Trong "Bách khoa thư bệnh học" của NXB Giáo dục, Giá sư Hoàng Đình Cầu đã mô tả chi tiết bệnh ung thư phế quản - phổi nguyên phát như sau:
Ung thư phổi nguyên phát thường bắt đầu ở niêm mạc phế quản. Nếu ở phế quản gốc, phế quản thùy, khối u thường ở vùng trung tâm hay rốn phổi; nếu ở phế quản bậc 3, bậc 4 hay bậc 5 của phế quản phần thùy, khối u ở vùng trung gain; nếu ở tiểu phế quản – phế nang, khối u ở vùng ngoại vi. Vì vậy, nên gọi chính xác ung thư phổi (tên gọi thông dụng) là ung thư phế quản – phổi.
Bệnh nhân ung thư xuất hiện sớm, từ những thời kì xuất rất xa xưa của thế giới con người. Các tài liệu trên giấy cói Ebers ở thung lũng sông Nin đã ghi các phương pháp chữa bệnh ung thư da. Các tài liệu của y học Ấn Độ (khoảng 2500 TCN) đã mô tả các khối u của khoang miện, thực quản.
Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã mô tả dịch tễ học ung thư phổi và nêu mối liên quan giữa ung thư phổi với hút thuốc lá. Quá đó thấy rằng 80% bệnh ung thư găn với môi trường, chế độ ăn uống, tê hút thuốc lá, điều kiện lao động, sự nhiễm độc nước, không khí và nếp sống thiếu vệ sinh… Các yếu tố nguy cơ thay đổi tùy theo mỗi loại ung thư. Nếu có nhiều yếu tố phối hợp với nhau thì nguy cơ càng tăng. Năm 1965, ở Lyon (Pháp) đã thành lập Trung tâm quốc tế nghiên cứu ung thư và đến nay đã có 14 nước tham gia. Ở Việt Nam đã từng bước nghiên cứu ung thư phổi, từ năm 1959 đã cắt được thùy phổi trong bệnh này.
Ung thư phổi là bệnh nhân của tuổi trung niên. Từ 50-60 tuổi nó giảm xuống còn 50% và 70 tuổi trở lên, số lượng mắc giảm hẳn, coi như không đáng kể. Tuy nhiên khoảng 20 năm trở lại đây, số nữ mắc ung thư phế quản – phổi ngày càng nhiều và tiến lên hàng thứ hai trong các loại ung thư. Nguyên nhân cơ bản là do số nữ hút thuốc lá ngày càng nhiều trong các nước phát triển.
Số tử vong đối với nam cũng như nữ tăng gấp đôi sau mỗi chu kì thời gian 15 năm. Nói chung, ung thư phế quản – phổi có tỉ lệ tử vong tương tự như tỉ lệ mắc bệnh, nghĩa là tiên lượng rất xấu.
Lấy thời gian chẩn đoán ra bệnh làm điểm chuẩn, người ta thấy: 20% ung thư phế quản – phổi còn khu trú gọn như một bệnh tại chỗ, tuy nhiên sau khi chữa chỉ còn có 30% nam và 50% nữ là sống thêm được trên 5 năm; 25% số ca ung thư lan tràn đến các hạch lympho của khu vực.
NGUYÊN NHÂN UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI
Cũng như các ung thư khác, người ta chưa rõ nguyên nhân thực dự của ung thư phế quản – phổi mà chỉ có thể nêu lên các yếu tố thuận lợi làm bệnh phát sinh như nghề nghiệp, môi trường sống, hút thuốc. Ung thư nghề nghiệp xảy ra sau một thời gian làm việc khoảng 15-20 năm trong các xí nghiệp cso nhiều chát thải độc hại ở nồng độ cao (các chất phóng xạ, nicken, cromat, amian, hắc ín, các hóa chất…), nhất là khi các điều kiện bảo hộ không tốt.
Một môi trường sống bị ô nhiễm:
Ở các thành phố công nghiệp lớn, không khí bị ô nhiễm do khói từ các nhà máy, khí thải từ các xe có động cơ, các lò đốt rác… Trong không khí có chứa đựng nhiều chất sinh ung thư, như 3,4 benzopyren (quan trọng nhất), 1,12 benzopyrylen, các hyđrocacbua nhiều vòng, clorua vinyl. Đặc biệt ô nhiễm môi trường do dùng các chất hóa học bừa bãi trong sản xuất nông nghiệp hoặc trong đời sống, nhất là các chất diệt cỏ, làm trụi lá có chứa đựng các gốc clorophenel như 2,4 – D (2,4 – dicloro phenoxyaxetic), 2.4.5 – T (tricloro phenoxyaxetic).
Tệ nạn hút thuốc lá:
Năm 1941, Ochsner và Bakey nêu lên trong các công trình nghiên cứu của mình các đường biểu diễn của mức tiêu thụ thuốc lá và ung thư phế quản – phổi phát triển sóng đôi. Các nghiên cứu của Wynder và Graham ở Hoa Kì năm 1950, của Doll và Hill ở Anh năm 1956 đưa ra các kết luận sau: Theo dõi trong 20 năm thì tháy những người nghiện thuốc lá nặng (trên 20 điếu/ ngày) bị ung thư phổi nhiều hơn những người khác (hơn 75%), chỉ còn khoảng 25% những người nghiện nặng không bị ung thư phổi. Nhưng người không hút thuốc lá bị ung thư phổi ít hơn nhiều so với nhưng người nghiện nặng. Nữ bị ung thư phế quản – phổi ít hơn nam 5 lần do số nữ hút thuốc ít hơn, họ cũng chỉ mới hút nhiều khoảng 30 năm trở lại đây. Tác dụng gây ung thư chỉ xuất hiện khoảng 20 năm khi bắt đầu hút thuốc. Khả năng gây ung thư phế quản – phổi giảm dần nếu người nghiện bỏ hút thuốc.
Tuy nhiên, cần chú ý là dù cai thuốc hoàn toàn, nguy cơ vẫn tồn tại trong nhiều năm. Một người huets thuốc lá lâu nă, thì cơ thể không bao giờ trở lại nguyên vẹn như lúc chưa hút. Không hút thuốc lá nhưng thường xuyên hít phải khói thuốc lá cùng vẫn bị các hậu quả như người hút. Những người này là những người “nghiện thụ động”, nạn nhân của những người nghiện thuốc ích kỉ, vô trách nhiệm.
GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI
Đại thể: Ung thư phế quản – phổi làm thành một khối rắn, đường kính thay đổi từ 10cm hoặc hơn nữa. Nắn nhu mô phổi thấy mặt ngoài gồ ghề, có nhiều múi. Lúc khối u to, lan rộng và đến gần mặt ngoài phổi thì làm cho mặt phổi nhăn nhũm. Mặt cắt của khối u thường đồng nhất, màu trắng xám. Khối u phát triển làm hẹp lòng phế quản tới mức làm xẹp một thùy phổi hay cả lá phổi. Phế quản bị thu hẹp dễ gây các biến chứng nhiễm khuẩn: viêm phổi, apxe phổi, giãn phế quản thứ phát ở đầu ngoài của phế quản. Nếu khối u quá to thì có hiện tượng hoại tử trong lòng khối u, tạo nên một hang mặt gồ ghề. Bệnh nhân có thể khạc ra mủ lẫn máu, có kèm theo sốt cao. Theo Samsonov V.A. ung thư phế quản – phổi thường khi trí ở các vị trí sai: ở phổi phải (59,6%) nhiều hơn ở phổi trái (42,4%), ở thùy trên (37,1%) nhiều hơn thùy dưới (18,5%), ở thùy giữa hiếm gặp (0,7%) nhưng rất ác tính và thương lan tỏa nhanh lên thùy trên hay thùy dưới và di căn sớm, ở vùng rốn phổi (37,1%), ở toàn bộ lá phổi (6,6%)
Vi thể: Năm 1967, Tổ chức y tế thws giới đưa ra bảng phân loại ung thư màng phổi – phổi tỉ mỉ và đến 1977 thì hoàn chỉnh. Trong thực tế hàng ngày, cần lưu ý các loại chính sau:
- Ung thư biểu mô dạng biểu bì.
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.
- Ung thư biểu mô dang tuyến, bao gồm cả ung thư tiểu phế quản – phế nang.
- Ung thư biểu mô tế bào lớn.
- Ung thư biểu mô hỗn hợp dạng biểu bì và dạng tuyến.
- U cacxinoit.
- U trung biểu mô.
Trong thực tế, các ung thư biểu mô chiếm khoảng 80-90% tổng số ung thư phế quản – phổi nguyên phát.
Ung thư biểu mô (cacxinom) dạng biểu bì, còn gọi là biểu mô vảy (hoặc gai), ung thư biểu mô Malpighi xảy ra chủ yếu ở nam, độ tuổi 50-60, tần suất trung bình khoảng 50% (40-60% tổng số ung thư phế quản – phổi). Về đại thể: u có kích thước thay đổi; 20-30% các trường hợp, khối u có hốc trong lòng. Về vi thể, tế bài ung thư có hai dạng: hoặc loại biệt hóa cao nếu có nhiều keratin, nhiều cầu nối giữa tế bào, hoặc ít biệt hóa nếu không có keratin và tế bào u lớn. Ung thư tiến triển chậm 2-3 năm, di căn chậm hay làm hẹp phế quản, có nhiều khả năng mổ cắt bỏ được khối u (60% các trường hợp), nếu mổ triệt để, có nhiều khả năng sống trên 5 năm (37%) ca mổ. Đây là loại ung thư phổi có tiên lượng tốt nhất.
Ung thư biểu mô dạng tuyến xảy ra chủ yếu ở phụ nữ, tần xuất 15-20% tổng số ung thư phế quản – phổi. Về đại thể thường ở dạng u ngoại vi, có một số tia tỏa vào trong nhu mô. Về vi thể, u xuất phát từ các tế bào tuyến nhầy của thành phế quản. Tế bào tuyến biệt hóa ở nhiều mức độ khác nhau, bào tương nhiều, ưa axit, nhân ít, dễ bắt màu. Các tế bào phát triển theo thành phế nang, tiết nhiều muxin. Ung thư tiến triển chạm, có thể kéo dài 10-15 Năm; 40% các ca có di căn xa mặc dù khối u nguyên thủy thường khu trú; có nhiều khả năng mổ và cắt bỏ được khối u (38% các khối u); nếu mổ triệt để, có khả năng dống thêm trên 5 năm (27%).
Ung thư tiểu phế quản – phế nang (còn gọi là ung thư biểu mô tiểu phế quản) phát sinh từ thành phế quản nhỏ và phát triển theo thành phế nang. Về đại thể, khối u thường ở ngoại vi, xa rốn phổi; về vi thể, khoảng trống của phế nang chứa đầy biểu mô hình hộp. Bào tương nhiều, ái toan, nhân ít bắt màu. Ung thư ít di căn, có nhiều khả năng mổ và cắt bỏ được khối u, tiên lượng như ung thư biểu mô dạng tuyến.
Ung thư biểu mô dạng biểu bì, tế bào lớn, còn gọi là ung thư biểu mô tế bào lớn, giảm biệt hóa: Tần suất khoảng 10% tổng số ung thư. Về vi thể: tế bào u ít biệt hóa, bào tương nhiều, có hai dạng: tế bào đậm đặc, có nhiều chất nhầy tế bào khổng lồ, sáng. Nhiều tác giả xếp loại ung thư này vào cùng loại với ung thư biểu mô giảm biệt hóa tế bào nhỏ.
Ung thư biểu mô không (giảm) biệt tế bào nhỏ, còn gọi là ung thư biểu mô tế bào dạng lúa mạch có tấn xuất: 20% tổng số ung thư. Về đại thể, khởi đầu bằng một nụ thịt ở trong lòng phế quản gốc hay phế quản thùy, phát triển nhanh, làm hẹp lòng phế quản, tạo thành một khối u lớn, màu trắng, có bờ ngoài rõ rệt, không có hốc hay nang. U cũng có thể lan nhanh ra trung thất trở thành u trung thất – phổi, gồm các hạch lympo ở ngã ba khí quản, các hạch trung thất, các cơ quan khác (thực quản, động mạch chủ…). Về vi thể, tế bào u có hai dạng: tế bào nhỏ, tròn, giống tws bào lympo; tế bào hình thoi hoặc có nhiều mặt, bào tương ít, nhân to, có nhiều hạt lổn nhổn. Loại ung thư này rất ác tính, tiến triển nhanh, di căn theo đường máu hay bạch mạch (hơn 60% các ca có di căn xa trong khi khối u còn khu trú), tiên lượng rất xấu, các phương pháp điều trị đều ít kết quả. Không quá 1% số bệnh nhân sống thêm quá 5 năm sau điều trị.
LÂM SÀNG
Như nhiều ung thư tạng nằm sâu trong cơ thể, ung thư phế quản – phổi bắt đầu một cách âm thầm, lặng lẽ, không có các dấu hiệu rầm rộ (bệnh cấp tính); hoặc đặc thù (cơ đau trong bệnh loét dạ dày – tá tràng…). Bệnh tiến triển âm ỉ một thời gian, cho đến khi người bệnh đi khám được phát hiện bệnh. Sự tiếp xúc đầu tiên này diễn ra trong một bối cảnh khác nhau:
Bệnh nhân trên 40 tuổi, đến khám do sốt, ho, đau ngực. Sau khi khám lâm sàng và chụp X-quang ngực, thầy thuốc chẩn đoán là viêm phổi và chữa theo căn bệnh này.
Bệnh nhân cũng trên 40 tuổi, đến khám do ho khan xuất hiện trong một thời gian trước, đau ngực có kèm theo sốt nhẹ về chiều hoặc ho ra đờm có lẫn máu… Bệnh nhân được chữa như lao phổi trong vài tháng. Ở Việt Nam, khi lao phổi còn là một bệnh nhiều người mắc thì hầu hết các bệnh nân bị ung thư phế quản – phổi nguyên phát đều đi qua trạm chống lao và được chăm sóc trong một thời gian nhất định. Trong một số trường hợp, chụp X-quang lộng ngực ngẫu nhiên phát hiện một đám đen mờ bất thường ở một phổi và từ đó phát hiện ra bệnh.
Bệnh nhân là đối tượng được quản lí sức khỏe, chụp X-quang lồng ngực thường lệ phát hiện một đám đen mờ bất thường ở một bên phổi trong khi bệnh nhân vẫn cảm thấy khỏe mạnh như thường. Phát hiện bất ngờ này trở thành một stress lớn đối với bệnh nhân. Bệnh nhân bị đau các khớp đầu chi (cổ tay, cổ chân), các khớp ngón tay; các đầu ngón tay bị sưng lên. Thường nghĩ đến thấp khớp và chữa theo chiều hướng này một thời gian nhưng không khỏi. Nói tóm lại, các triệu chứng trên đều không có gì đặc hiệu của ung thư phế quản – phổi mà là chung cho rất nhiều bệnh khác, đặc biệt là lao phổi nên chỉ có giá trị gợi ý, không giúp nhiều cho chẩn đoán bệnh. Trong chẩn đoán ung thư phế quản – phổi, các xét nghiệm cận lâm sàng giữ một vị trí quan trọng, quyết định.
Các xét nghiệm lâm sàng
Xét nghiệm đờm 3 lần liên tiếp trong 3 ngày (buổi sáng, lúc bệnh nhân dậy): không tìm thất BK; có BK (+) do có lao phối hợp (ít gặp); trong khoảng 45% trường hợp, nếu làm đúng quy cách, có thể tìm thấy các tế bào ung thư.
Thử nghiệm Mantaux không có nhiều giá trị chẩn đoán; cho biết tình trạng miễn dịch của cơ thể hơn là chẩn đoán.
Xét nghiệm máu: Công thức máu không có gì biến đổi đặc biệt; tốc độ lắng máu hầu hết là tăng nhanh và rất sớm, mặc dù có sốt hay không sốt )95% bệnh nhân, V theo Samsonov.A.). Sau 1 giờ: trên 20mm theo phương pháp Westergreen; trên 30mm theo Samsonov.A.; sau 2 giờ: trên 30mm. Tuy không đặc hiệu cho ung thư phế quản – phổi nhưng nó vẫn là một xét nghiệm quan trọng.
Chụp X-quang thông thường là phương pháp khám cơ bản. Chụp theo 2 thế: thẳng trực diện và ngang phía bên. Chụp X-quang cho những hình ảnh sau: Đám đen mờ (đậm đặc) với nhiều mức độ và ở nhiều vị trí khác nhau, hoặc mờ nhạt, ở lửng lơ trên một thùy phổi. Đám đậm đặc ở rốn phổi, bờ có nhiều vòng cong rõ rệt hoặc bờ cong rõ rệt và phát ra các tia tỏa ra xung quanh. Nếu các tia mờ nhật thì phải quan sát thật kĩ mới nhận thấy được. Hình xẹp phổi thường là một thùy phổi. Hình tròn, đen đặc, đồng đều, trong long nhu mô phổi, bờ rõ rệt.
Quan sát kỹ không thấy có hốc ở trong hình tròn. Nếu hình tròn ở gần cơ hoành, trong một số trường hợp có thể nhận thấy một tia mờ đi về phía cơ hoành và co kéo cơ hoành lên. Cần đánh giá kích thướng của bóng tròn này (2-3cm hay hơn). Đường kính 3cm là một cái mốc quan trọng dùng để phân loại ung thư. Cần lưu ý là kích thước của khối u đánh giá trên phim X-quang thường nhỏ hơn trên thực tế lúc nổ vì phần ngoại vi của khối u không hiện rõ trên phim X-quang.
Chụp X-quang cắt lớp định hướng: Chụp thẳng đứng ngang, thẳng đứng dọc, ngang để làm nổi rõ giới hạn của khối u (thường không đều); đậm độ (có thể không đều); kích thước khối u; trong nhiều trường hợp, các tia (tỏa lan từ khối u ra xung quanh)/
Chụp X-quang có bơm khí vào trung thất để đánh giá bowg chu vi của khối u, độ dính của nó vào các cơ quan khác của trung thất. Thăm dò này chỉ cần thiết trong trường hợp khối u lớn, kiểu phổi – trung thất.
Chụp X-quang cắt lớp tỉ trọng để biết thêm các chi tiết về kích thước, đặc điểm kích thước của khối u.
Soi phế quản là một cách khám cơ bản, cần thiết để chẩn đoán: quan sát trực tiếp tình hình của khối u nội phế quản. Nụ thịt có thể nổi sùi, màu đỏ hay hồng, có thể được phủ một lớp nhầy, chạm vào gây rớm máu. Cần làm sinh thiết để chẩn đoán bản chất mô học. Xác định vị trí chính xác của khối u trên phế quản. Đánh giá tình trạng niêm mạc phế quản đến tận lỗ vào các phế quản thùy và có thể lỗ vào các phế quản phân thùy ở trong các thùy dưới. Niêm mạc có thể sung huyết hay tái nhạt (trắng bệch). Thành phế quản có thể bị đầy lùi vào trong, mất di động nhịp thở.
Hút các mảnh của khối u hay dịch tiết phế quản để xét nghiệm mô học, tìm tế bào ung thư. Cần lưu ý là trong nhiều trường hợp, dịch tiết không cho thêm chi tiết để khẳng định chẩn đoán (khoảng 30% âm tính). Dụng cụ để soi phế quản là ống soi phế quản thường và hiện nay là ống sợi soi phế quản dưới ánh sáng lạnh.
Chụp phế quản có bơm chất cản quang: chụp toàn bộ phế quản hoặc một số phế quản có chọn lọc. Chụp phế quản cho thấy một số biển đổi của các phế quản không ngấm đều thuốc; dấu hiệu quan trọng nhất là tắc phế quản một phần, tạo ra một chố khuyết trên hình phế quản hoặc tắc hoàn toàn, tạo ra hình cụt phế quản; chất cản quang dừng lại nơi tổn thương và không đi vào các nhánh phế quản ở dưới. Với tiến bộ của soi phế quản bằng ống sợi dưới ánh sáng lạnh, chụp phế quản ít được dùng hơn trước kia.
Chọc khối u với kim to hoặc nhỏ xuyên qua thành ngực theo đường ngắn nhất, đánh dấu bằng soi X-quang. Chọc hút cho phép rút ra một mảnh u nhỏ hoặc chất dịch để xét nghiệm mô học, tìm tế bào ung thư. Đây là một phương pháp khám có nhiều triển vọng, vì có khả năng cho biết bản chất của khối u về mặt mô học hoặc tế bào học và giúp tiên lượng và chữa bệnh. Người ta thường nêu mấy nguy cơ sau: tràn khí, có thể tràn máu – khí màng phổi; chọc vào các cơ quan khác dọc đường vào của kim, nhất là các mạch máu và sẽ gây chảy máu; rải tế bào ung thư dọc đường đi của kim chọc. Có thể tránh được các nguy cơ này bằng cách: chọc các khối u ở gần thành ngực và chọn đường vào ngắn nhất, tránh bó mạch – thần kinh gian sườn, dùng kim nhỏ.
Thăm dò chức năng hô hấp kết hợp với một điện tâm đồ để thăm dò chức năng tim.
Thăm dò chức năng của các cơ quan khác, nhấy là khi có nghi vấn về hoạt động của chúng,
Một điểm cần lưu ý là tất cả các xét nghiệm trên không nhất thiết phải làm hết. Tùy theo tâm lí bệnh nhân, các đặc điểm của khối u, khả năng của các cơ sở y tế mà chọn các xét nghiệm cần thiết và trình tự các xét nghiệm; bắt đầu từ các xét nghiệm thông thường rồi đến các xét nghiệm thăm dò phức tạp, sau khi giải thích kĩ cho các bệnh nhận họ chấp nhận các thăm dò có thể gây cho họ một số khó khăn sau này.
CÁC THỂ BỆNH
Tùy theo các dấu hiệu khởi đầu phát bệnh ung thư và có nhiều thể bệnh khác nhau. Trong số này, cần lưu ý đến các dạng sau:
Hội chứng Pancoast và Tobias: thực chất là ung thư ở vùng đỉnh phổi, ngấm vào vòm màng phổi và các cơ quan ở vùng hõm trên đòn. Về mô học thường là một ung thư biểu mô dạng biểu bì. Bệnh khởi đầu bằng các dấu hiệu thần kinh phát hiện bệnh: đau thần kinh ở vai, tỏa lan về phía chi trên, treo vùng rễ dây thần kinh cổ VIII và lưng I; các rối loạn phản ứng, các rối loạn vận động, sự teo cơ ở cùng khu vực nỏi trên; đau đến các dễ khác; tổn thương của dây thần kinh giao cảm cở tạo ra hội chứng Claude Bernard – Horner: sa mi mắt, lõm mắt, co đồng tử, rối loạn vận mạch của da và ở nửa mặt bên đau, phù và đỏ, tiết nhiều mồ hôi.
Dấu hiệu X-quang: Đỉnh phổi có một đám mờ đen, đồng đều, bờ tương đối rõ. Khi khối u ăn sâu vào thành ngực sau, nó có thể phá hủy cung sau của sương sườn thứ nhất và thứ hai.
Quá trình hủy xương lan đến mỏm ngang và thân các đốt sống lân cận.
Các hội chứng cận lâm sàng có những đặc điểm chúng: không thực sự đặc hiệu của ung thư phế quản – phổi mà chung cho nhiều bệnh khác, có biểu hiện lâm sàng rõ rệt và tiến triển song song với ung thư phế quản – phổi. Các dấu hiệu sẽ thuyên giảm rất nhanh ngay những ngày đầu sau khi cắt bỏ khối u, có khi xuất hiế sớm vài ba tháng trước khi ung thư được phát hiện.
Hội chứng Pierre-Marie điển hình gồm 5 triệu chứng: các đầu ngón tay (một số ít trường hợp các đầu ngón chân) bị biến dạng, giống đầu dùi trống, dốt đầu ngón tay to lên rõ rệt, móng tay khum như mặt kính đồng hồ; các đầu chi trên và dưới to lên, đặc biệt là cổ tay và cổ chân; đau các khớp lớn ở chi như khớp cổ tay, cổ chân, khuỷu đầu gối, đau một khớp hoặc nhiều khớp kèm theo sưng khớp từng đợt, rất dễ chẩn đoán là thấp khớp và chữa theo hướng này nhưng mãi không khỏi; sự tăng sinh màng xương ở các xương dài (xương cẳng tay, cẳng chân), màng xương dày lên thành một lớp không đều, chỗ dày chỗ mỏng, mặt ngoài xù xì, mặt trong có thể bong khỏi thân xương (dấu hiệu này cũng có thể gặp ở các xương bàn tay, bàn chân và ngón tay); dấu hiệu chủ yếu: rối loạn vận mạch và cường giao cảm – phế vị như xanh tím cục bộ, da nóng, tiết nhiều mộ hôi, tê, dị cảm.
Đau khớp: Xuất hiện đơn độc như một dạng thấp khớp hoặc một dấu hiệu trong hội trứng Pierre – Marie. Có thể đau một khớp, đau nhiều khớp, đau nhiều khớp kèm có sưng khớp; ngón tay dùi trống. Phải rất cảnh giác đối với chẩn đoán thấp khớp cho những bệnh nhân trên 40 tuổi và theo dõi chặt chẽ tình hình sức khỏe của họ.
Thể sốt cao có thể bắt đầu bằng sốt 30-40 độ C, kèm theo một vài triệu chứng (ho, đau ngực, khạc đờm…). Bệnh nhân thường được chẩn đoán là viêm phổi cấp tính hoặc apxe phổi.
Viêm phổi cấp tính: chữa một thời gian theo hướng này, bệnh có giảm nhưng không khỏi hẳn, chụp X-quang thấy vẫn còn một bóng mờ ở phổi, có thể khi trú hơn lúc đầu nhưng dần dần trở thành đậm đặc hơn.
Apxe phổi: Trên phim X-quang có một ổi apxe phổi nhưng có một vài chi tiết khác với một apxe lao hay một apxe phổi nóng như bờ dày, nham nhở; có một vài tia mờ tỏa ra từ bờ ngoài của apxe; có nước dịch trong hang, có thể có một mảng mục như trên lâm sàng không có khái mủ (khạc mủ) do tắc phến quản dẫn lưu. Phải luôn luôn cảnh giác với chân đoán viêm phổi hay apxe phổi ở các bệnh nhân trên 40 tuổi, những người có nguy cơ cao với ung thư phế quản –phổi.
Thể diễn biến chậm: Bệnh nhân thường trên 40 tuổi, đến khám một số triệu chứng thông thường như ho khan, hôm hấp sốt buoir chiều, sút cân, biếng ăn… Thông thường bệnh nhân được chẩn đoán là mắc lao và chữa như vậy một thời gian, có thể vài tháng. Theo dõi kĩ bệnh nhân từ đầu, nhất là với chụp X-quang kiểm tra thường kì, sẽ tìm thấy một số dấu hiệu bất thường giúp điều chỉnh lại chẩn đoán.
Thể âm thầm: bắt đầu một cách lặng lẽ, không biết từ bao giờ, bệnh nhân vẫn khỏe mạnh, làm việc, sinh hoạt bình thường. Lúc xuất hiện một triệu chứng bất thường khiến bệnh nhân đi khám thì u đã phát triển to, đến thời kì không chữa được nữa (khoảng 70-80% bệnh nhân). Đối với 20-30% bệnh nhân còn mổ được, vẫn có nguy cơ ung thư di căn đến các cơ quan khác. Sau khi cắt bỏ khối u nguyên thủy, các di căn này vẫn phát triển và sẽ gây tử vong. Thể âm thầm chỉ có thể phát hiện được sớm nhờ theo dõi sức khỏe định kì cho những người trên 40 tuổi, những người có nguy cơ cai mắc ung thư phế quản – phổi. Cần có kế hoạch kết hợp hai chương trình chống lao và chống ung thư phế quản – phổi. Mỗi lần khám sức khỏe định kì cần xét nghiệm về tốc độ lắng máu sau 1 giờ và 2 giờ, nếu tốc độ lắng màu cao thì chụp X-quang lồng ngực. Nên chụp huỳnh quang hàng loạt và định kì ở những nơi có điều kiện.
Các thể bệnh theo hệ thống mã hóa TNM: Năm 1973, Ủy ban quốc tế chống thung thư giới thiệu một bảng phân loại TNM chi tiết đối với ung thư phế quản phổi.
T: u nguyên thủy ở phổi
N: hạch lympo
M: di căn
Tiến triển: Ung thư phế quản – phổi (nếu được chẩn đoán chắc chắn) sẽ tiến triển theo một quy luật khắc nghiệt.
Lan rộng ra các vùng lân cận: lan theo thành phế quản. Nếu có thể cắt phế quản cách xa giới hạn xâm lấn thô đại khoảng 1,5cm thì đảm bảo cắt trên mô lành. Có thể kiểm tra được điểm này bằng khám nghiệm mô học tức thời ngay khi mổ; lan qua các khe và khe nhỏ vào các thùy lên cận; lan vào màng phổi, màng tim, cơ hoành, cơ gian sườn.
Lan rộng theo đường bạch hạch vào các hạch bạch huyết (hạch lympo) với tỉ lệ khoảng 77%, các hạch cuống phế quản thùy, cuống phổi, ngã ba khí quản; các hạch cạnh phế quản và các hạch trung thất; các hạch ở hố trên đòn.
Lan theo đường máu: trực tiếp vào các nhánh tĩnh mạch hoặc động mạch phổi; đi xa, đến các tạng khác: gan (43%); não (21%); xương (13,5%) (cột sống, xương đùi, xương sườn); phổi bên kia (24,8%); tuyến thượng thận (12,8%)…
Theo dõi khoảng 78 trường hợp sau mổ ung thư phế quản – phổi, Nguyễn Đình Kim và cộng sự gặp 5 trường hợp di căn não; 5 trường hợp di căn xương (1 xương đùi, 1 xương hàm trên, 1 xương chầy, 1 xương sườn, 1 đốt xương sống); 2 di căn vào phổi bên cạnh.
Các di căn này xueets hiện sớm nhưng không có biểu hiện về lâm sàng và chỉ được phát hiện sau một thời gian tiến triển âm thầm. Điều này làm cho thấy thuốc phải rất thận trọng trong tiên lượng ung thư phế quản – phổi, ít nhất là 5 năm sau khi điều trị triệt để.
Những trường hợp không điều trị: Năm 1955, Bignall đưa ra một thống kê gồm 225 ca theo dõi trong các năm 1951-52. Kết quả như sau: gần 50% chết trong 9 tháng kể từ ngày có dấu hiệu phát hiện đầu tiên; 39% sống thêm được hơn 1 năm; 14% sống thêm được 2 năm. Các bệnh nhân này được chẩn đoán là mắc ung thư biệt hóa phần lớn thuốc loại “dạng biểu bì”. Năm 1954, Abbey Smith tông kê 170 ca thấy chỉ có 5 bệnh nhân sống thêm được 2 năm. Trong lịch sử y học, có nêu một số trường hợp sống thêm được 5 năm, thậm chỉ 9 năm. Thực ra các trường hợp này rất hiểm, tỉ lệ không đáng kể.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI
Chẩn đoán lúc bệnh nhân đến bệnh viện. Bệnh nhân đến khám lần đầu với nhiều triệu chứng đa dạng nên rất khó chẩn đoán sớm. Tuy nhiên, yêu cần vẫn là không bỏ sót bệnh, không chẩn đoán chậm, không lưỡng lự và mất quá nhiều tháng theo dõi biển động. Cần có tìm một số triệu chứng và dấu hiệu gắn đặc thì của bệnh dễ gợi ý về bệnh, tập hợp lại thành một số hội chứng giúp cho chẩn đoán bệnh đúng hướng.
Các dấu hiệu gắp với các đặc điểm của bệnh nhân và hướng sự chú ý vào ung thư phế quản - phổi: 80-90% bệnh nhân là nam; từ 40 tuổi trở lên, nhất là 50-65 tuổi; nghiện thuốc lá hay thuốc lào; thuộc ngành, nghề có nhiều yếu tố độc hại, tiếp xúc với các chất độc có tiềm năng cao gây ung thư.
Các dấu hiệu cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán cao: các tế bào ung thư trong đờm hoặc trong dịch hút qua soi phế quản; soi phế quản thấy một nụ thịt dễ chảy máu, làm sinh thiết, tìm thấy mô ung thư; khám máu: tốc độ lắng máu tăng sau 1 giờ và 2 giờ; chọc hút khối u tìm thấy tế bào ung thư; hình ảnh trên phim X-quang: đám đen mờ bất thường.
Các dấu hiệu trên không bao giờ có đầy đủ ở một bệnh nhân. Một số trong các dấu hiệu trên kết hợp với nhau có thể làm thành hội chứng có giá trị gợi ý cao. Ví dụ bệnh nhân nam tuổi trên 50, hút thuốc lá từ nhiều năm (15-20 năm), tốc độ lắng máu cao, đám đen mờ ở rốn phổi, đờm cso tế bào ung thư. Bệnh nhân nam tuổi 60 hút thuốc lào từ 30 năm nay, tốc độ lắng máu tăng, trên phim X-quang có một đám đen mờ, đường kính 5cm, chữa thử lao một tháng không có kết quả. Bệnh nhân 65 tuổi, hút thuốc trên 30 năm, ho khan đã 3 tháng nay, tốc độ lắng máu tăng, đám đen mờ ở vùng rốn phổi và từ đấy phát ra các tia đen mờ.
Phát hiện bệnh sớm: Trong chữa ung thư phế quản – phổi, điểm mấu chốt là phát hiện được ung thư lúc đường kính chỉ dưới 2cm. Việc chữa ung thư phế quản – phổi đem lại kết quả tốt nếu chủ động phát hiện sớm, không nhờ bệnh nhân đến khám do một dấu hiệu làm cho họ khó chịu.
Ở các nước phát triển, cũng có thể thực hiện được yêu cầu này bằng các biện pháp không quá tổn kém.
Kết hợp chương trình chống lao với chương trình chống ung thư phế quản – phổi và chương trình lão khoa cho toàn dân hay ít nhất cho những người có nguy cơ cao (nam từ 40 tuổi trở lên, nhất là 50-65 tuổi, nghiện thuốc lá hay thuốc lào). Trong số các xét nghiệm hàng loạt, cần đo tốc độ lắng máu; chụp huỳnh quang hàng loạt với phim 7x7 hay 10x10.
Chương trình quản lí sức khỏe toàn dân bắt đầu bằng những người có nguy cơ cao nói trên.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh lao phổi: Mặc dù hai bệnh có dấu hiệu khác hẳn nhau nhưng trên thực tế, vẫn hay lầm ung thư phế quản – phổi với bệnh lao phổi và bệnh nhân thường được chữa lao phổi trong vài tháng. Chẩn đoán có khó khăn đối với trường hợp sau: BK (- ) và không tìm thấy tế bào ung thư trong đờm trong 3 ngày liền; trên phim X-quang có một hình tròn, đường kính 2-3cm, bờ rõ ràng hoặc một đám đen mờ, đồng đều lơ lửng ở giữa trường phổi. Gặp cas trường hợp này có thể điều trị thử lao một cách tích cực. Sau một tháng, chậm nhất là 2 tháng, nếu hình ảnh không mất, thậm chí rõ nét hơn thì có thể khẳng định là ung thư (tất nhiên phải kết hợp với các dấu hiệu khác được phát hiện thêm trong quá trình theo dõi tích cực). Một nguyên tắc cần nắm vững: một hình đen mờ tròn, đường kính 2-3cm, không thu nhỏ lại sau điều trị tích cực bệnh lao thì cần được mổ sớm để loại tổn thương vì hơn 90% các trường hợp này là ung thư phế quản – phổi, nếu hãn hữu là u lao thì tiếp tục điều trị nội khoa.
Viên phổi cấp: Điều khó chẩn đoán trong các trường hợp ung thư phế quản – phổi bội nhiễm là sự tạo nên một lại viêm phổi che lấp bệnh ung thư nguyên thủy. Sau một thời gian chữa bệnh viêm phổi nếu sức khỏe bệnh nhân không trở lại bình thường, các tổn thương trên phim X-quang không xóa hết, tốc độ lắng máu vẫn cao… thì cần nghĩ đến ung thư phế quản – phổi và làm thêm các xét nghiệm khác định chẩn đoán.
U lành tính của phổi có 2 loại cần lưu ý: u mô thừa, còn gọi là loạn sản phôi; u tròn, bờ dều, rõ, đậm độ không đều, có các nốt vôi hóa, đường kính thương dưới 4cm; tốc độ lắng máu không tăng…
U tuyến phế quản hay u dạng polip phế quản: hiếm gặp, soi phế quản và lam sinh thiết thì cs thể chẩn đoán được.
Các u lành tính ở các cơ quan lân cận: hay gặp các u thần kinh: u khu trú, đậm độ đều, bờ rõ ràng, kích thước có thể từ 5-10cm, ở trung thấ sau.
Ung thư phổi thứ phát: Từ một ung thư nguyền thủy ở một cơ quan khác di căn đến; thông thường đối với nam, từ tuyến tiền liệt; đối với nữ, từ vú, tử cung. Cần chú ý đến ung thư biểu mô màng đệm xảy ra sau chữa trứng; đối vứi nam và nữ, từ dạ dày, ruột kết (kết tràng), ruột thẳng (trực tràng), thận, tuyến giáp. Trong mọi trường hợp ung thư kể trên, cần làm một phim X-quang lồng ngực để không bỏ sót các di căn vào phổi. Trường hợp điển hình, di căn phổi có hình ảnh rất đặc biệt: các đám đen mờ tròn, bờ ngoài rõ, nằm rải rác trên 2 trường phổi như một chùm quả bóng đang bay. Khi hình ảnh trên phim X-quang không điển hình, chẩn đoán sẽ khó khăn. Cần dựa vào quyết quả xét nghiệm mô học, nhất là tip ung thư biểu mô tuyến: khám kĩ toàn thân để biết tình trạng của ung thư cơ quan khác hay di căn vào phổi như đã nêu.
ĐIỂU TRỊ UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI
Yêu cầu cơ bản là loại khối u ra khỏi cơ thể trước khi có di căn trung thất, nghĩa là lúc ung thư chữa quá giai đoạn 2. Có nhiều phương pháp chữa ung thư phế quản – phổi với các chỉ định và hiệu quả khác nhau.
Ngoại khoa: Cho đến nay điều trị ngoại khoa vẫn là phương pháp nhanh nhất, gọn nhất và có hiệu quả cao nhất, kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân mắc ung thư chưa vượt quan giai đoạn 2. Nói chung khi bệnh nhân mắc ung thư chưa vượt qua giai đoạn 2. Nói chung khi bệnh nhân mắc ung thư ở vào giai đoạn 1 và 2 thì cứ 5 bệnh nhân có 1 người được mổ trọn vẹn (20%). Trong số được mổ có 35% sống thêm 2 năm, 15% sông thêm 3 năm; đa số các bệnh nhân có ung thư biểu mô dạng biểu bì.
Tia phóng xạ (liệu pháp coban): Có khả năng phá hủy, làm tan khối u và các hạch cuống phổi kèm theo, đặc biệt các khối u giảm biệt hóa mà kết quả ngoại khoa không tốt. Tuy nhiên, đối với ung thư giảm biệt hóa, kết quả cũng chỉ nhất thời và thất thường; các bệnh nhân không sống thêm được qua 6 tháng. Liệu pháp coban cũng có nhiều mặt hạn chế (khối u quá lớn, có tràn dịch màng phổi và di căn xa, sức chịu đựng của bệnh nhân kém). Nó còn hay gây tăng xuất tiết phế quản và nhiễm khuẩn nên thường phải cho kèm thêm atropine và kháng sinh.
Liệu pháp hóa học: Có tác dụng phá hủy các tế bào ung thư. Người ta thường dánh hóa chất cho các ung thư có chống chỉ định ngoại khoa; điểm nàu cũng giải thích một phần tác dụng hạn chế của các hóa chất. Đề nâng cao tác dụng diệt tế bào ung thư gan và hạn chế tác dụng độc của hóa chất.
Liệu pháp miễn dịch học: được đề cập từ những năm 60 của thế kỷ 20, xuất phát từ nhận xét là có nhiều người mắc ung thư hơn là tử vong vì ung thư, và có một số ít bệnh nhân ung thư tự khỏi bệnh.
Các liệu pháp phối hợp: không một phương pháp điều trị riêng lẻ nào có khả năng chữa ung thư phế quản – phổi với kết quả mĩ mãn. Phối hợp nhiều phương pháp với nhau, có thể đạt được hiệu quả cao hơn.
ĐIỂU TRỊ UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI Ở VIỆT NAM
Từ năm 1968, phương pháp điều trị phối hợp gồm 3 yếu tố ngoại khoa, tăng cường miễn dịch, liệu pháp tâm lí bắt đầu được áp dụng.
Ngoại khoa: Cắt phổi hạn chế đủ để lấy khối ung thư (nếu cần thì có thể cắt bỏ các hạch có thể nhìn thất được, các chỗ đính vào màng ngoài tim, màng phổi thành…) để loại trừ nguyên nhân chính gây ra tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân.
Tăng cường miễn dịch không đặc hiệu cho bệnh nhân với các hóa chất tổng hợp: LH1 hay Aslem có tác dụng kìm hãm phân bào.
Cơ chế của liệu pháp kết hợp phẫu thuật – miễn dịch:
- Phẫu thuật cắt bỏ khối u -> Loại bỏ mắt xích cơ bản trong cơ thể dây suy giảm miễn dịch của khối u.
- LH1 chất kích thích miễn dịch tổng hợp -> Kích thích đáp ứng miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào.
- Vitamin C uống liều cao 2,5g/ ngày đối với người lớn -> Chống ôxy hóa màng tế bào của các tế bào đặc nhiệm và kìm hãm gián tiếp sự phát triển của mô ung thư.
- Tam thất thuốc bổ dương truyền thống trong y học dân tộc -> “Trục huyết cũ, sinh huyết mới” kích thích tạo huyết.
Tóm lại: 4 điều trên giúp tăng cường sức đề kháng miễn dịch; tạo khả năng cho bệnh nhân, bằng bộ máy miễn dịch của mình, tiêu diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại sau mổ và dễ bị ức chế.
Liệu pháp tâm lí: Thấy thuốc cần thay đổi nhận thức cho rằng ung thư phế quản – phổi là loại ung thư xấu nhất, tỉ lệ chết hầu như là 100%. Chẩn đoán ung thư phế quản – phổi có nghĩa là “tuyên án tử hình”. Nguyên nhân của quan niệm này là do sự phát hiện bệnh và chẩn đoán quá chậm. Nếu chẩn đoán và xử lí sớm ở giai đoạn 1 thì tỉ lệ sống trên 5 năm có thể lên đến 70-80%. Bệnh nhân cần có một thái độ lạc quan, tin tưởng, không chán nản, bi quan, dao động. Ung thư phế quản – phổi là một bệnh mà y học hiện đại có thể chữa khỏi như một số bệnh nan y khác: lao, phong. Trong thời gian chữa, bệnh nhân cần tập thể dục hàng ngày, nhất là tập thở; theo một chế độ ăn uống có nhiều protein động vật và thực vật: ăn nhiều xôi gấc, uống nước chè xanh buổi sáng, bổ hút thuốc lá, thuốc lào.
KẾT LUẬN
Cho đến nay dư luận vẫn thường coi ung thư phế quản – phổi là loại ung thư nguy hiểm nhất. Nguyên nhân là do phát hiện chẩn đoán bệnh chậm (đa số bệnh nhân ở giai đoạn 2, 3). Muốn cải thiện tiên lượng bệnh, cần có kế hoạch phát hiện và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn 1. Có thể thực hiện được bằng các biện pháp khác nhau như sau:
- Đẩy mạnh chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhất là cho những người ở lứa tuổi 40-50 trở lên. Đặc biệt chú ý những bệnh nhân hay mắc cảm cúm viêm phổi hoặc các triệu chứng đường hô hấp như ho khan, ho có đàm…
- Làm xét nghiệm hàng loạt như đo tốc độ lắng máu và theo dõi các bệnh nhân có tốc độ lắng máu cao hơn bình thường.
- Kết hợp với chương trình chống ung thư phế quản – phổi với chương trình chống lao và chương trình lão khoa.
- Điều trị bằng cách kết hợp phẫu thuật, miễn dịch và liệu pháp tâm lí.
- Vận động mọi người bỏ hút thuốc lá, thuốc lào, giảm uống rượu, bảo hộ lao động tốt trong các xí nghiệp có nhiều chất đọc hại…
Bình Nguyên
Theo chuyên đề Sức Khỏe Gia Đình
Chủ đề liên quan: