Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Đột Quỵ Nhồi Máu Não
Bệnh Án Đột Quỵ Nhồi Máu Não
Họ tên BN: LÊ HỒNG L.
Giới: Nam
Tuổi: 90
Nghề nghiệp: mất sức lao động
Điạ chỉ: Lộc Bình- Phú Lộc- TT Huế
Ngày vào viện: 6h ngày 21/3/2017
Ngày vào khoa: 11h ngày 21/3/2017
Ngày làm bệnh án: 25/3/2017
1.Lý do vào viện: Yếu ½ người (P)
2.Quá trình bệnh lý:
Khởi bệnh vào lúc 20h đêm trước ngày nhập viện với các triệu chứng mệt mỏi, đau nửa đầu (T), đau từng cơn nhưng không dữ dội, không buồn nôn, không nôn, bệnh nhân yếu ½ người phải kèm nói khó. Huyết áp tâm thu đo được lúc đó 170mmHg và được cán bộ y tế xã xử trí tại nhà với thuốc không rõ loại (một mũi tiêm bắp và một viên thuốc uống) nhưng không cải thiện, bệnh nhân không được theo dõi huyết áp sau đó. Đến 5h sáng ngày 21/03 các triệu chứng trên ngày càng nặng hơn nên được người nhà đưa vào bệnh viện Phú Lộc được chẩn đoán: Hội chứng tăng sinh tuỷ thể tăng tiểu cầu nguyên phát/THA/ di chứng nhồi máu não, huyết áp đo được 170/90mmHg bệnh nhân được xử trí với Nifedipin 10mg*1viên uống sau đó được chuyển lên khoa cấp cứu bệnh viện trường ĐHYD Huế.
*Ghi nhận tại khoa cấp cứu:
– Bệnh tỉnh tiếp xúc chậm, GSC E4V3M6 (13 điểm).
| Mạch: 74 lần/phút. Nhiệt độ: 37 oC. Huyết áp: 140/80mmHg. Nhịp thở: 18 lần/phút. |
– Yếu ½ người phải.
– Tim đều, phổi thông khí rõ.
– Bụng mềm.
* Chẩn đoán tại khoa cấp cứu: Nhồi máu não/ THA
XN chỉ định tại khoa cấp cứu: CTM, Glucose mm, ECG, CT Scan sọ não.
Bệnh nhân được cho nằm nghỉ ngơi tại phòng cấp cứu.
*Đến 10h30 bệnh nhân được chuyển lên khoa Nội Tim Mạch.
| Huyết áp: 110/70mmHg. Mạch 74 lần/phút. Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 19 lần/phút |
Ghi nhận lúc vào khoa:
Bệnh nhân tỉnh, Glassgow (E4V3M6) 13 điểm.
Babinski 2 bên âm tính, cứng cổ âm tính.
* Chẩn đoán tại bệnh phòng: Nhồi máu não bán cầu não trái/ THA độ III
*DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
| 21/3 | 22/3 | 23/3 | 24/3 | |
| Mạch | 75 | 92 | 92 | 90 |
| Nhiệt | 37 | 37 | 37 | 37 |
| HA | 110/70 | 180/90 | 140/80 | 150/90 |
| Lâm sàng | GCS 13đ E4V3M6-Thất ngôn-Cơ lực+Tay P:3/5+Chân P:3/5+Tay T:5/5+Chân T:5/5-Babinski (-)-Cứng cổ (-) | GCS 13đ E4V3M6-Yếu ½ người P-Thất ngôn-Đại tiểu tiện tự chủ | GCS 14đ E4V4M6-Yếu ½ người P-Khó thở, ran rít 2 phế trường, ran ẩm 2 đáy phổi=> TD COPD/Viêm phổi | GCS 14đ E4V4M6-Yếu ½ người P-Phổi có ran rít |
| CLS | -CTs:Nhồi máu não bán cầu não trái thuộc vùng cấp máu ĐM não giữa T, giai đoạn bán cấp muộn–PLT: 750 G/l | – PLT: 898 G/l | ||
| Điều trị | NaCl 0.9% 500ml*1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút | NaCl 0.9% 500ml*1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút | NaCl 0.9% 500ml*1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút | NaCl 0.9% 500ml*1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút |
| Memotropyl 12g*2 lọ truyền TM XX giọt/p | Memotropyl 12g*2 lọ truyền TM XX giọt/p | Memotropyl 12g*2 lọ truyền TM XX giọt/p | Memotropyl 12g*2 lọ truyền TM XX giọt/p | |
| Aspirin81mg*1v | Aspirin 81mg*1v | Aspirin 81mg*1v | Aspirin 81mg*1v | |
| Atovastatin 20mg*1v | Atovastatin 20mg*1v | Atovastatin 20mg *1v | Atovastatin 20mg *1v | |
| Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v | Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v | Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v | Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v | |
| Zestoretic(Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v | Zestoretic(Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v | Zestoretic(Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v | Zestoretic (Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v | |
| Scanneuron*2v | Scanneuron *2v | Scanneuron *2v | Scanneuron *2v | |
| Vimotram(Amoxicilline+A. Clavulanic)1g *2 lọ TMC | Vimotram(Amoxicilline+A. Clavulanic)1g *2 lọ TMC | |||
| –Ventolin (SABA) 5mg*2 tép khí dung | –Ventolin (SABA) 5mg*2 tép khí dung |
1.Bản thân:
Tăng huyết áp 10 năm điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg *1viên/ngày.
2.Gia đình:
– Con ruột bị tăng huyết áp.
| Mạch 74 lần/phút. HA 140/70 mmHg Nhiệt 37oC TST: 19 lần/phút. |
Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS=15 điểm
a/ Thần kinh :
– Không đau đầu, không chóng mặt.
– Ý thức: Glasgow: 15 điểm.
– Vận động:
+ Yếu ½ người bên phải
+ Bệnh nhân có thể tự co duỗi tay được, có thể nâng tay lên khỏi mặt giường được.
– Cơ lực:
Tay phải 5/5, chân phải 4/5
Tay trái + chân trái 5/5
Nghiệm pháp Barré chi trên (-).
+ Trương lực cơ: tăng bên phải
Độ chắc: bên phải chắc hơn bên trái.
– Cảm giác:
+ Cảm giác xúc giác, cảm giác đau 2 bên đều nhau.
– Phản xạ:
+ Phản xạ gân xương cơ nhị đầu, tam đầu, tứ đầu đùi bên phải tăng.
+ Babinski (-) 2 bên.
– Rối loạn dinh dưỡng cơ tròn:
+ Chưa phát hiện bất thường, bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ.
– Khám dây thần kinh sọ não:
+ Các dây I( Khứu giác), II ( Thị giác), III( vận nhãn chung ), IV ( ròng rọc: nhìn chéo xuống dưới), VI ( vận nhãn ngoài:đưa mắt nhìn ra ngoài ): Bình thường.
+ Khám dây VII:
Nhân trung không lệch.
b/ Tim mạch :
Không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực.
c/ Hô hấp
Không ho, không khó thở.
a/ Tiêu hóa :
Ăn uống được, không đau bụng, không nôn, không buồn nôn.
Đại tiện phân vàng.
d/ Thận tiết niệu :
Không tiểu buốt, tiểu rắt.
f/ Cơ xương khớp
Không đau cơ, cứng khớp.
g/ Cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường.
| 21/3 | 23/3 | Bình thường | Đơn vị | |
| WBC | 15.5 | 13.05 | 4-10 | G/L |
| NEU % | 77 | 74 | 37-72 | % |
| LYM % | 18 | 20 | 20-50 | % |
| RBC | 5.61 | 5,10 | 4-5.5 | T/L |
| HGB | 163 | 150 | 120-150 | g/l |
| HCT | 47.8 | 44.4 | 38-45 | % |
| MCV | 85.22 | 87.1 | 80-100 | Fl |
| MCHC | 341 | 338 | 300-360 | g/l |
| PLT | 750 | 898 | 150-450 | G/l |
| Tên xét nghiệm | Kết quả | Trị số bình thường | Đơn vị |
| Số lượng tiểu cầu | 750 | 150-400 | G/L |
| Độ tập trung tiểu cầu | Bình thường | Bình thường | |
| Co cục máu | Hoàn toàn | Hoàn toàn | |
| Ts | 3 | 1-4 | Phút |
| Tc | 8 | 5-10 | Phút |
| PT | 15.1 | 11.2-15.3 | Giây |
| PT % | 77 | 70-130 | % |
| INR | 1.17 | 1-1.2 | |
| aPTT | 35 | 24-35 | |
| Fibrinogen (giây) | 13.2 | Giây | |
| Fibrinogen | 3.03 | 1.8-4 | g/L |
| KẾT LUẬN | Chức năng đông máu bình thường |
| Kết quả(21/3) | Bình thường (mmol/l) | |
| Cholesterol TP | 3.16 | < 5.2 |
| Triglycerid | 0.75 | <2.26 |
| Cholesterol HDL | 1.01 | >0.9 |
| Cholesterol LDL | 2.10 | <3.34 |
| Kết quả(21/3) | Bình thường | Đơn vị | |
| Glucose TM | 6.3 | 5.1-6.9 | Mmol/L |
| Ure | 5.3 | 2.76-8.07 | mmol/L |
| Creatine | 87 | 62-106 | mcmol/L |
| SGOT | 27.6 | 0-40 | U/L |
| SGPT | 20.7 | 0-41 | U/L |
| K+ | 3.56 | 3.4-4.5 | mmol/L |
| Na+ | 134 | 136-145 | mmol/L |
| Cl – | 95.8 | 98-107 | mmol/L |
1.Siêu âm tim: Chức năng tim bình thường, EF 73.4 %
2.ECG: Nhịp xoang, tần số 85l/p, trục trung gian.
+ FEV1/FVC = 82% (>70%)
+ PEF25-75 = 136% (>60%)
+ FVC = 66 % (<80%)
Kết luận: Thông khí hạn chế mức độ trung bình
3.X-quang: Không thấy tổn thương tiến triển nhu mô, bóng tim không lớn
4.CT Scans
Thùy đỉnh bán cầu não trái thuộc khu vực cấp máu của động mạch não giữa trái có hình ảnh giảm tỉ trọng không đồng nhất, ranh giới rõ, co kéo gây giãn nhẹ sừng chẩm não thất ba.
Kết luận: Nhồi máu não bán cầu não trái thuộc vùng cấp máu ĐM não giữa T, giai đoạn bán cấp muộn
5.Lưu huyết não đồ
| Parameter | Left | Right |
| Impedance ratio(chỉ số lưu huyết não) | 0.30 pm | 1.40 pm |
| Crest time (trương lực mạch) | 30 ms | 57 ms |
| Alternating blood flow (lưu lượng mạch máu não) | 84.82%/min | 294.69%/min |
Kết luận: – Chỉ số lưu huyết bán cầu não trái giảm
Trương lực mạch máu giảm
Bệnh nhân nam 90 tuổi vào viện với yếu ½ người phải có tiền sử xuất huyết não/ Hội chứng tăng sinh tuỷ thể tăng tiểu cầu nguyên phát cách đây 2 tháng/ Tăng huyết áp 10 năm điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg* 1 viên/ngày. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
Hội chứng liệt cứng không tỉ lệ ½ người phải:
– Vận động: yếu ½ người phải
– Trương lực cơ: tăng
– Cơ lực:
Tay phải 3/5, Chân phải 4/5
Tay trái + chân trái 5/5
Tay phải 5/5, chân phải 4/5
Tay trái + chân trái 5/5
– Phản xạ gân xương: bên phải: tăng
Bên trái: bình thường
– Cảm giác: 2 bên bình thường
– Babinski 2 bên (-)
– CT scan: nhồi máu não bán cầu não trái giai đoạn bán cấp muộn/mạn.
Hội chứng tăng huyết áp:
Huyết áp (bv Phú Lộc): 170/90mmHg
Huyết áp lúc thăm khám: 140/70mmHg (đã dùng thuốc)
Dấu chứng tăng tiểu cầu:
Tiểu cầu 898 G/L (21/03)
750 G/L (23/03)
Dấu chứng tổn thương phế quản:
– Ran ẩm 2 đáy phổi
– Ran rít 2 phế trường
Dấu chứng có giá trị:
Phản xạ đồng tử: dương tính
Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu não giai đoạn cấp/ xuất huyết não cũ/ tăng huyết áp.
Bệnh kèm: TD hội chứng tăng tiểu cầu.
Chẩn đoán nhồi máu não
Bệnh nhân có hội chứng liệt nửa người (P) nên có thể khu trú tổn thương từ tuỷ cổ trở lên, tuy nhiên trên nền bệnh nhân có tăng huyết áp, không có chấn thương vùng cổ nên em nghĩ nhiều đến tổn thương ở não. Do liệt không tỉ lệ nên em không nghĩ đến tổn thương vùng bao trong mà nghĩ nhiều đến tổn thương vùng đại não. Bệnh nhân liệt nửa người phải nên tổn thương tại bán cầu đại não trái. Theo thang điểm Siriraj của Poungvarin N. (SSS : Siriraj’s Stroke Score):
SSS = (2,5 * mức tri giác) + (2 * nhức đầu) + (2 * nôn) + (0,1 * HATTr) – (3 * dấu chứng XVĐM ) – 12
| 0 | 1 | 2 | |
| Tri giác | Tỉnh | Lơ mơ | Mê |
| Nhức đầu trong vòng 2 giờ sau khởi phát | Không | Có | |
| Nôn sau khởi phát | Không | Có | |
| Dấu chứng XVĐM (tiền căn tiểu đường, đau thắt ngực, và đau cách hồi) | Không có cả 3 | Có ít nhất 1 trong 3 | |
| SSS > +1 Chẩn đoán xuất huyết não.SSS < -1 Chẩn đoán nhồi máu não.-1 |
Kết quả: SSS= -3. Kết hợp với CT Scan: nhồi máu não bán cầu não trái thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa (T) giai đoạn bán cấp muộn/mạn nên chẩn đoán nhồi máu não trên bệnh nhân đã rõ.
Chẩn đoán giai đoạn: Hiện tại bệnh đang ở ngày thứ 5 nên em chẩn đoán nhồi máu đang ở giai đoạn cấp.
| Bảng phân giai đoạn TBMMN | |
| Giai đoạn | Thời gian kể từ thời điểm khởi phát |
| Tối cấp | <6h |
| Cấp | 6h- 7 ngày |
| Bán cấp | 2-6 tuần |
| Mạn | >6 tuần |
Chẩn đoán nguyên nhân: trên bệnh nhân có tiểu cầu tăng cao đồng thời trên bệnh nhân có chỉ số lưu huyết não đồ bán cầu não (T) giảm (chỉ số lưu huyết não đánh giá dòng máu chảy tới não bản chất là đánh giá thành động mạch, trương lực mạch não, máu tưới não qua đó đánh giá gián tiếp tình trạng xơ vữa động mạch), trương lực mạch máu giảm là yếu tố thuận lợi để hình thành huyết khối gây nên tình trạng nhồi máu não.
Mặc dù Biland lipid của bệnh nhân bình thường, nhưng bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch như: giới nam, tuổi cao, tăng huyết áp, gia đình có người mắc THA nên khả năng xơ vữa động mạch vẫn có thể xảy ra. Em chưa loại trừ nguyên nhân này gây nên tình trạng nhồi máu của bệnh nhân.
Về chẩn đoán Tăng huyết áp:
Huyết áp ( bv Phú Lộc): 170/90mmHg.
Huyết áp lúc thăm khám: 140/70mmHg (đã dùng thuốc).
Tiền sử Tăng huyết áp 10 năm điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg *1viên/ngày.
Do đó chẩn đoán Tăng huyết áp trên bệnh nhân đã rõ.
Nguyên nhân: Tăng huyết áp, 90% THA là nguyên phát, tuổi khởi phát cao, huyết áp kiểm soát tốt nên em hướng đến THA vô căn. Bệnh nhân đã được điều trị THA 10 năm nay nên em không phân độ THA trên bệnh nhân.
Giai đoạn: bệnh nhân có tiền sử Xuất huyết não 2 tháng trước nên em phân giai đoạn III, em đề nghị soi đáy mắt để tầm soát biến chứng võng mạc trên bệnh nhân.
Về dấu chứng tăng tiểu cầu
Trên bệnh nhân có tiểu cầu tăng cao 898 G/L (21/03), 750 G/L (23/03), em nghĩ đây là một trong những yếu tố nguy cơ cao hình thành huyết khối gây nên tình trạng nhồi máu ở bệnh nhân. Để xác định nguyên nhân và điều trị tăng tiểu cầu, em đề nghị làm thêm xét nghiệm huyết đồ, tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xương.
Dấu tổn thương phế quản
Ghi nhận bệnh phòng có khó thở, ran rít 2 phế trường, ran ẩm rải rác 2 đáy phổi, tuy nhiên chưa có tổn thương trên phim X-quang và khi khám lâm sàng chưa nghe rales, sau khi thở khí dung bệnh nhân hoàn toàn bình thường, không khó thở, không ho, tiền sử không có hút thuốc lá. Phế dung kế không thấy có tình trạng tắc nghẽn mà chỉ có tình trạng thông khí hạn chế mức độ trung bình. Nên em loại trừ COPD. Trên một bệnh nhân nhồi máu não, yếu nửa người bên phải, nằm lâu nên em hướng đến tình trạng ứ đọng đàm dãi trong lòng phế quản gây nên tình trạng khó thở và ran rít, ran ẩm.
Biện luận điều trị
Trên bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp/ tiền sử đột quỵ, theo khuyến cáo của VNHA 2015 chỉ điều trị huyết áp trong pha cấp của đột quỵ khi:
HA tăng cực cao (HATT > 220 mmHg, HATTr > 120 mmHg) điều trị giảm HATB 15-25% qua 24 giờ đầu.
Do đó điều trị Zestoretic ở bệnh phòng trong 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát là không phù hợp trên bệnh nhân. Bệnh nhân có Bilan lipid máu bình thường nhưng em vẫn chưa loại trừ nguyên nhân nhồi máu do mảng xơ vữa nên điều trị Atovastatin với mục đích ổn định mảng xơ vữa là hợp lý trên bệnh nhân này. Bệnh nhân có nhồi máu não nghi do huyết khối nên điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cụ thể là Aspirin 81mg* 1 viên ngày là hợp lý.
Trên bệnh nhân được bệnh phòng chỉ định Vimotram tiêm là không hợp lý, bởi vì mục đích sử dụng kháng sinh là dự phòng bội nhiễm trên bệnh nhân có ứ đọng đàm dãi tại đường hô hấp. Em đề nghị sử dụng kháng sinh uống cho bệnh nhân.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Nhồi máu não giai đoạn cấp/ xuất huyết não cũ/ tăng huyết áp.
Theo dõi: Hội chứng tăng tiểu cầu.