Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Viêm Màng Não Do Lao
Bệnh Án Viêm Màng Não Do Lao
Họ và tên: Lâm Thị xxx 44 tuổi nữ
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Vào viện: 16/12/20xx
Cách đây khoảng 40 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt 39-40oC, sốt nóng có gai rét và có cả rét run. Kèm theo sốt, bệnh nhân rất đau đầu và buồn nôn, có lúc nôn tự nhiên, đi ngoài phân rắn, khó đi. Bệnh nhân được điều trị tại y tế địa phương bằng nhiều loại thuốc (không rõ thuốc gì), sốt có lúc giảm, sau lại tăng, sau đó điều trị 4 ngày tại phòng khám 16A, sốt giảm sau điều trị, và về điều trị tại nhà, diễn biến bệnh có xu hướng nặng lên, bệnh nhân nói lảm nhảm khi sốt cao, luôn kêu đau đầu và buồn nôn, có lúc nôn tự nhiên. Bệnh nhân đến bệnh viện huyện điều trị 3 ngày, được tiêm, truyền dịch, bệnh không có xu hướng giảm, chuyển lên viện 103 ngày 13/12, nằm điều trị tại b16, dùng kháng sinh, solumedrol 3 ngày, sốt có giảm, nhưng đau đầu nhiều, có lúc lơ mơ, chuyển vào AM5 ngày 16/12 trong tình trạng: ý thức tỉnh táo, sốt cao 39 độ c, đau đầu nhiều, đau xung quanh đầu, đau liên tục, kèm theo buồn nôn, nôn dễ dàng. Được chẩn đoán là viêm màng não mủ, điều trị kháng sinh phối hợp (Tienan và Tavanic) trong 2 tuần nhưng bệnh không tiến triển, chọc dịch não tủy có xu hướng viêm màng não do lao. Chuyển điều trị theo phác đồ lao mới, bệnh tiến triển tốt.
Hiện tại: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt (nhiệt độ 3608), ăn được cháo, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu màu đỏ.
Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng gày, da niêm mạc nhợt nhạt. Không sốt, nhiệt độ 3608.
Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái, tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
Nhịp tim đều, 80 lần/phút.
Nhịp thở đều, 18 lần/phút
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường Có ít ran nổ ở 2 bên đáy phổi
Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau Gan, lách không sờ thấy.
Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp
2 hố thận không căng gồ
Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-) 6/ Thần kinh
HCMN (+): cứng gáy (+), kernig+, brudzinsky +, vạch màng não 7/ Các cơ quan khác
2 chân liệt độ 2: Mingazzini 2 chân (+), chân trái yếu hơn chân phải. Đồng tử 2 bên giãn 6mm, thi lực giảm.
CTM ngày 21/12:
BC: 10G/l, L: 63%, N: 90,4%; HC: 4,15T/l; TC: 116 G/l
SHM ngày 21/12:
Creatinin: 41micromol/l; Protein: 54g/l
GOT: 30 U/l; GPT: 22 U/l; GGT: 22 U/l
DNT:
| Ngày | Màu sắc | BCTb/mm3 | N (%) | L (%) | Proteing/l | GlucoseMmol/l |
| 16/12 | Đục,vàng nhẹ | 200 | 20 | 80 | 3,32 | |
| 23/12 | Màu vàng chanh | 240 | 15 | 85 | 3,97 | 0,7 |
Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não không thấy hình ảnh bất thường PCA DNT (+) với Mycobacterium Tuberculosis
Cấy DNT và máu không mọc vi khuẩn
Bệnh nhân nữ 44 tuổi, làm ruộng, vào viện ngày 16/12/2011 với lý do sốt cao, đau đầu, vào ngày thứ 14 của bệnh, hiện tại ngày thứ 40 của bệnh. Bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:
– Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:
Sốt cao đột ngột 39-400C, sốt cao liên tục, kèm theo có rét run, sốt kéo dài, khi dùng thuốc hạ sốt hoặc kháng sinh thông thường, sốt có giảm nhưng lại tiến triển như cũ. Sốt kết thúc nhanh chóng khi dùng thuốc chống lao.
Tình trạng toàn thân bơ phờ mệt mỏi, đau mỏi cơ khớp toàn thân, đau đầu nhiều. Có lúc lơ mơ nói nhảm.
Hiện tại bệnh nhân hết sốt, đỡ đau mỏi toàn thân. Xét nghiệm máu: BC: 10G/l, L: 63%, N: 90,4%;
– Hội chứng màng não:
Đau đầu dữ dội, cả xung quanh đầu, đau liên tục Buồn nôn và nôn dễ dàng.
Táo bón.
Dấu hiệu cứng gáy (+), kernig (+), brudzinsky (+), vạch màng não (+).
– Dịch não tủy:
| Ngày | Màu sắc | BCTb/mm3 | N(%) | L(%) | Proteing/l | GlucoseMmol/l | Cl– |
| 16/12 | Đục, vàng nhẹ | 200 | 20 | 80 | 3,32 | ||
| 23/12 | Màu vàng chanh | 240 | 15 | 85 | 3,97 | 0,7 | 101mmol/l |
– 2 chân liệt độ 2: Mingazzini 2 chân (+), chân trái yếu hơn chân phải.
– Đồng tử 2 bên giãn 6mm, thi lực giảm.
– Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não không thấy hình ảnh bất thường
– PCA DNT (+) với Mycobacterium Tuberculosis
– Cấy DNT và máu không mọc vi khuẩn
Hiện tại: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt (nhiệt độ 36o8), ăn được cháo, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu màu đỏ
Làm thêm các xét nghiệm: CTM, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu.
1. Ringerlactat 500ml x 500ml, truyền tĩnh mạch LX giọt/phút
2. Glucose 5% 500ml x 1000ml, truyền tĩnh mạch LX giọt/phút
3. Philpovin 5g x 2 ống, pha vào glucose 5%, truyền tĩnh mạch LX giọt/phút
4. Aminosteril N-Hepa 8% 250ml x 250ml, truyền tĩnh mạch L giọt/phút
5. Rifampicin 0,3 x 2 viên, uống lúc 9h sáng
6. INH 0,15 x 2 viên, uống lúc 9h sáng
7. PZA 0,5 x 2 viên, uống lúc 9h sáng
8. Ethambutol x 2 viên, uống lúc 9h sáng
9. RB 25 x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên
10. Zento B x 2 viên, uống sáng 1 viên, chiều 1 viên
11. Solumedrol 40mg x 2 lọ, tiêm TM chậm, sáng 40 mg, chiều 40mg
12. Demosec 40 mg x 2 lọ, tiêm TM chậm, sáng 40 mg, chiều 40mg
13. Tavanic 500mg/100ml x 200ml, truyền TM chậm L giọt/phút, sáng 100ml, chiều
1. Biện luận chẩn đoán:
– Chẩn đoán viêm màng não vì bệnh nhân có hội chứng màng não
Đau đầu dữ dội, cả xung quanh đầu, đau liên tục Buồn nôn và nôn dễ dàng.
Táo bón.
Khám: Dh cứng gáy (+), kernig (+), brudzinsky (+), vạch màng não (+).
Dịch não tủy: thay đổi màu sắc (đục, màu vàng chanh), bạch cầu tăng
– Ngoài ra bệnh nhân có HCNTNĐ
– Chẩn đoán do lao vì:
Bệnh nhân có rối loạn tâm thần sớm: ý thức lơ mơ, nói mê sảng.
– Ban đầu nghĩ tới viêm màng não mủ do:
Khởi phát đột ngột, sốt cao liên tục, có các cơn rét run
Tổn thương dây thần kinh sọ: II, III, IV, VII…
| Dấu hiệu | Bình thường | VMN mủ | VMN do lao |
| Màu sắc | Trong | Đục (tb >500/ml) Lờ đục (tb>100/ml) Hồng do có xuất huyết(thường do màng não cầu) | Vàng chanh hoặc hồng do có xuất huyết |
| Số lượng tb bạch cầu | <5/ml, toàn tế bào đơn nhân | BC tăng rất cao 1000-10.000/ml chủ yếu là BC N | 25-500/ml, chủ yếu là Lympho |
| Áp lực | Tư thế nằm 60-80giọt/phú hay 10- 15mmHg, tư thế ngồi cao hơn | Tăng cao | tăng |
| Glucose | 2,8 – 4,2 mmol/l Hoặc 40% glucose máu ở thời điểm xét nghiệm | Giảm mạnh | Bình thường hoặc giảm mạnh |
| Protein | < 0,5 g/l | Tăng cao: 1-5g/l | Tăng nhẹ |
| NaCl | Giảm | Giảm nhiều |
4. Viêm màng não mủ:
Gồm 3 HC:
– HCNKND
– HCMN
– HC não:
RL ý thức?
– Sốt cao, xuất hiện ngay từ đầu, khởi phát đột ngột (sốt cao trong thời gian trong vòng 48h). BC tăng cao, đặc biệt là
– Các triệu chứng của HCMN:
+ Đau đầu thường xuyên ( do tăng áp lực DNT), toàn bộ đầu, đặc biệt vùng chẩm – tc quan trọng nhất
+ Nôn ( nôn vọt) + táo bón
+ Khám thấy ở trẻ em có tư thế cò súng, rên màng não, thóp phồng, quấy khóc nhiều, dh cứng gáy +, kernig+, brudzinsky +.
+ DNT: là chắc chắn chuẩn đoán VMN
Màu sắc: đục, đục hay không phụ thuộc vào số lượng tế bào và tế bào mủ
> 1000 tb/mm3 => chắc chắn đục
TB tăng => chứng tỏ bệnh nhân có viêm màng não. Trong VMN mủ, chủ yếu N tăng
Protein tăng cao ( > 1g). Bình thường là 0,2 – 0,3 g
Glucose giảm ( Bt = 40-50% đường máu)
Cấy khuẩn:
DNT để chẩn đoán xác định
Có viêm tai, viêm họng? Các bệnh lý răng?
Đột ngột đau đầu dữ dội, nôn vọt. Kích thích vật vẫ
Thường là bỏ vài giọt đầu
Màu sắc ống nghiệm nhạt dần, để đông => chọc vào mạch máu
=> nghĩ đến viêm màng não do mô não cầu, biến chứng xuất huyết dưới nhện
– Tuyệt đối:
Suy hô hấp
– Tương đối:
Tăng áp lực DNT => đề phòng tụt não => chọc kim nhỏ, đầu thấp, từ từ
Xử trí khi có biến chứng:
Đầu thấp
Cong vẹo cột sống thắt lưng
KS phải nhậy ( viết chữ S. I: trung gian, R: kháng)
Nếu chỉ có 1 KS nhạy, mà ngấm vào DNT kém => phải dùng liều rất cao ( VD: Penicillin
Hoàn toàn dựa vào DNT: DNT trở về bình thường. Ít nhất là tb < 30/mm3 , Protein bình thường
Lần đầu => sau 24h chọc lại để kiểm tra kết quả điều trị, TB có giảm không
=> theo lâm sàng, điều trị tiếp KS đang sử dụng. Trừ khi không hiệu quả
=> sử dụng KSĐ
– Cứng gáy: trung thành nhất
2 chân dưỡi thẳng, 2 tay buông xuôi. Đầu, cổ, gáy thả lỏng (chú ý cơ UDC không nổi, quay đầu sang 2 bên xem thả lỏng chưa)
=> chỉ cần cằm chạm vào tay trái là (-)
Kéo quần bệnh nhân lên trên đùi
0
– Brudzinsky: trên, mu, dưới. Như A4
15/ Khi DNT có tế bào tăng => chứng tỏ có viêm màng não?
Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo