Thủy đậu (varicella) và zona: herpes zoster

Những virus này có cùng những đặc điểm quan trọng khi gây bệnh trên người. Có 8 loại virus herpes gây bệnh ở người đã được xác định, bao gồm: Herpes simplex virus HSV typ 1, HSV typ 2, virus zona (typ 3), virus Epstein - Barr gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (typ 4), virus cự bào (cy- tomegalovirus typ 5), virus gây phát ban (typ 6), virus herpes gây bệnh ở người typ 7 (HHV- 7), virus herpes gây sarcoma Kaposi (HHV- 8).

Sơ nhiễm virus tiềm lâm sàng hay gặp hơn biểu hiện lâm sàng vì mỗi loại virus đều có giai đoạn tiềm tàng, đó là chung sống hòa bình với cơ thể con người. HSV và virus zona sống tiềm tàng tại hạch thần kinh cảm giác và khi các tổn thương tái hoạt động xuất hiện ở sự phân bố dây thần kinh cảm giác ngoại vi. Trong tình trạng cơ thể bị suy giảm miễn dịch dọ tia xạ, Thu*c hoặc bệnh tật sự tái hoạt hóa virus gây tổn thương lan rộng đến các cơ quan nội tạng họặc hệ thần kinh trung ương. Ở trẻ nhỏ và người suy giảm miễn dịch, bệnh có thể nặng và dẫn đến Tu vong. Các virus herpes có khả năng làm biến đổi tế bào, khi nuôi cấy trong tổ chức và đi kèm với các bệnh ác tính như virus Epstein Barr gây u lympho Burkitt và carcinoma mũi hầu HHV 8 gây u lympho ở khoang của cơ thể.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Thời gian ủ bệnh 14 - 21 ngày.

Sốt, mệt mỏi trước hoặc cùng lúc khởi phát.

Ban: ngứa, hướng tâm, sẩn, thay đổi từ phỏng nước (hình ảnh giọt sương trên cánh hoa) rồi mưng mủ và cuối cùng đóng vảy cứng.

Nhận định chung

Virus thủy đậu - zoster (varicella - zoster virus - VZV) thuộc nhóm virus herpes typ 3 gây bệnh trên người. Biểu hiện của bệnh hoặc là thủy đậu hoặc là zona (zona là tái hoạt hóa của thủy đậu). Bệnh thủy đậu lây lan mạnh, thường gặp ở trẻ em, xuất hiện sau 10 - 20 ngày (trung bình 14 - 15 ngày) do hít phải hoặc tiếp xúc với tổn thương của người bệnh.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh thủy đậu

Sốt và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em và nặng hơn ở người lớn. Các tổn thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ, thường xuất hiện đầu tiên ở miệng và họng. Ban ngứa hướng thường xuất hiện ở mặt, da đầu và thân mình tiếp đến là ở chân tay. Các dát sẩn biến đổi trong một vài giờ thành phỏng nước rồi mưng mủ và cuối cùng sẽ đóng vảy. Những tổn thương mới sẽ xuất hiện sau 1- 5 ngày, chính vi thế mà tất cả các giai đoạn của tổn thương cùng tồn tại. Vẩy thường bùng ra trong 7 - 14 ngày. Các sẩn và phỏng nước ở nông, hình elip với bờ răng cưa nhỏ.

Nhiều trường hợp nhiễm virus thủy đậu là tiềm lâm sàng. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tổn thương nội tạng do virus VZV có thể xuất hiện mà không có tổn thương trên da. Tổn thương nội tạng và diễn tiến của tổn thượng chính là đặc điểm để phân biệt bệnh thủy đậu tiên phát với zona.

Các dấu hiệu cận lâm sàng bệnh thủy đậu

Giảm bạch cầu là biểu hiện hay gặp. Các tế bào khổng lồ nhiều nhân tìm thấy ở đáy tổn thương bằng nhuộm soi tiêu bản Tzanck. Việc chẩn đoán bệnh thường dựa vào triệu chứng lâm sàng.

Bệnh zona

Đau thường nặng và có thể xuất hiện trước khi nổi ban. Tổn thương theo sự phân bố rễ thần kinh, hay gặp nhất là các rễ thần kinh ở lưng và ngực và điển hình là tổn thương ở cổ và tổn thương dây thần kinh sinh ba. Hầu hết các trường hợp bệnh nhân chỉ tổn thương khúc bì một bên. Ở những người nhiễm HIV, tổn thương do zona không tương xứng với AIDS nhưng zona tái phát cho thấy tiên lượng sẽ xấu hơn ở bệnh nhân AIDS.

Bảng. Những biểu hiện chẩn đoán của một số phát ban cấp tính

Tổn thương trên da giống như thúy đậu, cũng qua giai đoạn từ dát sẩn thành phỏng nước và mưng mủ. Thương tổn ở đầu mũi cho thấy có tổn thương dây thần kinh mũi mi, nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba, nhánh này cũng chi phôi cho giác mạc. Liệt mặt, tổn thương tai ngoài, có hoặc không có tổn thương màng nhĩ, chóng mặt, ù tai, điếc là biểu hiện do tổn thương hạch gôi (hội chứng Ramsay Hunt). Điều trị thủy đậu và zona được trình bày ở phần sau.

Các biến chứng

Do thủy đậu

Viêm phổi kẽ hay gặp ở người lớn hơn trẻ em và có thể gây ra hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS). Đột quị do thiếu máu não có thể xảy ra do viêm các mạch máu cáp tính. Viêm gan biểu hiện bằng tăng aminotransferase và gặp ở phần trăm nhỏ bệnh nhân. Viêm não ít gặp (tỷ lệ 1/ 1000) biểu hiện bằng rung giật nhãn cẩu, thất điều và thường hồi phục hoàn toàn.

Bội nhiễm vi khuẩn đặc biệt là liên cầu tan nhóm máu A beta là hay gặp: viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm nắp thanh quản, viêm tủy xương, sốt tinh hồng nhiệt và ít gặp là viêm màng não. Để lại di chứng là những sẹo lõm. Hội chứng Reye là biến chứng của thủy đậu (cũng hay gặp do nhiễm virus khác, đặc biệt là bệnh cúm B) thường gặp ở trẻ em và có liên quan tới dùng aspirin để điều trị. Có thể có nhiều biểu hiện khác của nhiễm VZV ở bệnh nhân nhiễm HIV.

Khi bị nhiễm thủy đậu ở 3 tháng đầu hay 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén thì có nguy cơ gây dị dạng bẩm sinh, bao gồm các tổn thương sẹo ở chi, chậm phát triển, tật mắt bé, đục thủy tinh thể, viêm màng mạch võng mạc, điếc và teo vỏ não. Nếu mẹ mắc bệnh 5 ngày sau khi sinh thì trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc bệnh lan tỏa. Vì thế, nên dùng globulin miễn dịch với thủy đậu cho trẻ - VZIG.

Do zona

Ở những người suy giảm miễn dịch, virus zona gây ra tổn thương da ngoài khúc bì, các tổn thương nội tạng và viêm não. Đau dây thần kinh zona xảy ra ở 50% bệnh nhân bị zona trên 60 tuổi.

Phòng bệnh

Các bệnh nhân bị thủy đậu hoặc zona hoạt động cần cách ly với người bệnh giảm miễn dịch. Những bệnh nhân bị viêm phổi do thủy đậu cần được cách ly cả theo đường hô hấp. Những người chăm sóc bệnh nhân nếu có xét nghiệm huyết thanh âm tính cần được theo dõi và dùng vaccin. Người đã phơi nhiễm có xét nghiệm huyết thanh âm tính nên tránh tiếp xúc với người bệnh 10 - 20 ngày tính từ khi bệnh khởi phát. Không dùng globulin miễn dịch với thủy đậu và zona trừ khi người chăm sóc bệnh nhân bị giám miễn dịch.

Do thủy đậu

Khuyến cáo sử dụng vaccin sống giảm độc lực cho trẻ em trên 12 tháng tuổi mà chưa có biểu hiện lâm sàng của bệnh. Những người dễ mẫn cảm trong gia đình tiếp xúc với trẻ em bị bệnh không có suy giảm miễn dịch hoặc trước đó chưa bị thủy đậu cũng nên dùng vaccin. Trong những trường hợp này, vaccin có hiệu quả phòng bệnh 85%. Trẻ em khi dùng vaccin không được dùng aspirin tối thiểu 6 tuần bởi vì có khả năng gây hội chứng Reye.

Globulin miễn dịch với thủy đậu và zona (VZIG) có tác dụng phòng bệnh ở những người dễ mắc bệnh khi tiếp xúc với người bệnh, đặc biệt là ở người suy giảm miễn dịch. Globulin miễn dịch được dùng tiêm bắp với liều 12,5 đơn vị/ kg cho tới tối đa là 625 đơn vị, tiêm nhắc lại sau 3 tuần ở những người có nguy cơ cao mà vân tiếp xúc với mầm bệnh. Globulin miễn dịch không được dung trong điều trị. Khi cần liên hệ với bất kỳ Trung tâm máu - chữ thập đỏ hoặc Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật. Bởi vì globulin mỉễn dịch có khả năng gắn với vaccin thủy đậu nên không được dùng đồng thời vaccin và globulin miễn dịch.

Do zona

Chưa có cách để phòng bệnh zona hiệu quả.

Điều trị

Biện pháp chung

Bệnh nhân cần được cách ly tới khi nào vảy đầu tiên bong ra và nằm nghỉ tại giường cho tới khi hết sốt. Bệnh nhân tại bệnh viện bị nhiễm VZV cần cách ly và người chăm sóc bệnh nhân cần dùng mũ, áo, khẩu trang và găng khi tiếp xúc với bệnh nhân, cẩn giữ sạch da. Có thể làm giảm ngứa bằng uống kháng histamin, bôi calamin tại chỗ và tắm dung dịch keo yến mạch, khi có sốt thì dùng Thu*c hạ sốt như acetaminophen.

Thu*c kháng virus

Nhiễm virus thủy đậu ít khi cần dùng Thu*c kháng virus. Thu*c chủ yếu hay dùng là acyclovir có tác dụng làm giảm thời gian và mức độ nặng của bệnh cả ở người lớn và trẻ em. Tuy nhiên, acyclovir ít có tác dụng đối với đau sau nhiễm herpes. Các corticosteroid được dùng để giảm tỷ lệ mới mắc đau sau nhiễm herpes ở người già nhưng Thu*c này thường cũng không có tác dụng, dùng một đợt điều trị ngắn cũng không gây độc hại.

Ở những người suy giảm miễn dịch, nên bắt đầu dùng ngay acyclovir liều cao (30 mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 3 lần, tối thiểu dùng 7 ngày), khi nghi ngờ chẩn đoán. Cũng nên dùng acyclovir cho những người có hệ miễn dịch toàn vẹn mà bị viêm phổi, tổn thương giác mạc, hạch thần kinh sinh ba. ở người bị AIDS, dùng acyclovir lâu dài thấy có hiện tượng thủy đậu kháng Thu*c, khi đó sử dụng foscarnet. Tuy nhiên, cũng có hiện tượng thủy đậu kháng foscarnet

Những Thu*c mới hơn (famciclovir, valacyclovir) để điều trị thủy đậu có thuận lợi là dùng ít lần hơn.

Những tổn thương mắt do zona cần hỏi ý kiến chuyên khoa mắt và dùng corticoid tại chỗ, Thu*c giãn đồng tử và Thu*c kháng virus (uống acyclovir, dùng tại chỗ vadarabin hoặc acyclovir).

Điều trị biến chứng

Các tổn thương bội nhiễm vi khuẩn được xử trí bằng bacitracin - neomyqin, mỡ mupirocin 2% hoặc uống các kháng sinh điều trị tụ cầu nếu tổn thương lan rộng (dicloxacillin uống 200 mg/lần x 4 lần/ ngày, trong 10 ngày).

Tiên lượng

Toàn bộ thời gian từ khi khởi phát các triệu chứng tới khi bong vảy ít khi qụá 2 tuần. Tu vong hiếm khi xảy ra trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Zona khỏi trong vòng 2 - 6 tuần. Kháng thể tồn tại lâu hơn và nồng độ cao hơn so với thủy đậu tiên phát.