Lần này Mỹ đưa ra hướng dẫn JNC8 (12/2014). Mặc dù trong hướng dẫn JNC8 có một sốcác khuyến cáo bảo lưu, song hầu hết những khuyến cáo của JNC8 khá mới mẻ, tạo ra sự ngỡ ngàng.
Mỹ cứ khoảng 5 năm một lần và châu Âu khoảng 2 năm một lần đưa ra các hướng dẫn về về dự phòng, phát hiện, điều trị
cao huyết áp.Theo thông lệ, các nước khác thường nghiên cứu áp dụng các khuyến cáo trong các hướng dẫn này. Lần này Mỹ đưa ra hướng dẫn JNC8 (12/2014). Mặc dù trong hướng dẫn JNC8 có một sốcác khuyến cáo bảo lưu, song hầu hết những khuyến cáo của JNC8 khá mới mẻ, tạo ra sự ngỡ ngàng.
Lộ trình đưa ra hướng dẫn JNC8
Hướng dẫn của Ủy ban quốc gia chung (Joint National Committe) Mỹ về dự phòng, phát hiện điều trị
cao huyết áp lần thứ 7 (JNC7) ra đời năm 2003. Trước đó, có 6 hướng dẫn khác lần lượt ra trong các năm 1977 - 1980 - 1984 - 1988 - 1993 - 1997, khoảng 5 năm một lần. Từ 2003 - 2013 đã có hướng dẫn mới của các hội
cao huyết áp (CHA) trên thế giới, trong đó có hướng dẫn Hội
cao huyết áp châu Âu (European Society of hypertension) năm 2009 (ESH -2009). Phần lớn các hướng dẫn phù hợp với JNC7 nhưng cũng có các điểm khác. Vì vậy, JNC8 ra đời 12/ 2014 là cần thiết (sau 10 năm kể từ JNC 7). Hướng dẫn JNC 8 được thực hiện theo một lộ trình chặt chẽ.
Về tổ chức: Viện Tim phổi máu Mỹ (NHLBI) tuyển chọn từ từ 400 người được giới thiệu để thành lập ra một hội đồng gồm nhiều chuyên gia trên nhiều lĩnh vực với số lượng lớn thành viên, trong đó các chuyên gia về
cao huyết áp (14), chăm sóc sức khỏe ban đầu (6), lão khoa (2), tim mạch (2), thận học (2), thử nghiệm lâm sàng (6), y học chứng cứ (3), dịch tễ (1), công nghệ thông tin (4 ), phát triển và áp dụng các khuyến cáo lâm sàng trong hệ thống chăm sóc (4) và các nhà khoa học nhiều kinh nghiệm đến từ Viện Bệnh lý thận, tiêu hóa, đái tháo đường quốc gia (NIDDK).
Về bằng chứng khoa học: JNC8 đưa ra khuyến cáo dựa trên các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng (TNLS). Hội đồng JNC8 chỉ lấy bằng chứng từ những TNLS có thiết kế nghiên cứu phù hợp, có thời gian nghiên cứu 1 năm, với cỡ mẫu > 100. Hội đồng JNC8 không lấy bằng chứng từ các TNLSS có thiết kế không phù hợp, thời gian < 1 năm, cỡ mẫu < 100 vì không đủ tin cậy, không lấy bằng chứng từ các tổng hợp lâm sàng hậu mại. Các vấn đề đánh giá được giới hạn trong các kết cục sức khỏe quan trọng (bao gồm Tu vong do bệnh tim mạch, do bệnh thận mạn, nhồi máu cơ tim suy tim, nhập viện vì suy tim, đột quỵ tái thống mạch vành hoặc mạch khác, bệnh thận giai đoạn cuối, tăng gấp đôi chỉ số creatinin, giảm độ lọc cầu thận). Nếu Thu*c đem lại hiệu quả, coi là có lợi ích trên các kết cục này. Hội đồng JNC8 chỉ dựa vào các bản gốc về các TNLS, không dựa vào các bản sao chép, tóm tắt do người khác dẫn lại. Căn cứ trên các bản gốc này, hội đồng JNC8 tự tổng hợp thành kết luận tổng quan mà không dùng các kết luận tổng quan do cá nhân các nhà khoa học khác tự làm trước đó (vì trong các kết luận tổng quan của các nhà khoa học tự làm này có thể có cả dữ liệu các TNLS không phải là bản gốc, không đủ độ tin cậy).
Về cách làm việc: tất cả các khuyến cáo đều được xin ý kiến tham luận của 20 nhà bình duyệt là các chuyên gia trên nhiều lĩnh vực và 16 cơ quan liên bang. Những khuyến cáo, tham luận này được hội đồng JNC8 đưa ra thảo luận trong 3 tháng (từ tháng 3 - 6/ 2013). Sau đó, một số tổ chức được lựa chọn (phần lớn là các tổ chức đã cử người tham gia hội đồng hay có nhà bình luận) sẽ hoàn thiện các khuyến cáo. Kế đó, hội đồng JNC8 cho đăng tải các khuyến cáo ra cộng đồng. Cuối cùng 18/12/2014, hội đồng cho công bố hướng dẫn JNC8. Trong hướng dẫn JNC 8 có cả các khuyến cáo mạnh (do hội đồng JNC8 đưa ra) cũng có các khuyến cáo bảo lưu (do các chuyên gia đưa ra).
Điểm mới trong hướng dẫn JNC8
Nước ta đang áp dụng ESH -2009, về cơ bản là giống với JNC7. Dưới đây so sánh cái mới trong JNC 8 so với ESH -2009 và JNC7 để tiện tham khảo.
Khuyến cáo mức huyết áp khởi đầu điều trị, mức huyết áp đưa về đích điều trị:
Với người CHA không kèm theo yếu tố nguy cơ:
Theo ESH - 2009: người CHA < 80 tuổi không kèm theo yếu tố nguy cơ, khởi đầu điều trị khi huyết áp 140/90mmHg và đưa huyết áp về đích điều trị <140/90mmHg.
Theo JNC 7: người bị tiền hay CHA nhẹ (theo định nghĩa) thì chưa dùng Thu*c ngay, mà phải thay đổi lối sống. Chỉ sau khi thay đổi lối sống mà không đạt hiệu quả hay có xuất hiện một yếu tố nguy cơ (đái tháo đường, bệnh thận mạn suy tim mạn) thì mới dùng Thu*c. Như vậy, thực tế việc dùng Thu*c khởi đầu muộn hơn, khi huyết áp đã khá cao (khoảng 140-159/90-99, gần với bước đầu của CHA độ II).
Theo JNC8: Người CHA ≥ 60 tuổi, khởi đầu điều trị khi huyết áp tâm thu ≥ 150mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg và đưa về đích điều trị huyết áp tâm thu < 150mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 90 mmHg. Người CHA < 60 tuổi, khởi đầu điều trị khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg và đưa về đích điều trị huyết áp tâm thu < 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 90mmHg.
Như vậy có một số điểm khác nhau giữa ESH -2009, JNC7 và JNC8:
ESH -2009, JNC7 có định nghĩa CHA, tiền CHA. Trong khi JNC8 không có các đinh nghĩa này nhưng khi huyết áp người bệnh vượt ngưỡng quy định khởi đầu điều trị thì bắt buộc phải dùng Thu*c ngay mà không cần phải mất thời gian chờ thay đổi lối sống trước; thay đổi lối sống là việc phải làm trong suốt quá trình dùng Thu*c.
ESH-2009 lấy mốc 80 tuổi. Trong khi JNC 8 lại chọn mốc 60 tuổi để để phân định mức huyết áp khởi đầu điều trị, mức huyết áp đưa về đích điều trị. Các mức quy định khởi đầu điều trị và đưa về đích điều trị trong JNC8 cho người ≥ 60 tuổi đều cao hơn mức quy định trong trong ESH-2009, JNC 7 cho người < 80 tuổi. JNC8 lý giải điều này như sau:
Việc chọn mốc 60 tuổi là căn cứ vào các TNLS (SHEP, JATOS, VALISH, CARDIO- SIS). Theo các TNLS này, với người CHA ≥ 60 tuổi khi đưa huyết áp về đích <150/90 mmHg sẽ làm giảm đột quỵ, suy tim, bệnh lý mạch vành. Do vậy, JNC8 quy định người CHA ≥ 60 tuổi, khởi đầu điều trị khi huyết áp tâm thu ≥ 150mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg và đưa về đích điều trị huyết áp tâm thu < 150mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 90 mmHg là phù hợp với các bằng chứng hiện có.
Với người CHA có kèm theo yểu tố nguy cơ:
Theo JNC 7, ESH -2009: với người CHA < 80 tuổi, có yếu tố nguy cơ (đái tháo đường, bệnh thận mạn, suy tim mạn), khởi đầu điều trị khi huyết áp ≥130/85mmHg và đưa huyết áp về đích điều trị 130/80mmHg; riêng JNC 7 còn quy định người có protein niệu tiêu phải đưa huyết áp về đích điều trị < 125/75mmHg.
Theo JNC8: Hội đồng JNC8 cho rằng những quy định như JNC7 và ESH -2009 là chưa có bằng chứng TNLS vững chắc hay nói đúng hơn là bao gồm cả các bằng chứng TNLS chưa chắc chắn.
Hội đồng JNC8 đã loại trừ các TNLS không chắc chắn và chỉ lấy bằng chứng từ các TNLS chắc chắn
Với người CHA kèm đái tháo đường:
JNC8 đã loại những TNLS không chắc chắn (ACCORD –BP, ADVANCE, HOT), chỉ chọn bằng chứng từ những TNLS chắc chắn (SHEP, SYST-EUR, UKPDS). Theo các TNLS chắc chắn này, thì đưa huyết áp điều trị về đích < 150mmHg đã làm giảm kết cục Tu vong, đột quỵ, bệnh lý mạch vành. Không có TNLS nào so sánh giữa mức đưa huyết áp về đích < 140 và và mức đưa huyết áp đích < 150mmHg. Cũng không có TNLS nào đưa ra được bằng chứng là đưa huyết áp tâm trương về đích thấp hơn mức < 90mmHg sẽ có hiệu quả tốt hơn trên kết cục tiên phát và thứ phát.Vì thế, JNC8 quy định: người CHA ≥ 18 tuổi có kèm theo đái tháo đường, khởi đầu điều trị khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg và đưa về đích điều trị huyết áp tâm thu < 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 90mmHg. Quy định như thế là phù hợp với các bằng chứng thử TNLS, tiện lợi cho việc áp dụng.
Với người CHA kèm bệnh thận mạn: ba thử TNLS (AASK, MDRD, REIN 2) ở những người CHA < 70 tuổi, khi so sánh mức đưa huyết áp về đích < 140mmHg và mức đưa huyết áp về đích < 130mmHg không cho thấy có sự khác biệt lợi ích trên kết cục Tu vong, tim mạch, đột quỵ và trên cả việc làm chậm tiến triển của bệnh. Ở người bệnh có protein niệu (> 3g/24 giờ), thử nghiệm MDRD cho thấy đưa huyết áp về đích < 130/80mgHg có lợi ích trên kết cục thận; tuy nhiên, đây chỉ là một phân tích hậu mại; lợi ích này không thấy trong 2 thử TNLS (AASK, REIN2). Do đó JNC8 quy định: người CHA 18 tuổi bị bệnh thận mạn (không phân biệt có protein niệu hay không), khởi đầu điều trị khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg và đưa về đích điều trị huyết áp tâm thu < 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 90mmHg.
Như vậy, mức huyết áp khởi đầu điều trị và mức huyết áp đưa về đích điều trị quy định trong JNC8 đều cao hơn quy định trong JNC7, ESH -2009.
Khuyến cáo bảo lưu:
Bên cạnh các thể các khuyến cáo mạnh (do Hội đồng JNC8 đưa ra) còn có khuyến cáo bảo lưu do các chuyên gia đưa ra. Nội dung của khuyến cáo bảo lưu: người CHA 60 tuổi trước đây đã dùng Thu*c để đưa về đích điều trị thấp hơn (ví dụ như đưa huyết áp về đích điều trị < 140mmHg) mà vẫn dung nạp tốt, không có những tác dụng phụ trên sức khỏe hoặc chất lượng cuộc sống thì không nhất thiết phải hiệu chỉnh. Với khuyến cáo bảo lưu này thì người CHA đang điều trị theo JNC7 hay ESH-9 đang tốt thì có thể tiếp tục theo đuổi liệu trình.
Mức huyết áp khởi đầu điều trị và mức huyết áp đưa về đích điều trị quy định trong JNC8 đều cao hơn quy định trong JNC7, ESH -2009.
DS.CKII. BÙI VĂN UY