Sốt không rõ nguyên nhân, nguyên lý nội khoa

Thân nhiệt: Trung tâm điều hoà thân nhiệt vùng dưới đồi giữ cân bằng quá trình sinh nhiệt từ các hoạt động chuyển hoá của gan và cơ và quá trình thải nhiệt từ da và phổi để duy trì nhiệt độ bình thường của cơ thể là 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F), dao động theo nhịp ngày đêm (thấp hơn vào ban ngày, cao hơn vào buổi đêm).

Sốt: tăng thân nhiệt (>37.2°C/98.9°F vào buổi sáng và > 37.7°C/99.9°F vào buổi tối) cùng với tăng điểm định nhiệt vùng dưới đồi.

Sốt không rõ nguyên nhân (FUO): nhiệt độ cơ thể > 38.3°C (>101°F) nhiều lần qua một thời gian xác định, qua thăm khám chưa phát hiện được nguyên nhân. FUO được chia thành nhiều loại:

FUO cổ điển: sốt kéo dài >3 tuần mà điều trị ngoại trú 3 lần, điều trị nội viện 3 ngày, hoặc khám ngoại trú đầy đủ 1 tuần mà không giải thích được nguyên nhân

FUO do nhiễm trùng bệnh viện: ít nhất 3 ngày thăm khám và 2 ngày cấy các dịch cơ thể mà không giải thích được nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện.

FUO ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính: ít nhất 3 ngày thăm khám và 2 ngày cấy các dịch cơ thể mà không giải thích được nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính < 500/μL hoặc sẽ giảm xuống mức đó trong vòng 1-2 ngày.

FUO liên quan HIV: sốt ở BN nhiễm HIV, kéo dài >4 tuần ở bệnh nhân ngoại trú hoặc >3 ngày ở bệnh nhân điều tị nội trú, khi đã thăm khám đúng cách (gồm 2 ngày cấy các dịch cơ thể) mà không tìm được nguyên nhân.

Sốt cao nguy hiểm: nhiệt độ > 41.5°C (>106.7°F) xảy ra khi nhiễm trùng nặng nhưng thường gặp hơn là do xuất huyết hệ thần kinh trung ương.

Tăng thân nhiệt: tăng thân nhiệt không kiểm soát, vượt quá khả năng thải nhiệt của cơ thể mà không có sự thay đổi điểm định nhiệt vùng dưới đồi. Nguyên nhân tăng thân nhiệt không phải do chất gây sốt.

Chất gây sốt: bất cứ chất nào có thể gây sốt, gồm chất gây sốt ngoại sinh (vd, độc tố vi khuẩn, lipopolysaccharide, siêu kháng nguyên) và các cytokine gây sốt (vd, IL-1, IL-6, TNF).

Nguyên nhân

Nguyên nhân khác nhau tuỳ theo loại sốt.

Sốt không rõ nguyên nhân cổ điển: gồm các nguyên nhân sau:

Nhiễm trùng-vd, lao ngoài phổi; EBV, CMV, hoặc nhiễm HIV; abcès sâu; viêm nội tâm mạc; bệnh do nấm. Nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân hàng đầu của sốt không rõ nguyên nhân, chiếm ~25% trường hợp trong những nghiên cứu gần đây.

U tân sinh-vd, ung thư đại tràng

Các bệnh lý viêm khác không do nhiễm trùng-vd, các bệnh thấp hệ thống, viêm mạch máu, bệnh u hạt. Ở bệnh nhân > 50 tuổi, viêm động mạch tế bào khổng lồ chiếm 15-20% các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân.

Các bệnh tạp khác-vd, thuyên tắc phổi, hội chứng sốt di truyền, sốt do Thu*c, sốt vờ.

Sốt không rõ nguyên nhân do nhiễm trùng bệnh viện: Trên 50% trường hợp do nhiễm trùng (vd, nhiễm trùng do vật ngoại lai hoặc catheter, viêm đại tràng do Clostridium difficile, viêm xoang). Các nguyên nhân không do nhiễm trùng (vd, sốt do Thu*c, thuyên tắc phổi, viêm túi mật không do sỏi) chiếm ~25% trường hợp.

Sốt không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính: Trên 50-60% bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính có nhiễm trùng, và 20% du khuẩn huyết.

Nhiễm Candida và Aspergillus thường gặp.

Sốt không rõ nguyên nhân liên quan HIV: Trên 80% bệnh nhân nhiễm trùng, nguyên nhân cụ thể gây nhiễm trùng tuỳ vào mức độ suy giảm miễn dịch và vùng địa lý. Sốt do Thu*c và u lympho có thể là nguyên nhân.

Tiếp cận bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân

Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi. Cách tiếp cận chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân được minh hoạ trong Hình.

^a“Các dữ kiện chẩn đoán tiềm năng” là những phát hiện chủ chốt trong bệnh sử, các dấu chứng khu trú, hoặc các triệu chứng then chốt.

bSinh thiết gan bằng kim cũng như các mô khác cũng là “dữ kiện chẩn đoán tiềm năng”.

cCác xét nghiệm xâm lấn có thể cần đến nội soi ổ bụng.

^dĐiều trị theo kinh nghiệm là phương cách cuối cùng, tiên lượng tốt ở phần lớn bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân dai dẳng mà không rõ chẩn đoán.

Hình. Tiếp cận bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân cổ điển. ANA, kháng thể kháng nhân; CMV, cytomegalovirus; CRP, C-reactive protein; CT, chụp cắt lớp điện toán; EBV, Epstein-Barr virus; ESR, tốc độ máu lắng; FDG, fluorodeoxy-glucose F18; NSAIDs, Thu*c kháng viêm không steroid; PET, chụp phát xạ positron cắt lớp; PMN, bạch cầu đa nhân; PPD, purified protein derivative; RF, yếu tố thấp; SPEP, điện di protein huyết thanh; TIBC, khả năng gắn sắt toàn phần; VDRL, xét nghiệm tìm kháng thể giang mai.

Điều trị sốt không rõ nguyên nhân

Điều quan trọng khi điều trị bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân cổ điển là tiếp tục theo dõi và thăm khám, tránh điều trị bao vây theo kinh nghiệm.

Sinh hiệu không ổn định, giảm bạch cầu trung tính, và các tình trạng ức chế miễn dịch cần thiết phải điều trị chống nhiễm trùng theo kinh nghiệm ngay lập tức.

Nên tránh sử dụng glucocorticoids và NSAIDs trừ khi đã loại trừ được nhiễm trùng hoàn toàn và các bệnh lý viêm có thể có và đe doạ tính mạng.

Tiên lượng: Khi không xác định được nguyên nhân nền của sốt không rõ nguyên nhân sau một thời gian dài theo dõi (> 6 tháng), tiên lượng thường tốt.