Apxe gan do amip - Bệnh lý do amip nói chung và apxe gan do amip nói riêng là bệnh lý thường gặp ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm, vùng có điều kiện kinh tế xã hội nghèo nàn, tập quán sinh hoạt lạc hậu. Tỷ lệ này gặp khá cao ở các nước Tây Phi, Nam Phi, Đông Nam Á… trong đó có Việt Nam.
Trong “Bách khoa thư bệnh học” của NXB Giáo dục, Giáo sư Nguyễn Dương Quang đã mô tả chi tiết căn bệnh Apxe gan amip như sau:
Apxe gan là ổ mủ nằm trong nhu mô gan do nhiều nguyên nhân được Galien mô tả từ thế kỷ thứ 2-3. Ở châu Âu, apxe gan thường do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn có thể xuất hiện sau khi phẫu thuật trong ổ bụng như mổ ruột thừa. Vi khuẩn theo đường tĩnh mạch mạc treo ruột dưới lên tĩnh mạch cửa để xâm nhập vào gan hoặc tắc đường mật gây viêm và vi khuẩn lan sang gan.
Ở Việt Nam cũng như các nước Đông Nam Á, apxe gan trước đây thường được coi nhu hoàn toàn do amip gây nên gọi là apxe gan amip. Cho đến nam 1957, apxe gan đường mật được tách ra khỏi apxe gan amip với những đặc điểm: ổ apxe thông với đường mật, có nhiều vi khuẩn, mủ có lẫn những mảnh tế bào ống mật. Nhũng ổ apxe gan đường mật này là do giun đũa chui lên ống mật, mang theo vi khuẩn đường ruột. Giun làm tắc ống mật có thể tạo nên sỏi sắc tố mật và apxe gan khởi phát từ viêm mủ đường mật (GS. Tôn Thất Tùng).
Theo dõi từ năm 1960-76 ở Bệnh viện Việt - Đức thấy: trong số 1325 trường hợp apxe gan có 558 apxe gan đường mật, 762 apxe gan amip, 5 apxe gan do vi khuẩn đường máu. Apxe gan amip, một biến chứng của bệnh lị amip, là bệnh thường gặp ở Việt Nam.
Ảnh minh họa |
NGUYÊN NHÂN GÂY APXE GAN AMIP
Apxe gan amip là một ổ viêm mủ khu trú ở gan do ký sinh trùng amip Entamoeba histolytica, một nguyên sinh động vật do Ljosch (Nga) phát hiện năm 1975. Ký sinh trùng amip sống chủ yếu ở đại tràng, có 3 thể: thể thực vật (hay thể minuta) kích thước nhỏ, 12-15mm. chỉ sống bằng các mảnh thức ăn và các tế bào hoại tử, không ăn hồng cầu; thể histolytica, ăn hồng cầu; thể kén.
bình thường, amip ở thể minuta sống trong long đại tràng, không gây bệnh. Khi gặp hoàn cảnh thuận lợi, amip chuyển thành thể histolytica, to ra, sinh sản mạnh, ăn hồng cầu, chế ra men tiêu bào làm hoại tử mô đại tràng, gây bệnh lị amip. Gặp hoàn cảnh không thuận lợi như khi bệnh nhân uống kháng sinh hay thuốc diệt amip không đủ liều lượng, amip đóng kén. Kén có thể truyền bệnh vì sau khi bị tống ra ngoài theo phân, kén không chết mà theo thức ăn vào dạ dày và đại tràng người lành rồi chuyển sang thể minuta hay histolytica.
CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA APXE GAN AMIP
1. Giai đoạn viêm
Ở đại tràng, amip với men tiêu bào gây ra những ổ loét có bờ nham nhở. Loét ăn sâu và rộng ra ở hạ niêm mạc, có hình cúc áo. Sau đó amip có thể theo mao mạch đến tĩnh mạch mạc treo ruột dưới, rồi vào tĩnh mạch cửa để dến gan. Ở gan chúng dừng lại ở các xoang tĩnh mạch để sinh sản, gây ra những ổ hoại tử tế bào gan, khởi điểm của apxe gan.
2. Giai đoạn apxe gan hoại tử
Theo Fontan, nhu mô gan bị hủy hoại thành một chất quánh mà xét nghiệm vi thể cho thấy chủ yếu là mô hoại tử và amip với nhiều hồng cầu, rất ít bạch cầu đa nhân, không có hay có rất ít mủ, không có vi khuẩn đó là hoại tử vô khuẩn do amip.
3. Giai đoạn apxe sinh mủ
Giai đoạn apxe sinh mủ, còn gọi là apxe nhuyễn hóa. Ở giữa nhu mô gan, ổ hoại tử mềm nhũn, hình thành một hốc, bờ khúc khuỷu, trong chứa mủ màu đỏ nâu. Khi xét nghiệm vi thể. Lutulle chia ổ apxe thành 3 vùng: vùng trung tâm có nhiều mô hoại tử, ít ký sinh trùng; vùng trung gian có nhiều đại thực bào, nhiều amip; vùng ngoại vi là mô xơ, mao mạch giãn, lác đác tế bào đơn nhân. Nếu được điều trị nội khoa, sự phá hủy sẽ dừng lại, chất dịch tiêu đi, gan nhỏ lại, các ổ apxe co nhỏ, để lại những sẹo hình sao.
4. Gai đoạn apxe khu trú
Do sức đề kháng của cơ thể, thành của ổ apxe xơ cứng, mủ vô khuẩn đặc quánh lại, màu sôcôla sau một thời gian mủ đổi từ màu nâu sang màu vàng.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA APXE GAN AMIP
1. Giai đoạn đầu
Bệnh có thể diễn biến âm ỉ, kéo dài hàng tháng, nhưng có khi diễn biến đột ngột với hội chứng viêm khúc mạc cấp. Apxe gan amip cũng có thể tiềm tàng, nếu khi điều trị bệnh lị amip không đủ liều lượng thuốc để diệt amip trong gan.
2. Giai đoạn toàn phát
Khi apxe đã hình thành, thể trạng bệnh nhân suy sụp nhanh, sốt dao động người vã mồ hôi ban đêm, có khi kèm theo nôn mửa. Nếu apxe ở gần phía cơ hoành sẽ gây khó thở và ho, bệnh nhân thở nông và chỉ thở bằng ngực.
Đau là dấu hiệu thường gặp, nhung tính chất lan truyền thay đổi theo thể tích và vị trí ổ apxe. Có khi đau trên rốn, dưới bờ sườn phải, lan ra sau lưng hoặc bả vai. Có khi đau dữ dội, có khi chỉ tưng tức ở dưới bờ sườn phải.
Trong những trường hợp khó, việc khám bệnh cần làm tuần tự các động tác mới phát hiện được apxe. Gõ và sờ nắn là động tác cơ bản. Ở người bình thường, bờ trên của gan nằm ngang với khoảng gian sườn 4 bên phải, trên đường nách trước, ngang với khoảng gian sườn 7 trên đường nách giữa, ngang với xương sườn 9 trên đường xương bả vai. Bờ dưới gan đi song song với bờ sườn phải và ở phía dưới mỏm xương ức. Có thể sờ thấy bờ gan trái vượt quá vùng thượng vị rồi lẩn dưới bờ sườn trái.
Nhìn kỹ khe gan sườn ở gần ổ apxe có thể giãn, phù nề, ấn vào thấy đau. Có khi apxe nổi gồ lên phái dưới xương sườn và da phù nề (cần phân biệt với túi mật căng to).
Dấu hiệu rung gan: đặt bàn tay trái áp vào mạng sườn, dung rìa bàn tay phải băm mạnh lên bàn tay trái làm cho bệnh nhân nhăn mặt vì đau. Nếu ổ apxe gan lớn (thường là apxe amip) thì đau nhiều, nhưng nếu là những ổ apxe nhỏ thì đau ít.
Chụp hệ lách - tĩnh mạch cửa: Bệnh nhân nằm ngửa, dung kim to16/10, đầu vát ngắn, sau khi gây tê, đâm kim thẳng góc vào gian sườn 10 bên trái, vào vùng lách đã được xác định bằng X quang. Máu tĩnh mạch chảy ra đo áp lực cửa – lách: bình thường là 10-12cm nước. Bơm nhanh 60ml thuốc phản quang, chụp nhiều phim cách quãng nhau để có được các hình thuốc vào gan.
Chụp động mạch chọn lọc, sau khi luồn ống thông Seldinger vào động mạch thân tạng hay động mạch gan, bơm thuốc cản quang. Hình chụp nếu có apxe gan cũng tương tự như khi chụp hệ lách- tĩnh mạch cửa. Chụp động mạch gan cho thấy cả những ổ apxe nhỏ và vị trí của apxe để quyết định đường mổ thích hợp có thể giúp phân biệt apxe gan với ung thư gan.
Soi ổ bụng cho thấy kích thước, hình giáng, màu sắc của gan; rễ thấy những apxe nông. Nếu apxe đã viêm dính vào thành bụng, khi bơm hơi vào ổ bụng để soi có nguy cơ làm vỡ apxe.
Thăm dò bằng đồng vị phóng xạ: Sau khi tiêm chất đồng vị phóng xạ vào cơ thể gan hấp thụ và cũng phát ra phóng xạ, các tia y có thể ghi lại được trên giấy những hình ảnh tương tự như chụp X-quang (nhưng không phải hình ảnh tương phản cản quang mà là hình ảnh tương phản hoạt động hấp thụ phóng xạ)
Thăm dò gan bằng siêu âm: Dùng song hai chiều sẽ ghi được hình gan và hình khuyết trong gan tạo nên bởi apxe ganm Cho song siêu âm quét trên ba lớp thẳng góc với nhau để xác định vị trí apxe (Vicary, 1977).
Chọc thăm dò và chọc sinh thiết gan: Chọc thăm dò được thực hiện khi soi ổ bụng hay chọc qua da bằng kim to để tìm túi mủ. Nếu hút ra mủ, chỉ có thể khẳng định là túi mủ nằm trong gan khi thấy đốc kim ở ngoài da di động lên xuống theo nhịp thở; Nếu hút có mủ mà kim không di động là bọc mủ nằm dưới cơ hoành hoặc ngoài gan.
Xét nghiệm: Công thức máu cho thấy bạch cầu tăng cao, nhất là bạch cầu đa nhân (15.000-20.000/mm3). Tốc độ lắng máu còn giúp theo dõi diễn biến của bệnh.
Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang là xét nghiệm đặc hiệu dùng kháng nguyên của Entamoeba histolytica được nuôi cấy. Tỉ lệ chính xác có thể đạt trên 90%. Với độ chuẩn cao (1/400-1/3.200) có thể khẳng định là gan có apxe amip. Với các độ chuẩn 1/50 -1/200, phải kết hợp với triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán.
Tìm amip trong mủ apxe gan: Chọc hút mủ qua thành apxe để xét nghiệm, ít khi thấy amip (15,5%), thường tìm amip qua chất nạo ở vùng rìa apxe. Apxe gan amip thường là apxe đơn độc, có khi chiếm hầu hết thùy gan phải, đè nhu mô gan lành mỏng dẹt lại. Nhưng cần chú ý có những ổ apxe thông nhau hoặc nhiều ổ apxe cùng tồn tại.
Chẩn đoán phân biệt: Sai lầm thường gặp là chẩn đoán theo những triệu chứng phụ. Vì bệnh nhân sốt nên nghĩ đến sốt rét, viêm phổi; vì thể trạng suy kiệt nhanh nên nghĩ đến lao.
Chẩn đoán phân biệt apxe mãn tính với ung thư gan là khó. Điều trị thử bằng thuốc diệt amip, nếu bệnh thuyên giảm, khối u nhỏ đi, dấu hiệu X-quang giảm, tốc độ lắng máu hạ thấp thì có nhiều khả năng là apxe gan do amip, Nếu thử α–foctoprotein dương tính thì nghĩ đến ung thư gan.
Chẩn đoán phân biệt giữa một apxe gan amip với một apxe gan vi khuẩn khó hơn, nhưng cần thiết để điều trị bệnh căn. Mủ apxe gan vi khuẩn thường lỏng và chứa nhiều tế bào mủ, nhiều vi khuẩn, nhiều bạch cầu đa nhân.
ĐIỀU TRỊ APXE GAN AMIP
1. Điều trị nội khoa
Nếu apxe gan amip đang ở giai đoạn mưng mủ, dùng thuốc diệt amip có thể tránh được phẫu thuật. Thuốc được sử dụng trước và sau khi xử trí bằng ngoại khoa hay sau khi hút hết mủ của apxe.
Émétine chlorhydrate: Tiêm mông ngày từ 0,04-0,06g cho người lớn. Tổng liều trong một đợt là 0,01g cho mỗi kg cơ thể bệnh nhân. Phải nghỉ hai tháng mới tiêm lại đợt thứ hai.
Émétine có tác dụng diệt amip ở gan nhanh hơn ở ruột. Émétine là một hoạt chất của ipeca, có nhiều tác dụng phụ xấu như đôi khi gây loạn nhịp tim, ức chế tâm thần, có thể viêm dây thần kinh, liệt cơ từng vùng, da đầu ngón tay bị khô, bong, móng tay bị cằn cỗi và teo.
Déhydroémétine thuốc được dẫn theo đường máu vào nhu mô gan và được loại ra theo nước tiểu. Có thể uống hay tiêm 1mg/kg/24 giờ trong 7-10 ngày
Chloroquine (nivaquine); trong 2 ngày đầu uống mỗi ngày 500mg, chia 2 lần rồi dung tiếp 12 ngày, mỗi ngày 300mg.
Có tác giả khuyên uống thêm một loại thuốc diệt amip có tác dụng trực tiếp trong lòng ruột (Không qua đường máu) như stovarsol (ngày uống 0,5-1g chia 2 lần trong 4 -5 ngày, nghỉ 1 tuần trước khi uống đợt thứ 2 nếu cần) hoặc yatren, mixiode, entérovioforme (uống trong 1 tuần, mỗi ngày tăng từ 4-12 viên 0,25g). Ngày nay, người ta không dung vì độc.
Métronidazole (flagyl): hiện được ưa chuộng vì tác dụng tốt. Người lớn uống 3 lần/ngày, mỗi lần 2 viên 0,25g trong 5 ngày, rồi 5 ngày nữa nếu cần, mỗi ngày 2 lần, mỗi lần 2 viên. Có thể dung thêm kháng sinh có tác dụng diệt amip như paromomycine (người lớn uống từ 3-4 lần/ngày, mỗi ngày từ 125-250mg, trong 1 tuần). Hoặc spỉamycine (người lớn uống 2g/ngày, tức 8 viên, chia 3-4 lần). Dùng tetracycline trong trường hợp có bội nhiễm.
Secnidazole (Flagentyl), viên 500mg, người lớn 1 lần hoặc chia làm nhiều lần trong ngày vào dầu các bữa ăn trong 5 ngày: 1,5-2g/ngày. Trẻ em uống 30mg/kg/ngày, uống liều duy nhất vào đầu bữa ăn trong 5 ngày.
2. Điều trị ngoại khoa
Chọc hút mủ: với tác dụng tốt của các thuốc diệt amip, có thể hút hết mủ một lần hay nhiều lần rồi điều trị nội khoa.
Trường phái của Anh ở Hồng Kông với Fadzean Mc., Chang và Wong (1952) chủ trương hút mủ nhiều lần và điều trị nội khoa, đạt kết quả 100% (20 trường hợp)
Payet (1969) theo dõi bằng đồng vị phóng xạ thấy những ổ apxe đã có mủ và điều trị bằng métronidazole vẫn có thể khỏi.
Dẫn lưu apxe gan: Sauk hi chọc hút mủ nhiều lần không kết quả, cần rạch dẫn lưu. Rạch thành bụng 3-4cm, lấy mốc ở điểm kim chọc mũi apxe. Nếu gan đã dính vào thành bụng, lấy kẹp Kocher chọc thủng thành apxe, banh rộng kẹp và rút bỏ kim. Phải luồn kẹp vào trong ổ apxe để phá các dây dính và vách ngăn. Nếu gan chưa dính vào thành bụng phải luồn bấc gạc xung quanh kim chọc hút để che phủ phần gan định rạch. Rạch gan để hút mủ, đặt một ống dẫn lưu có nhiều lỗ vào ổ apxe. Khâu dính bao gan vào thành bụng, khâu cố định ống dẫn lưu vào da, khâu hẹp bớt đường rạch ở thành bụng. Nếu túi mủ quá to, nên dẫn lưu mủ từ từ, hút quá nhanh có thể gây sốc.
Săn sóc sau mổ: Trong một hai ngày đầu, mủ dẫn lưu ra nhiều, cần thay băng hàng ngày sau đó có thể 3-4 ngày. Khi thay băng, rút ngắn bớt ống dẫn lưu nếu không còn mủ chảy ra, dần dần rút bỏ hẳn. Nếu bệnh nhân vẫn sốt, phải nong vết sẹo mổ để dặt lại ống dẫn lưu. Cần chú ý trong gan có thể có nhiều ổ apxe, nếu bỏ sót sẽ dẫn tới tử vong.
Cắt bỏ chòm của ổ apxe: Với nhũng ổ apxe quá to, nếu còn một ít nhu mô gan mỏng dính vào thành apxe thì sau khi hút hết mủ, có thể cắt bỏ chỏm cảu ổ apxe chỉ để lại phần dính vào gan; sau đó điều trị bằng métronidazole.
Cắt gan bị apxe amip: Khi apxe gan to, chứa nhiều mủ, đẩy nhu mô lành sang phía dối diện, phải cắt gan không điển hình, theo nhu cầu. Nhưng với các thuốc đặc hiệu trị amip, việc cắt gan có thể không cần thiết.
Siêu âm hướng dẫn đầu kim chọc hút hết mủ trong ổ apxe rồi dùng các biệt dược: Secnidazole, métronidazole (flagyl). Với những ổ apxe có đường kính dưới 5cm có thẻ không cần hút mủ mà dung thuốc điều trị khỏi. Với những ổ apxe có đường kính trên 5cm, có khi phải hút mủ nhiều lần đồng thời dung thuốc điều trị: Người lớn métronidazole tiêm truyền tĩnh mạch trong 20 phút 500mg, ngày 2 lần trong 5 ngày, sau đó nếu cần uống thêm flagyl (người lớn 1,50gam chia làm 3 lần). Trẻ em uống 30-40mg/kg/ngày trong 5 ngày (flagontyl hay flagyl).
XỬ LÝ BIẾN CHỨNG CỦA APXE GAN AMIP
Biến chứng thông thường nhất là vỡ vào ổ bụng và ổ ngực. Trong 762 apxe gan amip điều trị ở Bệnh viện Việt - Đức, có 41 trường hợp vỡ vào ổ bụng với 2 tử vong, 18 vỡ vào ổ ngực với 11 tử vong, 1 vỡ vào ổ màng tim cũng gây tử vong.
Apxe vỡ vào ổ bụng: Khi một bệnh nhân bị viêm khúc mạc mà kiểm tra thấy ruột thừa, dạ dày, ruột bình thường, phải kiểm tra tất cả các mặt của gan. Các vị trí apxe gan thường bị vỡ: trong 34 trường hợp, thấy 12 ở tiểu phân thùy 5; 9 ở tiểu phân thùy 8; 8 ở tiểu phân thùy 6; 5 ở tiểu phân thùy 7. Phải lau sạch mủ trong ổ bụng và chú ý phía cơ hoành.
Apxe vỡ vào ổ ngực: Apxe vỡ vào ổ ngực có tử vong cao. Nếu để muộn, dẫn lưu ổ ngực không đủ vì màng phổi dính, tạo nên hốc hoặc kén, dễ bị bội nhiễm. Phải mổ lồng ngực, gỡ dính, bóc tách cho phổi nở ra, đồng thời qua cơ hoành dẫn lưu ổ mủ apxe.
Apxe vỡ vào phổi: trong quá trình diễn biến, có thể bệnh nhân thấy tức ngực và ho ra mủ nâu, đó là apxe gan amip vỡ qua cơ hoành vào phổi. Phế quản cũng là đường dẫn lưu mủ, nên có thể điều trị nội khoa. Nếu diễn biến không thuận lợi, có khi phải cắt tiểu phân thùy hoặc phân thùy phổi, loại bỏ ổ apxe, rồi qua cơ hoành dẫn lưu ổ apxe gan.
Apxe ăn loét da: Apxe vỡ ra ngoài mặt da, amip có thể ăn loét rộng ở da và các nô dưới da, để lộ các tạng. đây là một biến chứng nặng, kèm theo bội nhiễm do vi khuẩn làm thể trạng bệnh nhân suy sụp nhanh chóng.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ APXE GAN AMIP
Tỉ lệ tử vong trong 138 trường hợp (ở Bệnh viện Việt - Đức 1978-85) là 4,4% do các biến chứng. Một số trường hợp sau khi chọc hút mủ, điều trị bằng métronidazole đạt kết quả tốt.
PHÒNG BỆNH APXE GAN AMIP
Apxe gan amip là một biến chứng của bệnh lị amip. Muốn phòng bênh apxe gan amip, phải điều trị bệnh lị amip một cách tích cực, dùng đúng thuốc, đúng liều lượng. Khi có dấu hiệu nghi ngờ ở gan phải nghĩ đến apxe để khỏi bỏ sót.
Bình Nguyên
Theo chuyên đề Sức Khỏe Gia Đình
Chủ đề liên quan: