Ở châu Âu, có đến 50% sô' Tu vong chung là do bệnh mạch vành. Do làm tốt công tác phòng bệnh nên tỷ lệ Tu vong trong 10 năm qua đã hạ thấp xuống. Nhưng số bệnh nhân suy mạch vành lại tăng lên. Do đó công tác điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa lại càng phức tạp và cần phải có hiệu quả thực sự.
Người ta lại nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nữ trưốc kia rất thấp nay đã xấp xỉ vói nam. Chỉ có thê cắt nghĩa nguyên nhân tăng tỷ lệ này là do phụ nữ đã dần dần có những sinh hoạt xã hội gần giống như nam giới.
Muốn làm tốt công tác phòng bệnh, phải phòng chống xơ vữa động mạch. Điều này có liên quan đến nhiều chương trình xã hội y tế. Bên cạnh đó công tác chẩn đoán và điều trị sốm bệnh mạch vành. Trong lĩnh vực này, các nhà điều trị học đã có nhiều quan điểm mói.
về chẩn đoán, chú trọng đến độ nhậy (sensitivity) và độ đặc hiệu (speciíĩcity) của các xét nghiệm và các test.
Cơn đau thắt ngực điển hình, sau gắng sức, xuất hiện trong vài phút, xét nghiệm có độ nhậy thấp và độ đặc hiệu cao.
Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.
Ngay trong lúc nghỉ ngơi, tim đã sử' dụng một lượng oxy lớn lấy từ máu động mạch vành. Khi gắng sức, tim phải tăng lưu lượng máu vào động mạch vành để cung cấp thêm oxy cho cơ tim.
Ớ người bình thường không có bệnh động mạch vành, do hệ thông động-mạch phát triển rất mạnh, sức cản lại rất thấp nên tim có thể chịu đựng được gắng sức, kể cả thiếu máu và cơn đả kích làm giảm huyết áp mà không có tổn thương cơ tim.
Sức cản thành mạch bắt đầu có từ các nhánh động mạch vành nhỏ. Còn lưu lượng máu được bảo đảm nhờ các nhánh động mạch vành to, là những ống dẫn lớn đưa máu vào cơ tim. Xơ vữa động mạch thường xuất hiện ở các động mạch vành to và khi đã làm cho đường kính động mạch hẹp trên 70% thì lưu lượng máu sẽ giảm sút nghiêm trọng và các động mạch nhỏ phải giảm bớt sức cản bằng cách liên tục giãn ra để cho máu đi qua. Nếu có hạ huyết áp hoặc có đả kích, gắng sức, động mạch vành sẽ không thích ứng kịp và đã giãn hết tầm. Lúc đó cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim sẽ xuất hiện. Cơ chế trên cũng cắt nghĩa vì sao chưa có tắc động mạch vành hoàn toàn mà đã có nhồi máu cơ tim.
Co thắt động mạch vành cũng xuất hiện ở vùng động mạch vành lớn và cũng có khả năng gây nhồi máu cơ tim, nếu co thắt tái phát liên tục và kéo dài. Tất nhiên bên cạnh co thắt còn có nhiều yếu tố khác nhau như tình trạng tăng động, ứ đọng tiểu cầu... ứ đọng tiểu cầu lại có thể gây phản ứng sinh ra thromboxan A2 làm co mạch mạnh.
Điện tim: rối loạn tái cực bắt đầu bằng sóng T đảo ngược và sau đó bằng ST chênh xuống hoặc chênh lên (kiểu Prinzmetal). Đôi khi có rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn dẫn truyền đặc biệt là trong thiếu máu cơ tim sau dưới.
Cơ chế gây ST chênh lên trong kiểu Prinzmetal là do co thắt một trong những nhánh chính của các động mạch vành thượng tâm mạc.
Áp lực cuối tâm trương và áp lực động mạch phổi có thể tăng lên trong cơn đau thắt ngực đặc biệt là khi cơn kéo dài, do giảm co giãn cơ tim ở vùng thiếu máu. Nghe tim có thể thấy tiếng thứ tư.
Thiếu máu cơ tim có thể gây đột tử: đột tử có thể xảy ra ở ngay cơn đầu tiên do bloc nhĩ thất hoặc rung thất.
Không có triệu chứng nhưng tình cò phát hiện khi thăm khám. 0 đây ta chỉ bàn đến hai trạng thái đầu tiên.
Cơn đau điển hình xuất hiện khi gắng sức, cảm xúc, và mất đi vài phút sau khi thôi gắng ,sức. Đó là triệu chứng đặc hiệu nhất về mặt lâm sàng. Tính chất của cơn đau điển hình: đau như thắt ngực, hoặc cảm giác nặng nể ở phía sau xương ức, thường lan rộng sang tay trái. Nếu cùng làm một động tác như lên cầu thang thì bệnh nhân phải dừng lại ở bậc thang đã xảy ra cơn đau từ những lần trước. Nhưng với thời gian, ngưỡng của cơn đau sẽ hạ thấp dần cấp bậc thang xuống.
Nếu cơn đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức thật là điển hình, vị trí của đau có thể không điển hình: đau ở cổ, lưng, vai, bụng, tay trái mà không hề đau ỏ ngực, ở sau ức.
Tư thế nằm: ban đêm bệnh nhân đột nhiên đau do sự phân bô' máu trong phổi, khi nằm nhiều hơn khi ngồi, gầy suy tim trái;
Nghe tim có thể thấy tiếng thứ ba T3 do suy tim trái hoặc phải, nghe rõ ở mỏm tim hoặc ở ổ van ba lá.
Hoặc tiếng thứ tư T4 tiền tầm thu, phát sinh do độ đàn hồi thất giảm làm tăng sức cản đổ đầy tim trái. Thường nghe rõ ở mỏm tim, bệnh nhân nằm hơi nghiêng sang trái.
Có thể thấy tăng huyết áp. Tăng huyết áp thường gặp trong xơ vữa động mạch và có thể làm cho cơn đau thắt ngực dễ xuất hiện.
Cơn đau thắt ngực điển hình xảy ra khi gắng sức, đã có giá trị đặc hiệu rất cao ở người mới đi khám bệnh lần đầu tiên.
Trong trường hợp không điển hình hoặc trong thể không ổn định, cần phải dùng các phương pháp cận lâm sàng.
Các thay đổi điện tim trong cơn là: ST chênh lên và sóng T thay đổi. ST chênh có ý nghĩa hơn sóng T thay đổi ST chênh xuống trên lmm (0,lmV) so với đường đẳng điện yà kéo dài theo hình cao nguyên hoặc hình sóng vuông, chếch xuống dưới, khác với đoạn ST chếch lên trên do điểm J hạ thấp. Đoạn ST phải trên 0,08 sec. Nếu điểm J hạ thấp mà bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thì đường ST chếch lên từ dưới lên đường đẳng điện cũng phải dài hơn 0,08 sec và đường chếch cũng phải nhẹ gần như ngang, cách đường đẳng điện 2mm là chắc chắn (trên 1mm).
Cho bệnh nhân đạp xe tại chỗ rồi ghi điện tim là biện pháp đơn giản nhất để phát hiện khá chính xác thiếu máu cơ tim, nhưng cũng vấp phải khó khăn vừa kể trên. Bên cạnh đó cũng phải kể đến những thay đổi trong khi nghiệm pháp gắng sức như nhịp tim; huyết áp, cơn đau tim. Các thay đổi này nhiều khi không phù hợp với các dấu hiệu điện tim. Tỷ lệ dương tính ở bệnh nhân có cơn đau điển hình khá cao 95% so với 90% dương tính khi chụp động mạch vành.
Khi làm nghiệm pháp gắng sức, điện tim nhiều khi thay đổi (kể cả rối loạn nhịp tim) trưóc khi xuất hiện cơn đau. Vì vậy cần phải theo dõi điện tim cả trong khi tiến hành nghiệm pháp.
Chụp nhấp nháy ổ nhồi máu cơ tim mới dùng technetium 99m stannus pyrophosphate (99m PXP) là một chất bám vào Ca (chụp xương) đồng thời bám vào tổ chức cơ tim hoạt tử. Scan sẽ âm tính nếu không có cơn đau thắt ngực.
Scan dương tính nếu có nhồi máu cơ tim đặc biệt là nhồi máu cơ tim xuyên thành (90%). Scan cũng có thể dương tính nếu có cơn đau thắt ngực không điển hình hoặc không ổn đinh, nhưng lại có thay đổi men hoặc điện tim.
Chụp hình đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim bằng thaỉlium 201 (Myocardial períusion imaging). Thallium 201 là một chất đồng loại với kali cũng bám vào cơ tim lành như kali. Sự phân bố thallium 201 trong cơ tim tỷ lệ với nồng độ chất này tiêm tĩnh mạch. Cơ tim mới bị tổn thương do nhồi máu cơ tim sẽ gắn thallium ít hơn (ổ lạnh).
Tiêm thallium khi làm nghiệm pháp gắng sức và ghi hình ngay sau đó. ở vùng thiếu máu sẽ có điểm lạnh. Sau nhiều giờ, hình sẽ trỏ lại bình thường do máu trở lại vùng đó nếu là cơn đau tim không ổn định. 0 người nhồi máu cơ tim, dù cũ hay mới, điểm lạnh sẽ cố định. Thallium 201 ghi hình khi nghỉ hoặc gắng sức có độ nhậy 80% và độ đặc hiệu 90% cao hơn điện tim, đặc biệt ở bệnh nhân yếu hoặc rối loạn nhịp tim.
Chụp buồng tim bằng phóng xạ vối technetium 99m (RVG) cho phép đo thể tích tim và phần máu phụt khi nghỉ và trong lúc gắng sức, cho phép đánh giá chức năng tim trái và hoạt động của vách thâ't trong thiếu máu cơ tim.
Ngậm nitroglycerin (trinitrine) hết đau (tuy nhiên nitroglycerin có thể làm giảm đau do co thắt thực quản).
Nếu chỉ có sóng T đảo ngược, hoặc sóng T lớn, dương và cân đôi thì phải đối chiếu với điện tim trước khi lên cơn, có thay đổi thì mối có ý nghĩa.
Nếu điện tim không thay đổi, có thể nghi: thiếu máu mạch vành sau - bên phải (ghi điện tim ở chuyển đạo V7, V8, V9 tương ứng vơi địa phận I của nhánh bên động mạch mũ).
Điện tim bình thường hoặc ST chênh xuống: ST chênh xuốhg ngoài cơn thưòng chứng tỏ có tổn thương mạch vành lan toả hoặc chức năng tim trái giảm sút.
Nếu ghi điện tim vẫn hoàn toàn bình thường, không có điều kiện ghi điện tim trong cơn, phương pháp ghi điện tim liên tục bằng kỹ thuật Holter cho phép phát hiện một số trưòng hợp các rối loạn tái cực trong cơn đau, ngay cả cơn không đau.
Nếu kết quả vẫn âm tính với phương pháp Holter thì chưa kết luận được là không có cơn đau tim vì phương pháp Holter chỉ ghi được một chuyển đạo.
Chụp mạch vành: chỉ chụp động mạch vành khi các xét nghiệm trên đều âm tính, bệnh nhân lại có những cơn đau tim dữ dội rất đáng nghi về mặt lâm sàng.
Xử trí cơn đau thắt ngực là một vấn đề khó vì các biện pháp xử trí phải phù hợp vối đặc điểm bệnh và hoạt động xã hội của bệnh nhân.
An ủi động viên, giải thích cho bệnh nhân là râ't cần thiết để cho bệnh nhân không quá lo lắng và tránh được các yếu tố co thắt.
Tìm cách thích ứng với lao động để cơ tim có đủ sức chịu đựng được: hạn chế tốc độ lao động, giảm bót cường độ lao động cho phù hợp.
Trinitrin thấm qua niêm mạc rất nhanh và toàn bộ, được sử dụng dưới dạng viên ngậm dưới lưỡi, viên 0,5-0,75 - 2,5mg.
Tác dụng giãn tĩnh mạch là chính và một phần nào làm giãn tiểu động mạch. Vì vậy làm giảm tiền gánh và hậu gánh, làm giảm công cơ tim từ đó giảm tiêu thụ oxy của cơ tim.
Dạng thuổc: viên tác dụng chậm, sau 20 phút kéo dài sau 6 giờ; mỡ bôi thấm qua da có tác dụng tránh cơn đau ban đêm; truyền tĩnh mạch.
Các Thu*c này có tác dụng ngược lại với isoproterenol. Tác dụng Thu*c làm giảm nhẹ cung lượng tim, chậm nhịp tim và giảm huyết áp. Tác dụng tốt trong cơn đau thắt ngực vì làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim khi gắng sức hơn là tác dụng trực tiếp lên mạch vành.
Propranolol là Thu*c được sử dụng đầu tiên và vẫn được dùng hiện nay, liều lượng: ngày đầu 40 mg, chia 2-4 lần, có thể tăng dần đến 320 mg/ngày.
Labetalol uống 400 mg, ngày 2 lần, tiêm tĩnh mạch 0,25mg/kg trong 2 phút. Sau đó cứ mỗi 10 phút tiêm lại liều trên cho đến 300mg tổng liều.
Tác dụng phụ: làm da dễ nhạy cảm với ánh sáng mặt tròi, rối loạn tuyến giáp, sóng T dẹt xuống giống lưng lạc đà.
Tác dụng: - giãn mạch vành nhất là đối với thể có co thắt nhiều (kiểu Prinzmetal); giãn mạch ngoại vi (hậu gánh);
Có thể dùng phối hợp với Thu*c chẹn bêta và trinitrin, nhưng cần giảm liều và theo dõi huyết áp và tim suy.
Nifedipin (Adalate) viên con nhộng 5 - 10 mg ngậm hoặc viên nén uống 1-3 viên/ngày có thể tăng dần. Tác dụng nhanh sau 10 phút.
Verapamil (Isoptine) viên 40mg, 60mg, 120mg, uống 1-2 viên, ngày 3 lần trong bữa ăn. Hấp thụ qua ruột 80% sau 3 giò.
Khi không có suy tim, khóng cần dùng digital, không những thế digital còn làm tăng nhu cầu về oxy cơ tim do phải co bóp mạnh.
Thu*c lợi tiểu có tác dụng tốt cho bệnh nhân suy tim hay những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực khi nằm.
Nong động mạch vành bằng ống thông sau đó đặt một giá đỡ (stent) có chỉ định cho bệnh nhân có động mạch vành còn mềm, tắc ỏ thân động mạch vành lón có thể luồn được ông thông đến nơi. Khoảng 40% số bệnh nhân đáng lẽ phải làm cầu nối tiếp được giải quyết bằng phương pháp này.
Nhằm làm cầu nối tiếp động mạch chủ với động mạch vành, bằng một đoạn tĩnh mạch hiển ngoài, ở phía dưới chỗ tắc. Ngoài ra có thể nối đầu tận của động mạch vú trong với động mạch vành ở phía dưới chỗ tắc.