TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI (TTP) Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Trần Thị Tươi1, Nguyễn Thị Thảo1, Phan Quang Hòa1 TÓM TẮT 58 chế bệnh sinh của TTP. Các nghiên cứu đồng Báo cáo ca bệnh về chẩn đoán và điều trị trên thuận cho rằng cơ chế bệnh sinh của TTP là một bệnh nhân là phụ nữ có thai 12 tuần mắc do thiếu hụt enzym phân hủy yếu tố Von chứng bệnh ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết Willebrand (vWF) còn được gọi là khối (TTP), qua 31 lần trao đổi huyết tương ADAMTS 13 (A Disintegrin and (TĐHT), sử dụng 512 đơn vị huyết tương. Kết metalloprotei-nase with a thrombospondin quả điều trị đã cứu sống được thai phụ và ở tuần type1 motif, member 13). Khi thiếu hụt thai thứ 40, thai phụ đã sinh con khỏe mạnh. enzym này dẫn tới phân tử Von Willebrand được tạo ra từ tế bào nội mô vi mạch không I. ĐẶT VẤN ĐỀ được phân cắt do đó có kích thước lớn làm Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu tạo thành (Thrombotic thrombocytopenic purpura: huyết khối vi mạch. TTP) là một hội chứng hiếm gặp, đã được Về phân loại TTP gồm TTP bẩm sinh và Moschocowitz mô tả đầu tiên vào năm 1925 TTP mắc phải. TTP bẩm sinh (USS: với biểu hiện lâm sàng điển hình là “ngũ Shulman Syndrome Upshaw) là do khiếm chứng”: giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu vi khuyết di truyền của gen tổng hợp mạch, rối loạn về thần kinh, suy thận và sốt. ADAMTS13 dẫn tới sự thiếu hụt nghiêm TTP là một bệnh lý hiếm gặp với tần suất 4- trọng emzym ADAMTS13. Trong TTP bẩm 11/1000.000 người mỗi năm, tỷ lệ ở nữ gặp sinh hoạt tính của ADAMTS 13 9 lần người da trắng). ADAMTS13 do tự kháng thể thường có bản Trước đây, hơn 90% bệnh nhân tử vong chất IgG trực tiếp chống lại ADAMTS13. sau khi được chẩn đoán xác định bằng kết Trong TTP mắc phải hoạt tính của quả giải phẫu bệnh cho thấy có huyết khối ADAMTS13 trong khoảng 10- 40%. trong các vi mạch. Trong khoảng 30 năm qua Ngày nay với việc chẩn đoán bệnh chính đã có nhiều tiến bộ trong sự hiểu biết về cơ xác nhanh chóng và sự ra đời của liệu pháp thay thế huyết tương (Therapeutic Plasma 1 Viện Huyết học – Truyền máu TW Exchange)– liệu pháp đầu tay trong điều trị Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thảo TTP, đã giảm tỉ lệ tử vong đáng kể từ trên SĐT: 0983.582.212 90% xuống còn 25%. Email: bsthaohhtm@gmail.com TTP đặc trưng với ngũ chứng kinh điển: Ngày nhận bài: 15/8/2022 giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu vi mạch, Ngày phản biện khoa học: 15/8/2022 rối loạn về thần kinh, suy thận và sốt. Tuy Ngày duyệt bài: 12/10/2022 475
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU nhiên đa số các trường hợp không biểu hiện - Khám lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc đầy đủ rõ ràng và nếu như chờ đầy đủ 5 triệu tốt, đau đầu, thiếu máu, xuát huyết dưới da chứng thì quá muộn hầu hết các bệnh nhân rải rác, HA 110/70mmHg, không sốt đều tử vong tại thời điểm này. Do đó, khi có - XN lúc vào viện: 2 triệu chứng là giảm tiểu cầu không giải - TPTTBM: Hb 49 g/l (MCV 98.8, MCH thích được và thiếu máu tan máu vi mạch, 32.7, MCHC 331, HC 15.58%), TC 11 G/l, loại trừ tan máu tự miễn bằng xét nghiệm BC 10.52 G/l (N 81%, L 15%, M 4%) Coombs trực tiếp âm tính thì đã có thể thiết - SHM: Bil TP 29.9 (TT 6.9, GT 23), sắt lập chẩn đoán TTP từ đó bắt đầu tiến hành 48.5, Ferritin 1321, GOT 112, GPT 104, TĐHT và điều trị tích cực. Hapto
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Biểu đồ 1: Sự thay đổi của lượng Hb và SLTC trong quá trình điều trị Biểu đồ 2: Sự thay đổi của chỉ số LDH và D- Dimer trong quá trình điều trị 477
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Biểu đồ 3: Sự thay đổi chỉ số Bilirubin gián tiếp trong quá trình điều trị 2.6. Quá trình điều trị tiểu cầu là 162G/L, tiếp tục TĐHT đến ngày *Trao đổi huyết tương: 19/7/2021, ngừng TĐHT. - Bệnh nhân TĐHT với liều 60 ml/ kg Tổng số lần TĐHT: 31 lần, tổng số đơn (16-17 đơn vị) từ ngày 14/6/2011, sau khi vị huyết tương: 521 đơn vị TĐHT được 7 ngày liên tục, ngày *IVIG: Kiovig, liều 1g/kg x 2 ngày 21/06/2021, đánh giá điều trị BN đáp ứng *Corticoid: Bn được dùng Methyl kém với TĐHT, chỉ định dùng thêm prednisolon 2 mg/kg/ngày x 14 ngày, sau đó Imunoglobilin (Kiovig), dừng TĐHT 1 ngày, giảm dần, ngừng sau 3 tháng sử dụng. sau đó tiếp tục TĐHT *Asipirin 81mg/ ngày, Gemmapaxan - Ngày 8/7/2021, ngày điều trị thứ 25, 4000UI/ ngày, khi SLTC >50G/l và lâm sàng sau 3 ngày liên tiếp xét nghiệm số lượng tiểu BN không đái máu. cầu > 150G/l (152G/l, 172G/l, 197G/l). BN *Acid folic 5mg, uống hàng ngày được dừng TĐHT, theo dõi lâm sàng và xét BN khám và theo dõi tại định kỳ tại 2 nghiệm hàng ngày. chuyên khoa: CK Huyết học và khoa sản . - Ngày 10/07/2021, ngày điều trị thứ 27, Tháng 12/2021, ở tuần thai 40, BN sinh bé xét nghiệm số lượng tiểu cầu giảm còn trai 3200g, khỏe mạnh. 33G/l, tiếp tục TĐHT đến ngày 15/07/2021 ( ngày điều trị thứ 32), xét nghiệm số lượng 478
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 III. BÀN LUẬN LDH / AST cao (> 10:1) được đưa ra để TTP ở phụ nữ có thai là tình trạng rất phân biệt TTP với HC HELLP (tổn thương nặng, nguy kịch, cần phải chẩn đoán nhanh gan nhiều hơn so với tan máu). Tổn thương chóng, kịp thời để đưa ra quyết định TĐHT thận (creatinine > 2 mg / dL, protein niệu) và càng sớm càng tôt để cứu sống thai phụ và huyết áp cao đôi khi gặp trong TTP tuy nhiên thai nhi. TTP ở phụ nữ có thai là một tình ít phổ biến hơn là trong bệnh lý sản giật và trạng TTP mắc phải và mang thai có thể là tiền sản giật [2][3] yếu tố khởi phát bệnh. Hoặc là một tình Xét nghiệm đánh giá độ hoạt động của trạng khởi phát muộn của TTP bẩm sinh, ADAMTS13 là XN giúp chẩn đoán xác định theo một số nghiên cứu nước ngoài có TTP, hoạt động của ADAMTS13 và kháng khoảng 12-25% các trường hợp TTP ở người thể kháng ADAMTS13 cũng sẽ giúp phân lớn có liên quan đến thai nghén. TTP thường biệt TTP bẩm sinh và mắc phải, XN này cần xảy ra ở quý II, hoặc quý III của thai kỳ, tuy phải được chỉ định trước khi bắt đầu điều trị nhiên có thể xảy ra trong suốt thai kỳ. bằng trao đổi huyết tương. Tuy nhiên, chúng Mối liên quan giữa TTP và thai kỳ có ta cần phải nhớ rằng chẩn đoán TTP vẫn dựa liên quan đến những thay đổi về cầm máu và trên các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm, và miễn dịch trong thời kỳ mang thai và hậu ngay sau khi chẩn đoán lâm sàng được đưa sản, rõ rệt nhất vào cuối thai kỳ để giảm biến ra, nên bắt đầu điều trị thích hợp TTP ngay chứng chảy máu trong khi sinh. Nồng độ và không được trì hoãn cho đến khi có kết VWF tăng dần trong suốt thai kỳ, đạt mức quả ADAMTS13.[1][6] tăng tối đa trong ba tháng cuối. Ngược lại, Trên thực tế lâm sàng khi gặp BN là một nồng độ ADAMTS13 giảm dần từ quý II của phụ nữ mang thai trước đó khỏe mạnh với thai kỳ đến những ngày đầu sau sinh (1-3 các đặc điểm hóa sinh của huyết khối vi ngày sau khi sinh), đạt giá trị thấp nhất từ 25- mạch cấp tính với giảm tiểu cầu nặng (đặc 30%, sau đó trở lại bình thường vào 7-21 biệt là 8 lần giá trị bình thường cao). Tỷ lệ có thai. Biến chứng trong điều trị TTP ở phụ 479
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU nữ có thai hay gặp nhất là thai lưu do huyết 521 đơn vị huyết tương. Bệnh nhân đã sinh khối cục bộ nhau thai và nhồi máu đa ổ bánh con trai 3.2 kg an toàn ở tuần thai thứ 40. rau. Một số nghiên cứu đã báo cáo là tỷ lệ sống của thai khoảng 60% [1]. Nguyên nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO tử vong mẹ xảy ra do suy thận cấp, đông máu 1. Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh lý nội mạch lan tỏa, hoặc giảm tiểu cầu Huyết học 2015 BYT, Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, trang 269-275. 2. Marie Scully, Mari Thomas, Mary IV. TỔNG KẾT Underwood, Henry Watson, and Đây là một ca bệnh khó vì thứ nhất là collaborators of the UK TTP Registry; trên nền bệnh nhân có thai 3 tháng giữa, diễn Thrombotic thrombocytopenic purpura and biến lâm sàng rất nặng: Bệnh nhân hôn mê, pregnancy: presentation, management, and kích thích nhiều trong 1 tuần đầu TĐHT . subsequent pregnancy Trong quá trình điều trị chúng tôi đã dùng 46 outcomes. Blood 2014; 124 (2): 211–219. ống seduxen để thực hiện được TĐHT cho doi: https://doi.org/10.1182/blood-2014-02- 553131 bệnh nhân. 3. Fyfe-Brown A, Clarke G, Nerenberg K, Thứ hai là bệnh nhân có đái máu liên tục Chandra S, Jain V. Management of do số lượng tiểu cầu thấp, nguy cơ nhiễm pregnancy-associated thrombotic khuẩn cao. Chúng tôi không truyền tiểu cầu, thrombocytopenia purpura. AJP Rep. 2013 không sử dụng thuốc cầm máu, vì vậy chúng May;3(1):45-50. doi: 10.1055/s-0032- tôi đã sử dụng 30 khối hồng cầu. Sau 19 1331380. Epub 2012 Dec 19. PMID: ngày TĐHT liên tục, bệnh nhân mới hết đái 23943710; PMCID: PMC3699152.. 4. Stanley M, Killeen RB, Michalski JM. máu. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Thứ ba là bệnh nhân đang có thai, nên dù [Updated 2022 Feb 17]. In: StatPearls có đáp ứng chậm với TĐHT nhưng chúng tôi [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls không thể lựa chọn các điều trị tiếp theo như Publishing; 2022 Jan. Available from: Rituximab, ức chế miễn dịch khác hay cắt https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43 lách. Bệnh nhân chỉ chọn được cách điều trị 0721/. là TĐHT, Imunoglobilin, corticoid. Và sau 5. https://emedicine.medscape.com. 38 ngày điều trị, trải qua 31 lần TĐHT với Thrombotic thrombocytopenic purpura 480