UNG THƯ VÚ là bệnh dễ phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm sẽ đem lại những kết quả khả quan

Trong "Bách khoa thư bệnh học" của NXB Giáo dục, Giá sư Phạm Thùy Liên đã mô tả chi tiết bệnh ung thư vú như sau:

Ung thư vú là một bệnh dễ phát hiện, điều trị ở giai đoạn sớm sẽ đem lại những kết quả khả quan. Tuy nhiên, nhiều trường hợp không dự kiến được tiên lượng. Cần phổ biến cho phụ nữ tự khám vú và đến các cơ sở chuyên khoa ở thời kì khả nghi, khi bệnh mới bắt đầu.

Giải phẫu ung thư vú

Tuyến vú nằm trên nhưng cơ ngực lớn và nhỏ, từ đó các đường bạch huyết tỏa đi các nơi nên ung thư vú dễ có di căn sớm và một số tác giả xem là bệnh toàn thân. Có 3 đường bạch huyết chính qua các trạm hạch: nách (1), ngực (2), vú trong (3).

Trên thế giới, đây là loại ung thư vú hay mắc nhất ở phụ nữ, có xu hướng tăng tỏng 15 năm trở lại đây do bệnh nhân được phát hiện sớm bằng chụp vú. Tại Nhật Bản, ung thư vú htapas hơn ở Hoa Kì và Châu Âu đến 10 lần. Ở Việt Nam, theo thống kê năm 1987, tại hà Nội ung thư vú nhiều hơn ung thư cổ tử cung (10,3/100 nghin người); còn ở miền Nam, ung thư cổ tử cung lại nhiều hơn.

Theo thống kê chung của thế giới, bệnh có xu hương tăng nhanh từ 35-55. Ung thư vú ở nam giới chiếm 1% so với nữ giới.

Nguyên nhân ung thư vú

Nguyên nhân ung thư vú là do nhiều yếu tố khác nhau. Có 3 yếu tố chính là rối loạn hormone nữ, bị ảnh hưởng tia phóng xạ và thức ăn, uống. Ngoài ra còn do virus (được chính minh trong thực nghiệm ung thư vú của một số loài chuột nhắt, tìm thấy trong sữa có yếu tố Bittner nhưng trên người thì yếu tốt này chưa được chứng minh).

Những yếu tốt thể đại có liên quan đến nội tiết là sự cân bằng của nó, biểu hiện ở những nữ tu sĩ có tỉ lệ mắc ung thư vú cao hơn những người bình thường; ở tuổi sinh đẻ muộn. Bệnh phát sinh có liên quan đến những bệnh khác như viêm vú mạn tính, u nang (loại đa nang), bệnh Paget, các u lành; gia đình có tiền sử bị ung thư vú.

Ngoài ra người ta còn nhận thấy cắt buồng trứng trước tuổi 40 làm giảm tỉ lệ ung thư vú, thức ăn có nhiều mỡ động vật và chất có nhiều calo cũng làm tăng bệnh này.

Đại thể và vi thể

Cần đặc biệt nhến mạnh là những khối u sau khi lấy ra phải được cắt thành nhiều tiêu bản và được xem xét cẩn thận để không bỏ sót nhưng ung thư còn nhỏ. Càng lấy được nhiều hạch liên quan (hạch nách, thượng đòn) càng tốt vì như vậy sẽ biết được chính xác bệnh đã tiến triển đến đâu và xác định tiên lượng rõ hơn. Phải lấy khoảng 20-30 hạch và ít nhất 10 hạch trở lên mới có giá trị.

Về lâm sàng, có thể thấy biến đổi của hạch do sự xâm lấn của ung thư hay do viêm. Hạch không bị xâm lấn hay không bị viêm thường nhỏ, mềm, vì vậy tìm hạch rất khó. Khi khối u tiên phát bị loét hay viêm, hạch to lên và rắn, kể cả lúc không có ung thư xâm lấn. Nếu hạch có những vùng vàng xám, có giới hạn rõ rệt thì hầu như chắc chắn là di căn (xem đại thể).

Về vi thể, có thể chia ra nhiều thể ung thư, trong đó 80% là ung thư biểu mô tuyển, còn lại là ung thư xuất phát từ mô đệm hay các mô khác.

Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn là một khối rắn chắc hoặc gồm nhiều múi. Mức phát triển không giống nhau. Khi to lên, u có nhiều nhánh ăn vào nhu mô vú, rồi lan sang da phía trên hoặc vào các cơ phía trưới và sau cùng lấn đến lồng ngực tạo thành một khối dính chặt. Da ở giai đoạn cuối có thể bị loét hoặc hoại tử.

Phần lớn ở người già thì vú bé, ung thư phát triển chậm thành một khối rắn, nhỏ, giống như áo giáp hay còn gọi là ung thư chai. Ung thư phát triển lâu thương xâm lấn qua hạch hoặc lan trực tiếp vào hố nách, u vú và hoạch nách thành một khối.

Ung thư biểu mô tủy dễ lầm với một u xơ tuyến và nó giống như có vỏ bọc nhưng nhìn kĩ sẽ thấy những vùng hoại tử. U thường nhỏ, đường kính có thể đến 8cm, tiên lượng thường tốt.

Ung thư Paget là một tổn thương giống như chàm ăn vào núm vú và có thể lan vào da cạnh đó. Trên diện cắt thấy tổn thương u dưới núm vú có bờ không rõ nhưng rất rắn vì có nhiều mô liên kết. Về vi thể, bao giờ cũng thấy ung thư thể nội ống.

Ung thư biểu mô nội ống thường là u rất lớn, ít khi loét và có dấu hiệu viêm. Tế bào ung thư nằm trong lòng ống, đôi khi phá vỡ ống để thành ung thư xâm lấn điển hình.

Ung thư biểu mô dạng nang nhú không phát sinh từ u nhú nội ống có từ trước mà biểu hiện thành từng khối đa nang.

Ung thư biểu mô nhầy thường lớn, khi an có cảm giác là u nang, qua diện cắt thấy u khu trú và có vỏ bọc, trong chứa nhiều chất nhầy.

Ung thư biểu mô dạng biểu bì hiểm gặp và khi phát hiện thường u đã ở giai đoạn cuối. Đây là loại ung thư do dị sản của biểu mô trụ của ống tuyến. Tiên lượng xấu.

Ung thư mô tiểu thùy ít gặp là một khối lan tỏa trong vú thường xuất phát từ cuối ống tuyến vú. Trong loại này có loại nội tiểu thùy mà ta xếp vào loại ung thư tại chỗ chiếm 2,5% mọi loại ung thư vú, tiên lượng rất tốt nhưng cần có chẩn đoán vi thể chính xác.

U thể viêm là loại ung the làm tuyến vú phù nề lan tỏa, lan rông trên da, làm cho da có màu đỏ nhưng ít khi bị loét. Hạch luôn bị xâm lấn. Tế bào thường không phân biệt hóa và lẫn với tế bào viêm. Tiên lượng hoàng toàn xấu.

Ung thư vú hau bên có thể phát hiện đồng thời hoặc gián cách một thời gian. Khi phát hiện ung thư vú một bên, vú bên kia (20%) có khả năng có những thay đổi tiền ung thư hoặc ung thư xâm lấn thực sự.

Các loại ung thư liên kết rất ít gặp, gồm những sacom xơ, sacom cơ vân, sacom mỡ, sacom huyết quản hay ung thư hạch hệ thống. Đặc biệt những loại sacom ít biểu hiện ở hạch nách.

Các loại sacom hình lá là một loại u tuyến khổng lồ, tiến triển nhanh, có khi vài ba tuần đã xâm nhập cả vú và sang da, cần phải mổ ngay. Đôi khi là u ác tính, trong trường hợp này khó phân biệt với u lành tính.

Triệu chứng và phát triển của ung thư vú

Ung thư vú phát triển rất khác nhau hoặc chậm hoặc tương đối nhanh, có khi dẫn đến tử vong tuy đã dùng mọi biện pháp điều trị, loại sau chiếm khoảng 10% tổng số ung thư vú.

Triệu chứng điển hình là một khối u ở vú, đường kính từ 1-3cm (ở giai đoạn sớm), không đau, rắn chắc, bờ không rõ rệt, nằm ở phía ngoài, ở giữa hay phía trong vú. Từ 4-6 tháng, u có thể lớn gấp 2 lần và xâm lấn vào da phía trên u, da hơi đỏ, không mềm nữa, gây dính. Có khi ung thư lan xuống dưới vào cơ và lồng ngực làm toàn bộ tuyến vú kém di động, ít hay nhiều phụ thuộc vào mức độ xâm lấn. Sau một thời gian, da có thể bị viêm loét và hoại tử.

Hạch nách là trạm hạch đầu tiên bị ung thư vú xâm lấn theo từng bậc thang và từ đó đi qua cơ ngực vào các hạch ở đây nhưng hạch Roter rồi lan lên hạch hạ thượng đòn và cả hạch vú trong.

Ung thư có thể di căn vào các hạch ở vú, nách, thượng, đòn đối bên hoặc di căn xa vào phổi, màng phổi, xương, gan, não, da… gây những triệu chứng như khó thởi, tràn dịch màng phổi, gan ta, những nốt di căn, rắn, màu đỏ nhạt ở da. Người bệnh yếu dần do kém ăn, sút cân, suy kiệt. Di căn vào xương hay thấy ở giai đoạn muộn (1/2 số bệnh nhân) có thể gây gãy xương, rất đau đớn.

Tiến triển của ung thư vú rất đã dạng, phụ thuộc phần lớn vào tip ung thư:

- Loại biểu mô ống xâm lấn tiến triển thất thường, cso khi to nhanh trong vài ba tuần rồi dừng lại, có khi đến 5 năm.

- Loại Paget ít gặp, thường xảy ra ở phụ nữ trên 40 tuổi và kéo dài khoảng 3 năm, có thể chậm, đôi khi ở cả 2 bên vú. Hạch nách ít khi câm lấn.

- Loại tủy thường ở người trẻ dưới 50 tuổi, đa số u to, ddooi khi ở cả bên vú.

- Loại nội ống rất hiếm, tiến triển chậm, có vỏ bọc nhưng trong u xơ tuyến.

- Loại ung thư viêm rất hiếm, có thể là tiên phát hoặc sau cắt tuyến vú rộng, tiến triển nhanh: vú to nhanh và phù, sờ thấy nóng, đôi khi có sốt. Hạch nách luôn bị xâm lấn và to.

- Loại nang nhú thường xảy ra ở phụ nữ 40-60 tuổi, có thể phát triển thành khối lớn nhưng ít khi dính vào cơ hay di căn nách.

- Loại ung thư nhầy tiến triển chậm, phần lớn ở giữa vú.

- Loại ung thư tiểu thùy ở phụ nữ trẻ, bờ không rõ rệt, có thể là nhiều ổ, tiến triển chậm.

Ung thư vú ở nam giới hay xảy ra ở người tuổi cao và xâm lấn vào trong vì tuyến vú của nam giới nhỏ. Di căn hạch nách khi có khi không, tiến triển như ung thư vú của phụ nữ.

Phát hiện ung thư vú

Ung thư vú nằm ở phái ngoài và dưới đa nên bệnh nhân có thể tự khám và phát hiện sớm lúc u còn nhỏ. Ở nhiều nước, 80% ung thư vú là do bệnh nhân tự phát hiện và đến thầy thuốc. Vì vậy, tuyên truyền và huấn luyện cho phụ nữ biết tự khám vú là cách phát hiện ung thư vú tốt nhất.

Phương pháp tự khám tiến hành vào giữa kì kinh nguyệt vì lúc đó tuyến vú không bị ảnh hưởng của nội tiết; đứng trước gương, so sánh 2 bên vú; nằm đặt gối dưới vai, lấy 5 ngón tay bên này lần ép vú bên kia. Tìm hạch nách cũng vậy. Phải khám kiên nhẫn, tỉ mỉ theo định kì hàng tháng hay 2-3 tháng một lần. Nếu phát hiện có điều bất thường thì đến thầy thuốc chuyên khoa. Đối với thầy thuốc, cần chú ý những phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao tu sĩ, người không chửa đẻ, gia đình có người bị bệnh vú, béo bệu, rối loạn kinh nguyệt.

Chụp vú và siêu âm có thể phát hiện những khối u nhỏ dưới 1cm.

Với những phát hiện trên, có thể tìm ra bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng, do đó việc điều trị sẽ rất dễ dàng, tiên lượng tốt, tỉ lệ khỏi bệnh đạt đến 90%.

Chẩn đoán ung thư vú dựa vào rất nhiều phương pháp

Về lâm sàng, ngoài những yếu tố liên quan đến bệnh như đã nêu trên cần biết tiền sử bệnh, tiến triển của u. Sờ nắn nhẹ nhàng tìm kích thước khối u, mật độ (rắn, chắc, căng, mềm…); xem núm vú và dịch vú: xác định khả năng xâm lấn vào cơ ngực và lồng ngực; các mức độ di động và dín. Sau đó, tìm các hạch ở nách, ở hạ - thượng đòn (số lượng, độ rắn, mức di động, độ dính). Cần xem triệu chứng toàn thân. Xét nghiệm để xác định hạch và phát triển di căn ở phổi, gan, xương, da, não.

Chụp vú có thể tìm ra những u nhỏ lâm sàng chưa tìm được hoặc phân biệt ung thư vú với các bệnh nhất là các u lành.

Ghi vang siêu âm cho những kết quả khả quan ngang với chụp vú, lại có những hình ảnh sinh động liên tục và bệnh nhân tránh được tia phóng xạ.

Chụp nhiệt chỉ là phương pháp hỗ trợ (nay đã bỏ).

Phương phá tế bào học cho kết quả ngay nhưng chỉ có tính định hướng. Dùng kim nhỏ để chọc u lấy tế bào xét nghiệm. Nếu kết quả dương tính thì khả ăng xác định đúng 80-90%, nếu âm tính thì chưa loại được ung thư. Cần xem tees bào học ở chất dịch tiết ra từ núm vú và nên lấy tế bào ở giã chu kì kinh để tránh sai lầm.

Các phương pháp kết hợp lâm sàng + chụp vú + tế bào học và lâm sàng + siêu âm + tế bào học cho kết quả đúng với 98%.

Phương pháp mô bệnh học có ý nghĩa quyết định đối với việc chẩn đoán nhưng cần thận trọng nhất là khi độc các tiêu bản đông lạnh trong sinh thiết tức thì. Trong ung thư nội ống và nội tiểu thùy, cần phải xem nhiều tiêu bản mới khẳng định được những ung thư xâm lấn. Sinh thiết có thể lấy bằng kim loại kiểu Silvermann (chỉ lấy được mảnh mô nhỏ) hoặc lấy ở bệnh phẩm phẫu thuật.

Cần nhẹ nhàng, tránh chảy máu. Nên lấy toàn bộ khối u (nếu có thể) để giảm nguy cơ gây ung thư lan rộng, nhất là tránh ung thư viêm.

Chẩn đoán vi thể ở hạch lấy ra cũng phải rất thận trọng vì trọng lượng dương tính giúp cho ta biết thêm tiên lượng.

Chẩn đoán phân biệt, trước hết phải loại trừ các bệnh viêm và các u lành: viêm vú không đặc hiệu, viêm cấp hay mạn tính, viêm vú đặc hiệu như lao, giang mai, nấm, nhất là vú mạn tính, viêm ở tuổi dậy thì, khi có thai hay cho con bú dễ bị apxe hóa. Không được lầm viêm vú với ung thư vú thể viêm.

Viêm vú thể xơ nang thường nhiều nang, có vùng rắn do xơ, lan tỏa hay khu trú.

U tuyến vú: ở tuổi 15-30, có thể to lên trước lúc hành kinh rồi nhỏ lại khi hết hành kinh. Nếu u to nhanh phải nghĩ đến một sacom hình lá và phải xử trí ngay. Cũng có thể lầm với một u sữa (do sữa đọng lại).

Bệnh u tuyến xơ cứng thường ở một bên vú, u có bờ rõ, rắn, không có dấu hiệu viêm, có thể lầm với ung thư.

Viêm vú quanh ống xuất phát từ một ống tuyến bị rò lan vào nhu mô, có dấu hiệu viêm, dễ gây apxe và loét núm vú.

Hoại tử mỡ: ống tuyến bị tổn thương làm cho sữa tràn vào lớp mỡ bên cạnh tạo thành một khối và đôi khi làm dính da.

U nhú nội ống hay gặp ở người dưới 30-50 tuổi, tiết dịch vàng. Nếu có nhiều u nhú, có thể xem như tổn thương tiền ung thư.

Chàm ở núm có thể giống như bệnh Pager nhưng thường có ở hai bên. Phải làm sinh thiết mới xác đinh được đúng bệnh. Việc chẩn đoán phân việt từng lại ung thư rất là cần thiết vì mỗi ung thư có tiên lượng riêng.

Các phương pháp điều trị ung thư vú

Các phương pháp điều trị đều phải căn cứ vào các đặc điểm sau đây: Kết quả giải phẫu bệnh vì mỗi tip vi thể của ung thư đều có tiên lượng riêng. Nếu biết được độ của tế bào u biểu thị mức độ ác tính, sẽ có thêm một số yếu tốt về tính chất của ung thư vú.

Đánh giá sự phát triển thật chi tiết của ung thư theo TNM (khối u, hạch, di căn). Muốn vậy, cần phải làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng như chụp vú (giúp chẩn đoán và đánh giá tiến triển của bệnh), chụp phổi, khung chậu, cột sống và toàn bộ khung xương (để tìm di căn còn ẩn náu); chụp gan (chụp lấp lánh hay ghi vang siêu âm); xét tình trạng nội tiết và thử đáp ứng cảm thị estrogen và progesteron để chuẩn bị cho việc điều trị bằng nội tiết; đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân về thể chất và tâm thần.

Tuy có cách điều trị chung cho ung thư vú nhưng vì mỗi bệnh nhân đều có những đặc điểm riêng nên phải chọn phương pháp thích hợp cho từng người và phải thay đổi phương pháp nếu xuất hiện tình huống mới.

Phương pháp phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt vú trong đó có khối u là phương pháp đã được áp dụng từ lâu. Trong những thập kỉ gần đây, phẫu thuật được kết hợp với các phương pháp khác như tia phóng xạ, hóa chất…

Cắt tuyến vú triệt để là phương pháp cổ điển, nhằm cắt bỏ toàn bộ vú, các cơ ngực và nạo vét hạch nách thành một khối. Phương pháp này bảo đảm cho bệnh nhân hết bệnh tại chỗ phát sinh và vùng (vú và nách). Đồng thời nó giúp cho bác sĩ biết được tình trạng các hạch nách và các cơ ngực (đã hay chưa bị xâm lấn), giúp cho việc lựa chọn các bước điều trị tiếp. Nhưng sau khi mổ, người ta vẫn thấy có những tái phát tại chỗ và vùng ở một số trường hợp nhất là ở những giai đoạn không sớm lắm.

Cắt tuyến vú mỡ rộng là phương pháp trên bằng cách lấy hạch đòn, nạo vét hạch vú trong. Nhưng các biện pháp này cũng không làm tăng tỉ lên sống them mà còn gây ra những tổn thương lớn, có khi làm chết người. Hiện nay, các phương pháp này đã bị loại bỏ.

Cắt tuyến vú đơn thuần lấy toàn bộ vú cùng với núm và da, sau đó kết hợp với liệu pháp tia phóng xạ. Phương pháp này tránh được những tổn thương lớn nhưng đòi hỏi liệu pháp tia phóng xạ phải có kĩ thuật chính các với máy có năng lượng cao.

Mực dù vậy, phương pháp này vẫn có nhược điểm: tia phóng xạ vẫn có thể không thanh toán được những ổ ung thư.

Cắt tuyến vú không điển hình là phương pháp trung gian của các phương pháp trên; cắt tuyến vú cùng với một phần cơ ngực lớn và nạo vét hạch. Có người chỉ lấy hạch nách ở bậc thang dưới và kiểm tra vi thể, nếu không thấy xâm lấn thì ngừng lại. Phương pháp trên (thường được gọi là phương pháp Patey) được nhiều thầy thuốc ủng hộ vì những ổ ung thư có thể chưa lấy hết sẽ được giải quyết bằng tia phóng xạ; biết được thông tin về tình trạng các hạch, số hạch vần lấy từ 15-30.

Ngoài ra còn có xu hướng điều trị bảo tồn chỉ là lấy gọn khối u (kể cả rìa u) và tiếp theo dùng tia phóng xạ cho những ung thư vú nhỏ, đường kính 2cm, kể cả khi không khám thất hạch nách, u phát triển chậm. Nếu bệnh nhân trên 35 tuổi, cần phải theo dõi sát. Phương pháp này bị nhiều người bác bỏ vì quá nguy hiểm, chỉ nên áp dụng trong nhưng trường hợp cá biệt như bệnh nhân từ chối, bệnh nhân bị bệnh hiểm nghèo khác hoặc sức khỏe không cho phép.

Nói toám lại, phẫu thuật ung thư vú đã trải qua 2 giai đoạn kế tiếp nhau trong 3 thập kỉ gần đây: nhờ những tiến bộ về kĩ thuật và hồi sức, người ta cắt vú mở rộng quá mức: lấy cả nhóm hạch vú trong, hạch vùng thượng đòn và đôi khi cả thành ngực. Trái lại, giai đoạn thứ hai nhất là hiện nay các nhà phẫu thuật chỉ cắt tuyến vú đơn thuần và triệt căn bằng tia phóng xạ. Kết quả hai phương pháp đều ngang nhau về tỉ lệ người sống thêm.

Sau khi phẫu thuật cắt tuyến vú, để đảm bảo thẩm mĩ thường làm chỉnh hình vú, đó là việc cần thiết để giữ cân bằng tâm lí của bệnh nhân.

Liệu pháp tia phóng xạ:

Những năm 1940-50, trong điều trị ung thư vú, người ta dùng các máy tia X cổ điển từ 200-400kV. Đến năm 1960, dùng các máy coban 60 và nhưng thập kỉ gần đây là những máy gia tốc thẳng. Tiếp đó là các mát nơtron, proton. Cho đến nay, công dụng nhất là máy coban và máy gia tốc. Viề thực hiện liệu pháp tia phóng xạ, có nhiều cách tùy mục tiêu đề ra.

Liệu pháp tia phóng xạ triệt để nhằm thanh toán bệnh tại chõ và vùng (vú và hạch). Không cần đến các phương pháp điều trị khác, kể cả phẫu thuật. Các trường hợp chiếu bao gồm vú, trong đó có khối u nguyên phát, thành ngực nằm dưới vú, vùng nách cùng bên, vùng thượng đòn và sau đòn cùng bên, chuỗi hạch vú trong cùng bên. Liều lượng: 6000 rad trên các vùng nghi có ung thư, mỗi tuần 1000 rad. Ở những vùng không có nghi bị ung thư xâm lấn về lâm sàng, chỉ cho 4500-5000 rad.

Liệu pháp tia phóng xạ trước mổ có 2 cách: Dùng tia phóng xạ liều thấp : 3000 rad để chuẩn bị cho bệnh nhân trước khi mổ. Thường áp dụng cho bệnh nhân có khối u vú đang thời kì phát triển mạnh với hi vọng hạn chế di căn trong khi phẫu thuật. Cho liều cao tỏng 2-3 ngày với toognr liều 2500-3000 rad và được gọi là phương pháp cấp cao, sau 48-72 giờ thì mổ. Dùng phóng xạ liều cao: áp dụng khi khối u lớn trên 5cm hoặc dính, ít di động. Mục đích là làm cho khối u nhỏ lại và trở thành di động. thực hiện với tia phóng xạ trong liệu pháp triệt căn nhưng thường ngừng lại ở liều 4500-6000 rad. Sau 4-5 tuần, khi da đã trử lại bình thường sẽ tiến hành phẫu thuật. Sau mổ lại dùng tia phóng xạ cho đủ liều diệt ung thư đã quy định, đặc biệt chú ý đến những nơ mà phẫu thuật chưa giải quyết hết như vùng hạch vú trong, hạch thường đòn và đội khi hạch nách nếu chưa được nạo vét cẩn thận.

Liệu pháp tia phóng xạ sau mổ:

Phương pháp này được thực hiện trên vùng sẹo mổ và hạch, vùng ngực có sẹo, vùng nách cùng bên, vùng thượng và sau đòn cùng bên, vùng chuỗi hạch vú trong cùng bên.

Liều 4500 trong 5 tuần. Ở đây cần nói thêm là việc duy trì liều lượng rất khó ở vùng hạch vú trong vì phổi dễ bị tổn thương. Cho nên, thường phải bằng lòng với liều lượng 2500-3500 rad. Đôi khi cần phải cho tia phóng xạ ở vùng hạch vú trong đối diện, cạnh xương ức.

Những biến chứng hay gặp do tia phóng xạ gây lên trong 2 trường hợp sau: Liều thấp dưới quy định sẽ không diệt được bệnh; liều quá cao sẽ gây ra những tổn thương ở mô lành cạnh đó kéo theo nững biến chứng như loét da kéo dài, mô lành bị hoại tử, viêm xương sườn dẫn tới gãy, tay voi, xơ phổi, viêm màng tim. Trước kia người ta hay gặp những biến chứng trên nhưng trong hai thập kỉ mới đây, những biến chứng này rất ít xảy ra do liều lượng được tính toán chính xác nhờ máy tính điện tử; do có kinh ngiệm về sự kết hợp phẫu thuật với tia phóng xạ; do sử dụng tia phóng xạ của những máy năng lượng cao nên da ít bị tổn thương và phân bố liều đồng đều hơn.

Còn một số tồn tại trong liệu pháp tia phóng xạ đối với ung thư vú:

Tia phóng xạ có tác dụng đối với ung thư vú, những bệnh nhân được áp dụng liệu pháp tia phóng xạ sau khi mổ ít bị tái phát tại chỗ và vùng. Nhưng khi so sánh tỉ lệ sống thêm giữa những bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần và phẫu thuật + tia phóng xạ thì kết quả không khác nhau rõ rệt. Vì vậy còn phải tiếp tục nghiên cứu. Mặt khác, việc sử dụng tia phóng xạ có thể tác dụng xấu đến khả năng miễn dịch của bệnh nhân, một vấn đề còn phải nghiên cứu thêm.

Liệu pháp hóa học:

Ung thư vú là một bệnh hay di căn, kể cả ở những gia đoạn lâm sàng cho là sớm, nên người ta càng ngày càng có xu hướng dùng hóa chất để dự phòng. Liệu pháp đa hóa chất có kết quả tốt hơn liệu pháp đơn hóa chất, nhưng đến nay vẫn chỉ là một biện pháp phụ thêm cho phẫu thuật và tia phóng xạ,

Những hóa chất có hiệu quả nhất đối với ung thư vú là adriamycine, mitomycine C, cyclophosphamide, 5-flouracile, méthotrexate, vincaleublastine, vincristine, taxol, taxotère.

Nhiều phác đồ đã tỉ ra hiệu nghiệm như phác đồ Bonnadona sử dụng méthotrexate + cyclophosphamide + 5-flouracile. Nếu kết hợp adriamycine thì có kết quả hơn và hiện nay adriamycine là thuốc không thể thiếu được trong điều trị ung thư vú. Phác đồ này gồm 6-12 đợt điều trị với thời gian 6-12 tháng.

Liệu pháp hóa học được sử dụng để dự phòng sau mổ và sau liệu pháp tia phóng xạ. Ở những trường hợp ung thư phát triển nhanh hay ung thư thể vieme thì phải dùng liệu pháp hóa học trước tiên, sau đó mới dùng các biện pháp khác. Ngoài ra, ung thư giai đọn III trở đi (đực biệt khi đã có di căn) thì hóa chát là phương tiện chính để điều trị.

Tuy nhiên, việc sử dụng hoát chất rất thận trọng vì đó là những thuốc rất độc có thể gây tử vong hoặc làm giảm miễn dịch và khi ấy, lợi ít hại nhiều.

Liệu pháp hormone:

Ung thư vú có liên quan chặt chẽ với nội tiết. Liệu pháp hormone có từ lâu nay, song đến nay cách sử dụng sao cho có hiệu quả nhất vẫn còn là vấn đề bàn cãi. Từ khi tìm ra sự cảm thụ estrogen và progesteron của mô ung thư vú thì thấy rằng chỉ những ai có sự đáp ứng cảm thụ dương tính (khoảng 40% tổng số bệnh nhân), việc điều trị bằng nội tiết mới có kết quả. Vì vậy, xét nghiệm cảm thụ hormone là cần thiết trước khi áp dung liệu pháp hormone. Không những thế, những người có xét nghiệm dương tính cũng dễ cảm thụ với hóa chất hơn là người có xét nghiệm âm tính.

Liệu pháp hormone với mục đích loại trừ: từ trước tới nay, người ra vẫn dùng phương pháp loại trừ nội tiết bằng phẫu thuật cắt bỏ hay hủy diệt buồng trứng bằng tia phóng xạ, xem việc đó như một biện pháp phụ thêm cần thiết cho bệnh nhân chưa mãn kinh và ung thư vú đang phát triển mạnh. Kết quả rõ rệt nhấ (tuy không lâu dài) trong di căn vào mô mềm, di căn xương hơn là di căn trong nội tạng, phổi và não. Sau sự cắt bỏ tuyến thượng thận và tuyến yên được đề cập đến sau thất bại cắt buồng trứng hoặc dùng nội tiết nhưng kết quả cũng không lâu dài, có khi còn xảy ra tử vong.

Dùng anđrogen cho bệnh nhân tái phát và di căn nhưng kết quả chưa rõ rệt, có khi còn nguy hiểm vì trong một số trường hợp hormone nam như testosteron trong quá trình dị hóa có thể biến thành owsstradiol như vậy sẽ gây ra hiện tượng giống như dùng estrogen.

Corticostéroide cũng có tác dụng chống ung thư do ức chế sự sản xuất ACTH (đóng vai trò kiểm soát tiết estrogen của thượng thận) tuy có thể gây loãng xương.

Aminolutéthimide gây ra sự phá vỡ tổng hợp hormone thượng thận. Nếu kết hợp hydrocortisone, nó có thể đem lại kết quả tốt.

Cuối cùng là thuốc chống estrogen như tamoxifène, có thể dùng 20mg/2 lần/ngày cũng đem lại kết quả khả quan trong thời gian 2-5 năm.

Chỉ định ung thư vú theo giai đoạn:

Đối với giai đoạn sớm (I và II) dùng phẫu thuật vắt tuyến vú mỡ rộng cộng với tia phóng xạ. Có một số tác giả dùng thêm hóa chất để dự phòng nếu N dương tính (N+), vì có (N+) là ung thư vú có tiến triển xấu. Một số tác giả cho rằng, ung thư vú với N âm tính (N- ) cũng vẫn có khả năng cho một tỉ lệ kết quả xấu (15-20%), do đó nên chữa củng cố bằng hóa chất.

Đối với gia đoạn (III và IV), dùng tia phóng xạ trước mổ + cắt tuyến vú + tia phóng xạ sau mổ. Nếu không phẫu thuật được thì dùng tia phóng xạ đơn thuần. Ở những bệnh nhân này, dùng hóa chất trước tiên hoặc sau tia phóng xạ + phẫu thuật (nếu mổ được) là biện pháp cần thiết.

Điều trị tái phát:

Tái phát ở đây có nghĩa là u phát triển tại chỗ, hạch và bệnh cũng đang phát triển, tiên lượng xấu. Nhưng vẫn có thể điều trị kéo dài cuộc sống của bệnh nhân. Cần xem xét 3 trường hợp: tái phát tịa nơi chưa được điều trị; tái phát tại nơi đã điều trị nhưng chưa đầy đủ; tái phát tại nơi đã điều trị đầy đủ. Đối với 2 trường hợp trên thì dễ giải quyết. Chỉ cần xem nên dùng phương pháp điều trị nào thích hợp. Còn trường hợp thứ 3 thì khó hơn. Nếu bệnh nhân còn trẻ nên cắt bồng trứng, nếu bệnh nhân đã già nên dùng estrogen. Có thể dùng phẫu thuật hay tia phóng xạ nếu trước đây chưa sử dụng một trong 2 liệu pháp trên. Nói chung, nên dùng liệu pháp hormone.

Điều trị di căn ung thư vú:

Khi có di căn thì tiên lượng rất xấu nhưng vẫn có thể điều trị chống viêm, chống đau để tăng thời gian sống thêm nhất là làm cho bệnh nhân sống quãng đời còn lại được thoải mái. Dùng tia phóng xạ khi di căn khu trú ở xương, da. Tốt nhất nên sử dụng hormone và hóa chất.

Tùy từng vị trí di căn mà có biện pháp thích hợp. Di căn cột sống, não: dùng tia phóng xạ chống chèn ép, chống đau. Di căn xương: dùng hormone và hóa chất. Hóa chất có thể đem lại kết quả khả quan (50-80% bệnh nhân có đáp ứng tốt). Tia phóng xạ có tác dụng chống đau tốt hơn 2 phương pháp trên.

Di căn vào tủy xương thường xảy ra trên 55% trường hợp ung thư vú đã có di căn xương. Vì vậy nên dùng hóa chất là hợp lí nhất. Khoảng 5-10% bệnh nhân ung thư vú có biến chứng tăng canxi huyết. Di căn phổi: thường xuất hiện dưới hình thái nốt hay tràn dịch màng phổi. U hình thái nốt dễ cảm thụ hóa chất (40-80%).

Tăng 50% ung thư vú đã di căn có biến chứng tràn dịch màng phổi ác tính. Theo nhiều tác giả nếu bị tràn dịch đơn thuần thì tiên lượng cũng không xấu lắm (có thể sống thêm trên 4 năm). Đối với loại bệnh này có thể hút nước màng phổi, mổ thông ngực, tiêm hóa chất vào màng phổi (để làm xơ cứng).

Những trường hợp đặc biệt:

Tiết dịch ở núm vú (có hay không có máu): cần làm xét nghiệm tế bào vú, chụp vú, nếu bình thường, theo doi; nếu nghi ngờ, sinh thiết.

Tiết dịch ở núm vú: có u, cần làm xét nghiệm tế bào và sinh thiết tức thì tùy theo kết quả vi thể mà điều trị.

Bệnh paget có thể là đơn độc hay kết hợp với một khối u ở vú: cần giải quyết như một ung thư vú.

Sacom vú: có thể là sacom hình lá, thường là lành tính và cắt tuyến vú là đủ. Nếu (đôi khi) ác tính thì cũng điều trị như các sacom khác.

Sacom: hiếm gặp, ít cảm ứng với tia phóng xạ nên phẫu thuật cắt tuyến vú là chính. Nếu thấy chưa đủ thì dùng tia phóng xạ liều cao từ 6000-7000 rad.

U lympo ác tính Hodgkin và không Hodgkin: được điều trị bằng tia phóng xạ liều thấp (4000 rad) và hóa chất.

Ung thư nội ống: được xem như dạng tại chỗ nhưng có khả năng ác tính sau này nếu không hết: điều trị bằng cắt tuyến vú mở rộng và tia phóng xạ liều thấp.

Ung thư nội tiểu thùy: cũng được xem như dạng lại chỗ có khả năng ác tính nhưng rất thấp. Điều trị bằng cắt tuyến vú và theo dõi. Chú ý vú bên cũng có thể bị ung thư này.

Ung thư vú nam giới: chỉ chiếm tỉ lệ 1% so với ung thư vú ở phụ nữ. Sắp xếp TNM theo UICC. Điều trị ung thư vú ở phụ nữ, chỉ khác các liệu pháp hormon.

Cần cắt tinh hoàn nhưng bệnh nhân ít chấp nhận. Nên phải dùng đồng loạt estrogen cho những người trên 60 tuổi mà ung thư vú đang phát triển.

Ung thư vú của người có thai: điều trị giống như các bệnh nhân khác. Thai không phải là một yếu tốt làm bệnh nặng thêm nhưng đôi khi cũng cần cho bệnh nhân đẻ sớm hơn (tất nhiên là đứa trẻ phải ở mức độ nuôi được) để có thể điều trị sớm.

Tiêu lượng

Nhiều yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm của bệnh nhân. Yếu tố quan trọng nhất là tình hình hạch nách. Nách (N- ): sống thêm 10 năm vào khoảng 80%. Nếu (+ ): sống thêm 10 năm chỉ còn 40%.

Số lượng hạch nách bị xâm nhiễm:

Nếu 1-3N+: sống thêm 5 năm là 50-70%

Nếu là 3N+: sống thêm 5 năm chỉ còn 25%.

Yếu tố giải phẫu bệnh ảnh hưởng thấp hơn: thể biểu mô tuyến xâm lấn là xấu; thể biểu mô tuyến vú và tùy: tốt hơn; thể Pager, không sờ thấy u: tốt hơn; thể nội ống và nội tiểu thùy: tốt nhất; thể biểm mô tuyến viêm là xấu nhất và bệnh nhân sống thêm không quá 14 tháng nếu không được điều trị bằng hóa chất.

Ngoài ra còn có yếu tốt kích thước khối u nhưng u càng to càng ảnh hưởng xấu; yếu tốt độ tế bào cũng có vai trò tiên lượng nhưng chưa được nhiều tác giả áp dụng. Yếu tốt trước mãn kinh và sau mãn kinh hình như cũng có tham gia vào tiên lượng.

Kết luận về ung thư vú

Ung thư vú là một bệnh có xư hướng cho di căn xa, cho nên những ung thư ở giai đoạn I với N- vẫn bị 15-20% không sống quá 5 năm. Xạ trị đối với ung thư vú không làm tăng tỉ lệ sống, vì thế áp dụng xạ trị càng ngày càng rất hạn chế, mà dùng hóa chất rất rộng rãi kể cả ở giai đoạn I-II với N- nếu có điều kiện. Nhưng vấn đề chính là giáo dục phụ nữ tự khám vú để phát hiện sớm.

Bình Nguyên

Theo chuyên đề Sức Khỏe Gia Đình