuống vạt là cơ thẳng 4 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020
Bệnh viện Trung ương Huế bụng kèm với một phần lá trước của cân cơ. Tạo không vị vặn xoắn quá mức. đường hầm dưới da từ vùng lấy vạt đến nơi nhận Vú được tái tạo tuỳ theo hiện trạng với vú đối vạt, tức là vị trí vú cần tái tạo. Đường hầm được diện để đạt cân xứng hoặc có kế hoạch cân chỉnh tạo ra với bề rộng vừa đủ để có thể đưa vạt qua, vú đối diện. Chúng tôi không chủ trương phẫu thuật nhưng không được quá rộng vì dễ gây tụt vạt về sau cân chỉnh vú đối diện trong lúc tái tạo vì về lâu dài gây ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ. Sau khi đưa vú tái tạo sẽ bị trễ xuống, không còn cân xứng như vạt qua được đường hầm cần đảm bảo cuống mạch ở thời điểm tái tạo. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Bảng 3.1: Đặc điểm chung cuả bệnh nhân nghiên cứu Các đặc điểm N Tỷ lệ % Chỉ số khối cơ thể BMI 25 2 4.9 % Lịch sử bản thân Chưa mãn kinh 18 43.9 % Mãn kinh 23 56.1 % Bệnh Phối hợp Đái tháo đường 2 4.9 % Tăng huyết áp 0 0% Sẹo mổ cũ vùng bụng Sẹo mổ lấy thai 20 48.8% Sẹo mổ đường giữa bụng 1 2.4% Hút thuốc lá 0 0% Tiền sử gia đình Ung thư vú 0 0% Ung thư khác 0 0% Nhận xét: Hơn 50% bệnh nhân có sẹo mỗ cũ vùng bụng, chủ yếu là mổ lấy thai 2. Bảng 3.2: Đặc điểm phẫu thuật 2a. Biểu đồ 1: Thời điểm và phương pháp tái tạo Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020 5
Tái tạo vú bằng vạt tramBệnh có cuống viện Trung là phẫu ương thuật... Huế 2b. Thời gian phẫu thuật và chăm sóc sau mổ N % Thời gian lấy vạt da cơ thẳng bụng 120 phút 0 0% Cộng 41 100% Thời gian toàn bộ phẫu thuật 240 phút 12 29.3% Cộng 41 100% Thời gian hậu phẫu 25 ngày 2 4.9% Cộng 41 100% 3. Bảng 3.3: Biến chứng sau mổ tại vị trí cho và nhận vạt N Tỷ lệ % Bục vết mổ thành bụng 1 2.4% Tụ dịch ổ bụng 2 4.9% Tụ dịch vú tái tạo 1 2.4% Hoại tử vạt 1 phần 2 4.8% Hoại tử vạt hoàn toàn 0 0% Phồng thành bụng 0 0% Thoát vị thành bụng 0 0% Cộng 6 14.6% 4. Bảng 3.4: So sánh đặc điểm bệnh nhân với tỷ lệ biến chứng N % P
Bệnh viện Trung ương Huế Nhận xét: Tuổi dưới 45 ,BMI < 25 , lựa chọn cuống vạt cùng bên và không có bệnh mãn tính là những yếu tố an toàn cho tái tạo vú 5. Hình 1: Tái tạo vú trì hoãn bằng vạt TRAM và tái tạo núm vú sau 6 tháng, trước và sau mổ 6. Hình 2: Phẫu thuật cắt vú giữ lại quầng núm vú và tái tạo vú tức thì bằng vạt TRAM, trước và sau mổ IV. BÀN LUẬN 4.1. Lý do chọn lựa vạt TRAM là phương vạt TRAM tự do hay vạt DIEP và trong đó thể hiện pháp tái tạo vú cho bệnh nhân ung thư vú bởi những biến chứng thấp hơn liên quan đến hoại Hồi cứu y văn của các công trình được đăng tử vạt và những biến chứng tại vùng cho, tuy nhiên tải trên các Pubmed, EMBASE, Scopus và dữ liệu qua y văn trong vòng 20 năm qua vẫn chưa có bằng Cochrane từ tháng 1/1990 đến 1/2017. chứng rõ ràng là vạt nào có lợi ích nhất liên quan Có 11 nghiên cứu so sánh vạt TRAM có cuống đến tưới máu vạt và tổn thương vùng cho vạt. Do vậy, các phẫu thuật viên nên chọn những phương án và vạt TRAM tự do, vạt DIEP. Các nghiên cứu đánh phù hợp dựa vào mong muốn bệnh nhân và các yếu giá 3968 vạt bao gồm 1891 vạt có cuống, 866 vạt tự tố liên quan đến bệnh nhân. do, và 1211 vạt DIEP. Bệnh nhân vạt tự do có nguy Một nghiên cứu lớn khác so sánh vạt TRAM có cơ thấp hơn một cách có ý nghĩa về hoại tử mỡ và cuống và vạt TRAM tự do cũng đã được công bố tại hoại tử vạt một phần so với vạt TRAM có cuống, Hoa kỳ. Mục đích là so sánh các biến chứng sau mổ, không có sự khác biệt đối với hoại tử vạt hoàn toàn thời gian nằm viện, tổng chi phí phải trả của 2 loại và thoát vị hay phồng thành bụng giữa vạt TRAM kỹ thuật này. Nghiên cứu được tiến hành trên toàn tự do và vạt TRAM có cuống. Không có khác biệt nước Mỹ trong giai đoạn 2008-2011 trên 21.655 đáng lưu ý đối với các biến chứng giữa vạt có cuống bệnh nhân. Qua phân tích đa biến cho thấy vạt tự và vạt tự do ngoại trừ thoát vị và phồng thành bụng. do có tỷ lệ béo phì cao hơn, trải qua mổ lại, đòi hỏi Kết luận của những nghiên cứu này cho thấy mổ cầm máu, biến chứng tụ máu, nhiễm trùng so mặc dù vạt TRAM có cuống đang được thay thế bởi với vạt có cuống. Vạt TRAM có cuống có khả năng Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020 7
Tái tạo vú bằng vạt tramBệnh có cuống viện Trung là phẫu ương thuật... Huế xuất hiện viêm phổi, tắt mạch phổi. Các dạng tái tạo thể chấp nhận được so với các tác giả khác trên không ảnh hưởng đến nguy cơ hoại tử vạt hoặc tụ thế giới. dịch. Tổng kinh phí chi trả đối với vạt TRAM tự do Khi so sánh tỷ lệ biến chứng của vạt TRAM có là cao hơn so với TRAM có cuống, thời gian nằm cuống và vạt DIEP, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viện không ảnh hưởng đối với 2 loại kỹ thuật này. biến chứng chung của vạt là tương đương giữa hai Trong một phân tích đa biến có hiệu chỉnh nguy cơ, nhóm, trong khi vạt TRAM có biến chứng phồng vạt TRAM tự do là yếu tố nguy cơ độc lập đối với thành bụng cao hơn (9,5% so với 2,3%), tỷ lệ thoát việc gia tăng thời gian nằm viện, tổng kinh phí chi vị là 3,9% so với 0%. Bệnh nhân tái tạo vạt DIEP trả và các biến chứng sau mổ. Nghiên cứu kết luận có tỷ lệ hài lòng cao hơn (81,7% so với 70,2%), tuy rằng vạt TRAM tự do gia tăng nguy cơ biến chứng nhiên mức độ hài lòng về mặt thẩm mỹ là tương sau mổ và sử dụng nguồn tài chính tốn kém hơn đương giữa hai nhóm. so với vạt có cuống trong một phân tích hiệu chỉnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng nguy cơ trên diện rộng. chung của phẫu thuật có 6 trường hợp, chiếm tỷ lệ 4.2. Các biến chứng trong tái tạo vú vạt 14.6%. Khi so sánh với một số tác giả khác, tỷ lệ TRAM có cuống tại trên phụ nữ Việt nam là có biến chứng được thể hiện trong bảng 4.1 Bảng 4.1: So sánh các biến chứng khi phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống Các nghiên cứu Số ca biến chứng Tỷ lệ % Adeyiza O. Momoh(n=197) 55 27.9% Yoon S. Chun (n=105) 49 46.6% Patricia A. Clugston (n=190) 97 51.3% NĐTung (n=41) 06 16.4% Bảng 4.2: Biến chứng tại vị trí nhận vạt Adeyiza O. Yoon S. Chun Patricia A. Biến chứng NĐTung (n=41) Momoh(n=197) (n=105) Clugston(n=190) Hoại tử vạt hoàn toàn 0 (0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) Hoại tử vạt 1 phần 3 (1.5%) - 5(2%) 2(4.8%) Hoại tử mỡ một phần - 24 (11.4%) 18(7.1%) 0(0%) Hoại tử mỡ hoàn toàn 23 ( 11.7%) - - 0(0%) Nhiễm trùng 5 ( 2.5%) 4(3.8%) 7(3.7%) 0(0%) Tụ máu vùng vú 7 (3.6% 2(1.9%) 3(1.6%) 1(2.4%) Biến chứng tại vị trí nhận vạt thay đổi khác đã được tiến hành đánh giá dưới siêu âm, và thực nhau tùy từng tác giả. Trong nghiên cứu này, tỷ hiện tháo dịch tại phòng mổ. Đặc biệt có 02 trường lệ biến chứng của chúng tôi gần tương đương với hợp hoại tử vạt chiếm 4.8%, trường hợp hoại tử vạt các nghiên cứu của Adeyiza O. Momoh, Yoon S. một phần được tiến hành cắt lọc phần mô vạt hoại Chun, Patricia A. Clugston. Nghiên cứu của chúng tử, sau khi cắt lọc đánh giá phần mô vạt còn lại còn tôi không ghi nhận trường hợp nào hoại tử mỡ một tưới máu tốt nên chúng tôi quyết định khâu tạo hình phần và hoàn toàn. Có 1 trường hợp tụ máu vùng vú lại vú mới. 8 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020
Bệnh viện Trung ương Huế Bảng 4.3: Biến chứng tại nơi nhận vạt Adeyiza O. Yoon S. Patricia Clugston NĐTung Biến chứng Momoh(n=197) Chun(n=105) (n=190) (n=41) Thoát vị thành bụng 7(3.9%) 3(2.9%) 0(0%) 0(0%) Phồng thành bụng 17(9.5%) 3(2.9%) 11(5.8%) 0(0%) Nhiễm trùng - 2(1.9%) - 0(0%) Tụ máu thành bụng - 1(0.9%) 3(1.6%) 2(4.9% Nang thanh dịch - 4(3.8%) 18(9.5%) 0(0%) Bục vết mổ thành bụng - 4(3.8%) 20(10.5%) 1(2.4%) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ biến V. KẾT LUẬN chứng tại nơi cho vạt thấp hơn các nghiên cứu Đánh giá kết quả nghiên cứu sớm trong vòng 2 của các tác giả khác. Biến chứng được quan tâm năm 2017-2019 trên 41 bệnh nhân ung thư vú giai nhất tại thành bụng là thoát vị và phồng thành đoạn sớm được phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt TRAM bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi tại bệnh viện Trung ương Huế cho thấy những yếu nhận bất kì một trường hợp nào có các biến tố lâm sàng có thể mang lại sự an toàn cho phẫu chứng kể trên. Theo Patricia A. Clugston, có mối thuật này nhằm hạn chế thấp nhất các biến chứng liên quan chặt chẽ giữa tỷ lệ biến chứng tại thành là tuổi dưới 45, BMI < 25, không có bệnh kèm mãn bụng với phương pháp tái tạo thành bụng dùng tính, sử dụng cuống mạch tái tạo cùng bên và đặt mesh hoặc không mesh. Biến chứng tăng lên ở mesh tái tạo thành bụng. những trường hợp tái tạo thành bụng không sử Phẫu thuật tái tạo vú vạt TRAM có cuống trên dụng tấm mesh. Trong nghiên cứu của chúng tôi phụ nữ Việt nam có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với 100% bệnh nhân khi tái tạo thành bụng đều được các tác giả khác trên thế giới và là sự lựa chọn đối sử dụng tấm mesh. với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Đình Tùng và CS: Ứng dụng vạt TRAM Plast. Reconstr. Surg., vol. 125, no. 1, pp. 1-9, cải tiến trong tái tạo vú, Tạp chí Y học TP. HCM, 2010, doi: 10.1097/PRS.0b013e3181c2a620 số 13, tập 6, trang 325-331, 2009. 4. Golpanial: Free Versus Pedicled TRAM Flaps: 2. Nguyễn Đình Tùng: Phẫu thuật tái tạo vú bằng Cost Utilization and Complications, Aesthetic vạt tự thân, Tạp chí Y học Việt Nam, số 389, Plast Surg,2016 Dec;40(6):869-876. tập1, trang 14-18, 2011. 5. Woonhyeok Jeong: Meta-analysis of flap 3. Y. S. Chun, I. Sinha, A. Turko, S. Lipsitz, and J. perfusion and donor site complications for J. Pribaz: Outcomes and patient satisfaction fol- breast reconstruction using pedicled versus lowing breast reconstruction with bilateral ped- free TRAM and DIEP flap, 2018, Volume 38, icled TRAM flaps in 105 consecutive patients, Pages 45-51 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020 9