Phòng khám bệnh: Rộng rãi, sạch sẽ, thoáng mát. Bệnh nhân làm các động tác, đi lại thoải mái để thầy Thu*c quan sát được dễ dàng.
Dụng cụ để khám: Một thước đo bằng vải, 1 thước đo góc, 1 búa phản xạ, bút vẽ trên da, kim và tăm bông để khám cảm giác. Ngoài ra còn cần thêm các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5 – 3 cm để đo nhanh chiều dài chi dưới so với bên lành.
Nhìn: Là một bước quan trọng đầu tiên, rất có giá trị để gợi ý chẩn đoán bệnh. Một số bệnh lý xương - khớp chỉ cần nhìn cũng có thể chẩn đoán.
Nhìn tư thế chung của bệnh nhân khi đến khám: đi thẳng gối như người đi duyệt binh là dấu hiệu bệnh dính khớp gối, đi kiểu “ vạt tép” là khả năng liệt thần kinh hông khoeo ngoài…
Quan sát da bệnh nhân: Có vết thương? Có u nổi lên không? Có đổi màu so với bên lành không (Reckling haugen)? Lệch trục chi?... Ví dụ: vùng mặt trước cẳng – bàn tay có vết thương - bệnh nhân dễ có tổn thương gân gấp, lỗ dò ở các đầu xương gặp ở trẻ em - dễ do viêm xương.
Các mốc xương thường là các mỏm, lồi củ nhô lên dưới da hoặc khe khớp sờ thấy được. Không bao giờ chọn mốc là phần mềm vì nó sẽ không chính xác khi BN thay đổi tư thế. Sau khi xác định được mốc, cần dùng bút đánh dấu.
Ở chi trên: Mỏm cùng, củ lớn xương cánh tay, mỏm trên lồi cầu ngoài, mơở trên lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ…
Ở chi dưới: Gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, lồi cầu ngoài, khe khớp gối ngoài, lồi củ trước xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngoài.
Trục chi trên: Là một đường nối từ mỏm cùng vai, đi qua giữa nếp khuỷu, đến giữa nếp gấp cổ tay (giữa ngón 3), khớp khuỷu mở ra ngoài một góc 10 độ.
Trục chi dưới: Là một đường nối từ gai chậu trước trên, đi qua giữa khớp gối, đến giữa nếp gấp cổ chân (kẽ ngón 1 và 2). Khớp gối mở ra ngoài một góc 10 độ.
Từ một mốc xương đã chọn, đo lên hoặc xuống một đoạn 10, 15, 20 cm, đánh dấu nơi này, sau đó dúng thước dây đo vòng chi nơi vừa đánh dấu so sánh bên lành.
Chi cần đo |
Chiều dài tương đối |
Chiều dài tuyệt đối |
Cánh tay |
Từ mỏm cùng vai đến mỏm trên lồi cầu ngoài |
Từ củ lớn đến mỏm trên lồi cầu ngoài. |
Cẳng tay |
Từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến mỏm trâm quay |
Từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ |
Chi dưới |
Từ gai chậu trước trên đến đỉnh mắt cá trong |
Từ mấu chuyển đến đỉnh mắt cá ngoài |
Tư thế xuất phát O là “tư thế bình thường về giải phẫu” của một người đứng thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau, bàn tay buông thõng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào trong. Ở tư thế này, tất cả các khớp trong cơ thể được xem là 0o và tính từ đây để đo cử động một khớp nào đó.
Vận động các khớp được khám theo từng cặp, thí dụ: gấp - duỗi , sấp - ngửa, xoay trong – xoay ngoài, dạng – khép , nghiêng quay – nghiêng trụ…
Động tác duỗi là cử động của một khớp trở về tư thế xuất phát 0. Động tác gấp duỗi ở cổ chân: gọi là gấp về phía gan chân và gấp về phía mu chân.
Dạng là đưa phần chi ra xa trục cơ thể. Riêng ở cổ tay thì hay dùng danh từ nghiêng phía trụ, hay nghiêng phía quay.
Ngửa là động tác quay lòng bàn tay, bàn chân hướng ra mặt trước của cơ thể hay hướng lên trên. Còn sấp là ngược lại, quay hướng ra mặt sau hay xuống dưới.
Khớp khuỷu |
Gấp |
Duỗi |
Ưỡn ra sau |
Cách ghi |
Bệnh cảnh 1 |
150 độ |
0 độ |
150/0 |
|
Bệnh cảnh 2 |
150 độ |
0 độ |
5 độ |
150/0/5 |
Bệnh cảnh 3 |
150 độ |
90 độ |
150/0/0 |
|
Bệnh cảnh 4 |
90 độ |
0 độ |
90/0/0 |
|
Bệnh cảnh 5 |
90 độ |
90 độ |
90/90/0 |
Kết quả |
Ý nghĩa |
|
1 |
S – N: 85 – 0 – 90 |
Sấp được 85 độ và ngửa được 90 độ ( biên độ vận động bình thường) |
2 |
S – N: 90 – 60 – 0 |
Không ngửa được cẳng tay, cẳng tay luôn ở tư thế sấp từ 60 – 90 độ |
3 |
S – N: 0 – 60 – 90 |
Không sấp được cẳng tay, cẳng tay luôn ở tư thế ngửa từ 60 – 90 độ |
4 |
S – N: 0 – 0 – 0 |
Cẳng tay luôn ở tư thế trung bình, không sấp và ngửa được |
5 |
S – N: 0 – 60 – 60 |
Cẳng tay luôn ở tư thế ngửa 60 độ |
6 |
S – N: 60 – 60 – 0 |
Cẳng tay luôn ở tư thế sấp 60 độ |
Khớp vai là một khớp chỏm tròn, lại được hỗ trợ bởi bả vai, nên có nhiều động tác. Khi khám vận động vùng vai phải biết biên độ vận động thực của khớp vai bằng cách hãm xương bả vai lại, nếu không biên độ của vai rất lớn.
Khám vận động |
Khớp vai không hãm |
Biên độ khớp vai thực |
Dạng – khép |
180 / 0/ 75 |
90/ 0/ 20 |
Đưa trước – sau |
180/ 0/ 60 |
90/ 0/ 40 |
Xoay ngoài – trong |
90/ 0/ 80 |
90/ 0/ 30 |
Xoay ngoài – xoay trong: khuỷu tay gấp 90 độ, cẳng tay hướng ra trước ( hoặc để cánh tay dạng 90 độ, cẳng tay nằm ngang: xoay trong; cẳng tay đưa xuống, xoay ngoài; cẳng tay đưa lên).
Liên quan 3 mốc xương:Mỏm trên ròng rọcMỏm khuỷuMỏm trên lồi cầu |
Khuỷu duỗi: 3 mốc nằm trên 1 đường nằm ngang (đường Nelaton)Khuỷu gấp 90o: 3 mốc tạo thành tam giác cân đỉnh ở dưới ( tam giác Hueter)(Khớp khuỷu bình thường) |
Không thẳng hàng hoặc không nằm ngang.Tam giác không cân hoặc tam giác đảo ngược.(khớp khuỷu bệnh lý) |
Khuỷu là một khớp ròng rọc nên chỉ có 2 động tác gấp và duỗi, không có động tác lắc ngang. Nếu có là khớp bệnh lý.
Sấp - ngửa là động tác của cẳng tay. Xương quay, quay quanh xương trụ theo một trục là đường nối từ mỏm quay đến mỏm trâm trụ.
Gấp - duỗi (khuỷu) : 150/0/0 (nam), 150/0/10 (nữ) |
Sấp - ngửa(cánh tay): 90/ 0/ 90 |
Liên quan 2 mỏm trâm |
Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1 – 1,5 cm |
Mỏm trâm quay ngang bằng hoặc cao hơn mỏm trâm trụ (gãy đầu dưới xương quay) |
Vị trí xương thuyền |
ở đáy hố lào ( giữa 2 gân duỗi và dạng dài ngón cái), ấn đau ít |
Ấn đau chói ( gãy xương thuyền) |
Vị trí xương bán nguyệt |
ở phía trước cổ tay giữa gò cái và gò út |
|
Trục các ngón tay |
Khi duỗi: trục các xương bàn gặp nhau ở xương bán nguyệt.Khi gấp: trục các ngón 2 – 5 gặp nhau ở xương thuyền. |
Lệch trục khi có gãy xương hay trật khớp |
Khám cảm giác ở lòng bàn tay ( thần kinh quay, giữa, trụ): dựa vào vùng chi phối cảm giác của các dây thần kinh.
Quan sát |
Bình thường |
Bất thường |
Liên quan giữa các mốc xương ( gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, ụ ngồi) |
Đường nối 2 mào chậu khi đứng thẳng là 1 đường nằm ngang ( vuông góc với trục cột sống ở L4 – L5)Đường nối hai gai chậu trước trên cũng nằm ngang (trong phép đo nhanh mức độ ngắn chi: ta cho bệnh nhân đứng trên các miếng ván gỗ và quan sát hai gai chậu trước trên, bề dày miếng ván là mức độ ngắn chi) Tam giác Bryant: tam giác vuông cânĐường Nelaton – Reser: đường thẳng |
Các đường nối không nàm ngang.Tam giác không cân và đường gấp khúc |
Tam giác Scarpa ( cung đùi – cơ may – cơ khép) |
Ấn không đau, hạch bẹn không to, ấn sờ chạm khối u cứng là cổ xương đùi. |
Hạch bẹn to, có khối lùng nhùng (apxe), không sờ chạm cổ xương đùi (ổ khớp rỗng) |
Động tác xoay: Bệnh nhân nằm ngửa gối và háng gập 900 kéo cẳng chân ra ngoài là xoay trong, đưa cẳng chân vào trong là xoay ngoài.
Bình thường: Đứng trụ bên chân lành, chân kia co lên bụng, nếp mông bên chân co sẽ cao hơn nếp mông bên chân đứng ( do cơ mông kéo giữ khung chậu)
Trường hợp liệt cơ mông hoặc có sự chùng cơ mông, nếp mông bên chân co sẽ xuống thấp hơn hoặc ngang bên không co.
Nằm ngửa, cho gập tối đa khớp háng 1 bên ( 2 tay ôm gối gập vào bụng), chân còn lại vẫn duỗi thẳng 900.
Trường hợp háng bị co rút gập nhẹ, khi nằm ngửa 2 chân vẫn duỗi bằng vì được bù trừ bằng sự lệch khung chậu ( cột sống lưng sẽ ưỡn tối đa).
Nếu cho bệnh nhân gập hết mức đùi bên lành vào bụng (để khung chậu đứng thẳng lại thì chân co rút khớp háng sẽ gập lên. Mức độ gập tuỳ mức độ co rút à Thomas ( ).
Bình thường: khi nằm nghiêng 1 chân. Người khám nâng đùi bên kia lên để trong tư thế dạng (gấp gối 90o, đùi không xoay), khi buông tay ra đột ngột à đùi rơi xuống.
Trường hợp bị co rút cơ cẳng chân chân, cân đùi thì nó không rơi xuống mà vẫn ở tư thế dạng - Obert ( ).
Khớp gối là khớp ròng rọc, nên không có động tác lắc ngang, nếu có là dấu hiệu tổn thương bao khớp, dây chằng hoặc gãy xương.
Trường hợp ở khớp có nhiềi dịch sẽ đẩy xương bánh chè lên, khi ta dùng ngón tay đè nó xuống, nó sẽ chạm vào lồi cầu xương đùi và thả tay ra nó bập bềnh trở lại.
Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 45o, gối gấp 90o. Người khám ngồi lên mu chân bệnh nhân để cố định, hai tay đặt ở phía sau 1/3 trên cẳng chân kéo cẳng chân ra phía trước ( dấu hiệu ngăn kéo trước) hoặc đẩy ra phía sau ( dấu hiệu ngăn kéo sau).
Trường hợp đứt dây chằng chéo trước sẽ thấy xương chày nhô ra phía trước và khi đứt dây chắng chéo sau thì xương chày tụt ra sau.
Người khám một tay cố định ở 1/3 dưới đùi, tay còn lại nắm lấy 1/3 trên cẳng chân, kéo ra trước hoặc đẩy ra sau để cảm nhận xương chày trượt ra phía trước hay ra phía sau so với lồi cầu đùi trong trường hợp đứt dây chằng chéo trước hay chéo sau.
Một tay người khám giữ cẳng chân, tay kia đặt vào vùng gót và bàn chân vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa xoay trong hoặc xoay ngoài cẳng chân. Khi bị tổn thương sụn chêm trong hoặc ngoài thì xoay trong hoặc ngoài bệnh nhân sẽ rất đau.
Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa. Một tay người khám cố định chân, tay còn lại tác động 1 lực vào mặt ngoài khớp gối. Nếu dây chằng bên trong đứt, cẳng chân sẽ vẹo ra ngoài.
Nghiệm pháp khép cẳng chân: tư thế như trên. Một tay người khám cố định cổ chân, tay còn lại tác động một lực vào mặt trong khớp gối. Nếu dây chằng bên ngoài đứt thì cẳng chân sẽ vẹo vào trong.
Quan sát |
Bình thường |
Bất thường |
Trục cẳng chân – bàn chân |
Qua ngón chân thứ 2 ở phía sau qua giữa gót |
Lệch trục ( gãy các mắt cá, gãy xương gót) |
Vị trí 2 mắt cá |
Mắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong 1 – 1,5 cm |
Thay đổi trong gãy các mắt cá. |