Y học hiện đại đã cho thấy co thắt đường thở do hen, ngoài cơn cũng như lúc lên cơn hen nặng, đều do viêm. Đường thở người hen thâm nhiễm nhiều tế bào viêm, bao gồm bạch cầu ưa eosin, đại thực bào và lympho bào. Ngay cả ở người hen có chức năng phổi bình thường lúc ngoài cơn và không có cơn hen nào mới xảy ra, cũng có một lượng lớn bạch cầu ưa eosin và các tế bào viêm khác ở đường thở. Điều này đúng với cả hen dị ứng và không do dị ứng. Sau tiếp xúc với dị nguyên, số lượng tế bào viêm gia tăng thêm ở người hen dị ứng.
So sánh với người bình thường, người hen cũng có thành đường thở dày hơn và tế bào viêm tăng hơn ở mô phổi. Cơ chế viêm nói trên còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. ở khoảng 50% trẻ em và một tỷ lệ nhỏ hơn nhiều ở người lớn, có thể xác định được dị nguyên tiếp xúc gây ra hen. ở những người bệnh này, tiếp xúc với dị nguyên đã ít nhiều gây viêm trong hen, thông qua phản ứng loại quá mẫn tức thì (týp I). Đại đa số người lớn hen, và khoảng 50% trẻ em bị hen, không xác định được ngay các thành phần dị ứng đối với hen. Tuy nhiên, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có tương quan giữa mức IgE tăng và tỷ lệ mắc bệnh hen, và đại đa số các trường hợp hen thực sự có thể do một thành phần dị ứng tuy không dễ xác định được bằng các test da thông thường.
Hen dị ứng đã được dùng làm mô hình để nghiên cứu chung bệnh hen, một phần vì có thể gây được các cơn hen bằng tiếp xúc với dị nguyên thích hợp. Nghiên cứu kỹ cơ chế hen dị ứng cho phép hiểu thấu đáo cách tiếp cận điều trị hợp lý đối với hen. IgE đặc hiệu đối với dị nguyên gắn vào dưỡng bào thông qua thụ thể Fc. Khi dị nguyên tiếp xúc với IgE, dưỡng bào được hoạt hóa và giải phóng một lượng lớn chất trung gian gây viêm. Cơ chế bao gồm giải phóng các chất chứa trong các hạt của dưỡng bào sản xuất cytokin. Nhiều chất trung gian được giải phóng, mỗi hợp chất đều có một số tác dụng đến viêm đường thở.
Tác dụng bao gồm giãn mạch và tăng tính thấm mạch, và tăng nhiều tế bào viêm hơn vào các mô phổi, chủ yếu lympho bào, bạch cầu ưa eosin và đại thực bào. Một khi các tế bào mới bổ sung thêm này vào tới phổi, các tế bào này cũng lại giải phóng các chất trung gian của bản thân mình, làm tăng thêm tác dụng viêm. Viêm trong hen có đặc tính là tăng tính phản ứng của phế quản, vì vậy khác với viêm trong các bệnh khác, như trong viêm phổi. Kết quả lâu dài là phù nề đường thở, phì đại cơ trơn, tế bào biểu mô bong rụng, và tăng tính phản ứng của phế quản đối với những tác nhân kích thích không đặc hiệu như mùi nặng, không khí lạnh, ô nhiễm và histamin. Viêm đường thở do hen cũng thường gây tăng hẹp phế quản do đối giao cảm.
Cơ chế hen nói trên cho thấy trước rằng một Thu*c chỉ tác động đến một chất trung gian, không chắc có lợi ích nhiều, đơn giản là vì có nhiều chất trung gian tham gia. Thí dụ, rõ ràng histamin được giải phóng trong phản ứng hen dị ứng, nhưng Thu*c kháng histamin lại không có ích lợi trong hen dị ứng. Thực tế, Thu*c kháng histamin có khả năng gây suy hô hấp, nên không thích hợp để dùng điều trị hen.
Điều trị hen, theo mô tả bệnh trên đây, cần sử dụng glucocorticoid để chống lại sự huy động các tế bào viêm. Liệu pháp glucocorticoid được coi như một điều trị dự phòng cần thiết để ngăn ngừa bệnh nặng hơn. Tuy nhiên đối với hen cấp, glucocorticoid có tác dụng rất hạn chế, vì vậy, Thu*c đầu tiên được chọn là các Thu*c chủ vận thụ thể beta2, như salbutamol. Ngoài ra đối với thành phần cholinergic của co thắt phế quản, ipratropium thường là Thu*c điều trị thêm có ích, đặc biệt đối với người dùng salbutamol hoặc terbutalin không đủ tác dụng, khi người đó không thể dung nạp salbutamol hoặc terbutalin liều cao hơn. ở những trường hợp đó, phối hợp salbutamol và ipratropium thường là cách điều trị có ích. Trong y học hiện đại, theophylin không phải là Thu*c đầu tiên được chọn. Thu*c này chỉ dành để dùng cho các trường hợp rất nặng, vì Thu*c có nguy cơ gây loạn nhịp tim nặng.
Mạch < 110/phút.
Thở < 25 lần/phút.
Hoặc cho tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: không tiêm nếu đang uống theophylin).
Cách khác: Nếu triệu chứng cải thiện, hô hấp và mạch ổn định, và lưu lượng đỉnh > 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất:
Lưu lượng đỉnh < 33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Nếu không có sẵn máy phun mù, cho xịt 2 lần Thu*c kích thích beta2, dùng bình hít thể tích lớn và lặp lại 10-20 lần.
Quan trọng: Người bệnh có cơn hen nặng hoặc đe dọa tính mạng không được quá lo lắng căng thẳng vật vã kiệt sức; có bất cứ một bất thường nào cũng phải báo cho thầy Thu*c.
Lưu lượng đỉnh <33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Quan trọng: Không đáp ứng thỏa đáng với điều trị ở bất cứ thời điểm nào cũng cần phải chuyển ngay đến bệnh viện.
Dùng bình khí dung Thu*c kích thích beta2 tác dụng ngắn có liều định lượng kèm theo, bình hít thể tích lớn có thể cũng hiệu quả như dùng máy phun mù; liều: 1 xịt cách nhau vài giây cho tới khi có cải thiện (tối đa 20 xịt) dùng mặt nạ ở trẻ nhỏ.
Trẻ em nào cần Thu*c hít giãn phế quản liều cao cũng phải uống viên prednisolon tan 1- 2 mg/kg (tối đa 40 mg) 1 lần/ngày cho tới 5 ngày nếu cần ; trẻ cần phải gửi đi bệnh viện ngay nếu không đáp ứng với điều trị.
Điều trị thêm cho những người bệnh này ở bệnh viện là an toàn hơn, vì sẵn có các phương tiện hồi sức. Không bao giờ được trì hoãn điều trị để làm xét nghiệm, không bao giờ được dùng Thu*c an thần cho người bệnh, và cũng phải nhớ có khả năng bị tràn khí màng phổi.
Nếu bệnh xấu đi mặc dù đã được điều trị Thu*c thích hợp, có thể từng lúc phải cho thông khí áp lực dương cách quãng.
Bắt đầu ở bước thích hợp nhất đối với mức độ nặng ban đầu ; liệu pháp"cứu nguy" dùng prednisolon ở bất cứ thời điểm nào và bất cứ bước nào.
Hoặc thử dùng cromoglycat hoặc nedocromil hít đều đặn (nhưng chuyển sang hít corticosteroid, nếu không kiểm soát được).
Ghi chú: Liều hít corticosteroid có thể phải cao hơn để đạt kiểm soát ban đầu; một số người lớn phải dùng liều gấp đôi trong một thời gian ngắn để khống chế hen trầm trọng.
Bước 3: Corticoteroid hít liều cao hoặc liều thông thường Thu*c kích thích beta2 hít, tác dụng kéo dài.
Ghi chú: Một số ít người có vấn đề khi hít corticos-
teroid liều cao, có thể tiếp tục hít corticosteroid liều thông thường kèm thêm hít đều đặn Thu*c kích thích beta2 tác dụng dài hoặc uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi hoặc có thể thử dùng đều đặn cromog-lycat hoặc nedocromil.
ở một số ít người có triệu chứng nặng khác thường về đêm (mặc dù, các thời gian khác, đã kiểm soát tốt với hít corticosteroid liều thông thường hay liều cao) có thể cân nhắc dùng theophylin uống (giải phóng thay đổi) hoặc một Thu*c hít kích thích beta2 tác dụng kéo dài hoặc một Thu*c kích thích beta2 giải phóng từ từ vào ban đêm.
Dùng Thu*c hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần cùng với corticosteroid liều cao hít đều đặn (bình hít thể tích lớn).
Ghi chú: Chỉ xét đến Thu*c hít giãn phế quản liều cao nếu người bệnh không đáp ứng với liều thông thường; có thể cho Thu*c kích thích beta2 và ipratropium bằng máy phun mù (hoặc xịt nhiều lần bằng bình khí dung có liều định lượng kèm một bình hít thể tích lớn); cho theo nhu cầu trước và khi kê đơn dùng máy phun mù.
Với corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn) và với một hoặc vài Thu*c giãn phế quản tác dụng kéo dài (xem bước 4).
Ghi chú: Ngoài viên prednisolon uống đều đặn, tiếp tục hít corticosteroid liều cao (trong trường hợp ngoại lệ, có thể dùng liều vượt quá liều quy định); thường phải đưa những người bệnh đi khoa hen bệnh viện.
Cách 3-6 tháng duyệt lại cách điều trị; nếu đã kiềm chế được bệnh, có thể lùi bước; ở người bệnh mới bắt đầu điều trị ở bước 4 hoặc 5 (hoặc đã dùng viên corticosteroid), thì có thể giảm sau một thời gian ngắn; ở hen mạn, phải có thời gian ổn định từ 3 đến 6 tháng trước khi thực hiện lùi bước.
Ghi chú: Thử dùng cromoglycat trong 4 - 6 tuần trước khi sang bước 3 (cung cấp lưu lượng đỉnh - kế ở nơi thích hợp).
Viên prednisolon tan, 1 - 2 mg/kg mỗi ngày, trong 1 - 5 ngày (tối đa 40 mg/ngày) hoặc tạm thời tăng gấp đôi liều hít corticosteroid.
Ghi chú; Sau 1 tháng, đánh giá tác dụng dựa trên lưu lượng đỉnh và/hoặc triệu chứng và điều chỉnh liều; nếu chưa kiểm soát được, cân nhắc tăng liều corticosteroid hít gấp đôi trong 1 tháng (cách khác, cho uống viên prednisolon tan một đợt ngắn ngày hoặc cân nhắc dùng cách điều trị khác).
Uống viên prednisolon tan, 1 - 2 mg/kg/ngày, trong
1 - 5 ngày (tối đa 40 mg/ngày).
Ghi chú: Thu*c kích thích beta2 tác dụng kéo dài có lẽ phải dành để bổ sung điều trị cho trẻ đã dùng cromo-
glycat hoặc một corticosteroid.
Cùng với: Corticosteroid hít đều đặn với liều cao trẻ em (bình hít thể tích lớn hoặc ống hít bột khô).
Như trong bước 4, cân nhắc dùng viên prednisolon hòa tan cùng với dùng đều đặn Thu*c hít beta2 tác dụng kéo dài.
Uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi có thể có ích (đặc biệt đối với triệu chứng ban đêm) nhưng có tác dụng phụ đáng kể ở tới 1/3 số trẻ em (khuyến cáo giám sát nồng độ huyết tương hoặc nước bọt); uống salbutamol giải phóng thay đổi cho kết quả lâm sàng tương tự, nhưng ít tác dụng phụ hơn.
Đều đặn duyệt lại nhu cầu điều trị ; ở trẻ lớn dùng cách ghi lưu lượng đỉnh để đánh giá tốc độ ngừng Thu*c; ngừng cromoglycat hoặc corticosteroid sau 6 - 12 tháng nếu còn ít hoặc không còn triệu chứng (nếu triệu chứng theo mùa, cân nhắc ngừng Thu*c vào cuối mùa).
Thu*c kích thích chọn lọc beta2 adrenergic (Thu*c kích thích chọn lọc beta2, Thu*c chủ vận chọn lọc beta2) như salbutamol hoặc terbutalin (được ưa dùng dưới dạng hít khí dung) là các Thu*c kích thích beta an toàn và hiệu quả nhất đối với hen. Các Thu*c này được khuyến cáo nên dùng hơn là các Thu*c kích thích beta kém chọn lọc như isoprenalin hoặc orciprenalin, là Thu*c nên tránh dùng nếu có thể được.
Adrenalin (Thu*c có cả hai tính chất kích thích alpha và beta adrenergic) được dùng trong điều trị cấp cứu các phản ứng dị ứng và phản vệ.
Phần lớn các cơn hen từ nhẹ đến vừa đáp ứng nhanh với khí dung Thu*c kích thích chọn lọc beta2 adre-
nergic như salbutamol hoặc terbutalin.
Người viêm phế quản mạn và khí phế thũng thường được mô tả là tắc đường thở không hồi phục, nhưng thường đáp ứng một phần với các Thu*c kích thích beta2 adrenergic hoặc với Thu*c ipratropium hoặc oxitropium kháng muscarin.
Có một số chứng cứ người bệnh dùng Thu*c kích thích beta2 adrenergic khi cần, bệnh hen được cải thiện tốt hơn người dùng Thu*c này đều đặn. Đối với người hen cần Thu*c kích thích beta2 adrenergic trên 1 lần/ngày, nên thử điều trị dự phòng bằng hít corticosteroid, cromoglycat hoặc nedocromil.
Tư vấn: Khuyên người bệnh không vượt quá liều kê đơn và theo hướng dẫn của nhà sản xuất; nếu 1 liều hít isoprenalin trước đây có tác dụng mà không làm đỡ bệnh ít nhất 3 giờ, nên khám lại càng sớm càng tốt.
Salmeterol là Thu*c kích thích beta2 adrenergic tác dụng kéo dài, dùng 2 lần/ngày; Thu*c không phải để cắt cơn hen (nên dùng một Thu*c kích thích beta2 tác dụng ngắn như salbutamol). Salmeterol nên thêm vào liệu pháp corticosteroid đang dùng và không thay thế được liệu pháp này.
Eformoterol là Thu*c kích thích beta2 adrenergic tác dụng kéo dài đã được đưa vào sử dụng gần đây. Thu*c được báo cáo có tác dụng tương tự như salmeterol nhưng bắt đầu tác dụng nhanh hơn.
Các Thu*c này theo truyền thống đã được coi có hiệu quả hơn trong làm giảm co thắt phế quản do viêm phế quản mạn.
Ipratropium có thể làm giãn phế quản phần nào trong viêm phế quản mạn khi mà các Thu*c kích thích chọn lọc beta2 adrenergic đã thất bại. Không giống các Thu*c kháng muscarin cũ, ít gặp tác dụng phụ của Thu*c. Khí dung có tác dụng tối đa 30 - 60 phút sau khi dùng.Thời gian tác dụng lâu từ 3 đến 6 giờ và thường có thể duy trì giãn phế quản với điều trị 3 lần/ngày.
Hít: Hít dưới áp lực (khí dung) là một phương pháp sử dụng hiệu quả và thuận tiện để điều trị tắc đường thở từ nhẹ đến vừa. Thời gian tác dụng của khí dung phụ thuộc vào Thu*c chứa trong bình và liều lượng. Với liều khuyến cáo, rimiterol thường tác dụng từ 1 đến 2 giờ, salbutamol, terbutalin và fenoterol từ 3 đến 5 giờ, và salmeterol trong khoảng 12 giờ. Hít khí dung được ưa thích vì bệnh đỡ nhanh hơn và ít tác dụng phụ (như run và căng thẳng thần kinh) hơn Thu*c viên uống, vì Thu*c được đưa trực tiếp tới phế quản và do đó có hiệu quả với liều nhỏ hơn.
Người bệnh phải được hướng dẫn cẩn thận cách dùng bình khí dung dưới áp lực và điều quan trọng phải kiểm tra xem họ có tiếp tục dùng đúng không, vì kỹ thuật không đúng có thể lầm là Thu*c không tác dụng. Đặc biệt, phải nhấn mạnh là họ phải hít vào chậm và nhịn thở trong 10 giây sau khi hít. Phần lớn người bệnh được hướng dẫn sử dụng thành công. Nhưng một số người, đặc biệt người cao tuổi, người bệnh khớp, và trẻ nhỏ không thể dùng được bình khí dung; một số người bệnh không thể thở đồng nhịp với lúc làm khí dung. Đối với những người bệnh đó, hiện nay đã có nhiều loại bình khí dung khởi động do thở và phễu để thở. Cách khác, bình hít bột khô được khởi động khi người bệnh hít vào cũng có giá trị; một số bình đôi khi gây ho.
Liều lượng phải được nói rõ ràng bằng số lượng hít mỗi lần, tần số, và số lần tối đa được phép hít trong 24 giờ. Liều cao Thu*c kích thích beta2 có thể nguy hiểm đối với một số người bệnh. Dùng quá mức thường chứng tỏ điều trị hen không thỏa đáng và phải dùng Thu*c dự phòng như corticosteroid hít. Người bệnh được khuyên đi khám thầy Thu*c khi không đạt được mức độ đỡ triệu chứng thường lệ, vì điều này thường chứng tỏ hen nặng lên và có thể đòi hỏi phải dùng Thu*c khác. Khi người bị hen không được kiểm soát thoả đáng bằng hít Thu*c kích thích beta2 1 hoặc 2 lần mỗi ngày, cần phải xem xét dùng thêm Thu*c dự phòng như corticosteroid hít (xem bảng Hen mạn); điều này thuận lợi đối với người bệnh hơn là dùng liều Thu*c kích thích beta2 cao hơn và thường cho phép kiểm soát toàn bộ tốt hơn.
Dung dịch salbutamol và terbutalin cho máy thở (hoặc máy phun mù) được dùng để điều trị hen cấp ở cả bệnh viện và trong thực hành chung. ở bệnh viện dùng máy phun mù hoạt động bằng oxygen trong thời gian khoảng 15 phút. Máy nén khí chạy điện là phù hợp nhất để dùng tại nhà nhưng máy đắt tiền. Người có cơn hen nặng phải thở oxygen, nếu có thể, trong khi phun mù vì Thu*c kích thích beta2 có thể gây tăng tình trạng giảm oxygen huyết động mạch. Tuy vậy, đối với người bị viêm phế quản mạn và tăng carbon dioxid huyết, oxygen có thể nguy hiểm và máy phun mù phải hoạt động bằng không khí. Liều kê đơn cho máy phun mù cao hơn nhiều so với liều kê đơn cho bình khí dung có liều định lượng. Thí dụ, một ống phun mù Ventolin 2,5 ml chứa 2,5 mg salbutamol là tương đương với 25 xịt của bình khí dung. Do đó, người bệnh cần phải được cảnh báo sẽ nguy hiểm nếu vượt liều quy định và nếu họ không đáp ứng với liều thông thường dung dịch dùng cho máy thở, họ phải đi khám.
Uống: Đã có chế phẩm uống cho người không thể sử dụng bằng đường hít. Thu*c uống đôi khi dùng cho trẻ em, tuy dùng đường hít tốt hơn và đa số trẻ em có thể dùng được loại bình hít hiện có. Thu*c uống có thời gian bắt đầu có tác dụng chậm hơn, nhưng tác dụng hơi dài hơn so với bình khí dung. Chế phẩm giải phóng Thu*c thay đổi có thể có giá trị đối với người hen ban đêm và là Thu*c thay thế cho chế phẩm theophylin giải phóng thay đổi.
Trẻ em: Thu*c kích thích chọn lọc beta2 adrenergic có ích ngay cả ở trẻ em dưới 18 tháng. Thu*c hiệu quả nhất bằng đường hít, nhưng cần phải có một bình hít (với kỹ thuật được kiểm tra cẩn thận).Thu*c cũng hiệu quả qua đường uống. Trong cơn hen nặng, nên cho phun mù một Thu*c kích thích chọn lọc beta2 adre-nergic hoặc ipratropium.
Mang thai và cho con bú: Điều đặc biệt quan trọng là hen phải được kiểm soát tốt khi mang thai; nếu đạt được thì hen không gây tác hại quan trọng đến thai kỳ, lúc chuyển dạ hoặc thai nhi.
Cho Thu*c bằng đường hít trong khi mang thai có lợi đặc biệt vì có thể đạt được tác dụng điều trị mà không cần có nồng độ Thu*c trong huyết tương khả dĩ có tác dụng dược lý đến thai nhi.
Cơn hen trầm trọng có thể tác hại đến thai kỳ, phải được điều trị nhanh bằng liệu pháp thông thường, bao gồm corticosteroid uống hoặc tiêm và phun mù Thu*c kích thích chọn lọc beta2 adrenergic; corticosteroid uống được ưa thích là prednisolon vì Thu*c qua nhau thai chậm hơn so với một vài Thu*c khác.
Tuy theophylin đã được dùng, nói chung không gây tác dụng phụ nào trong thai kỳ hoặc trong thời gian cho con bú, nhưng đôi khi cũng có thông báo về độc tính với thai nhi và trẻ mới sinh.
Nguồn: Internet.Chủ đề liên quan:
điều trị hợp lý bệnh hen phế quản