Mục đích của chăm sóc chu sinh là đảm bảo cho mẹ khoẻ mạnh và con bình thường, như vậy sự cần thiết của định hướng yếu tố nguy cơ đối với bà mẹ cần được chú trọng. Nhận định và xử trí sớm các yếu tố nguy cơ sẽ cải thiện được những tai biến ảnh hưởng về sau. Thai nghén là một tình trạng động đòi hỏi phải theo dõi liên tục và có kế hoạch xử trí luôn được điều chỉnh cho thích hợp.
Thông qua bệnh sử giúp các thầy Thu*c phát hiện được các yếu tố nguy cơ và xử trí sớm được các yếu tố nguy cơ. Việc khai thác bệnh sử một cách liên tục giúp cho thầy Thu*c phát hiện được những tình trạng bệnh tiến triển khi có thai mới bộc lộ ra.
Tình trạng kinh tế xã hội được định nghĩa như là tổng hợp của một nhóm những yếu tố phức tạp có mỗi liên quan tương hỗ lẫn nhau: như trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, thu nhập, và nghề nghiệp. Tất cả những yếu tố này đóng vai trò quan trọng đối với tỷ lệ Tu vong và tỷ lệ bệnh tật của cả bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tình trạng kinh tế xã hội thấp sẽ làm tăng tỷ lệ Tu vong và tỷ lệ bệnh tật chu sinh.
Nghiện Thu*c lá. Có một sự liên quan mật thiết giữa bà mẹ nghiện Thu*c lá nặng và tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ Tu vong của thai nhi. Mặc dù cơ chế của sự liên quan này cha rõ ràng nhưng những bà mẹ hút Thu*c lá đều có nguy cơ:
Hậu quả đối với mẹ và con phụ thuộc vào chủng loại và liều lượng ma tuý bà mẹ sử dụng. Tác động có hại của ma tuý bao gồm:
Tăng lượng Thu*c sử dụng khi cần thiết, khi sử dụng những Thu*c mang tính điều trị nhưng có cùng nguồn gốc với loại Thu*c ma tuý thì phải tăng liều lượng Thu*c cao hơn người bình thường mới có tác dụng.
Mức độ ảnh hưởng của rượu đến thai phụ thuộc vào lượng rượu sử dụng và thời gian sử dụng khi có thai.
Khi có thai thỉnh thoảng uống rượu thì tác động này còn chưa biết rõ, nhưng các thầy Thu*c khuyên những phụ nữ có thai không nên uống rượu.
Đây là vấn đề còn đạng được thảo luận, nói chung những nghề nghiệp đòi hỏi phải lao động thể lực nặng nhọc và bị stress thì dễ gây đẻ non.
Việc khai thác tiền sử sản khoa rất quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng sự tiến triển của thai nghén về sau này.
Có thể do không phát hiện ra đái đường hoặc không khống chế được đường huyết và có thể có những tai biến khi đẻ như:
Nếu đã có một lần trẻ đẻ ra có dị dạng bẩm sinh thì tỷ lệ dị dạng bẩm sinh tăng lên trong các lần có thai sau cho nên cần thiết phải đánh giá sớm bằng chọc ối xét nghiệm, nếu có bất thường về nhiễm sắc thể cần kết thúc thai nghén sớm.
Bệnh nhân có tiền sử chửa ngoài tử cung thì những lần có thai sau nguy cơ chửa ngoài tử cung tăng lên, cho nên khi có thai cần đánh giá xem trứng đã làm tổ trong buồng tử cung chưa.
Bệnh nhân có tiền sử chảy máu thì sẽ tăng nguy cơ chảy máu trong những lần có thai tiếp theo ( rau tiền đạo, rau bong non, chảy máu sau đẻ).
Tình trạng bệnh lý này có thể được phát hiện ngay từ những lần khám thai đầu tiên, tiên lượng phụ thuộc vào việc khống chế huyết áp có tốt không khi có thai, tuy nhiên nó vẫn có những nguy cơ sau:
Đối với mẹ: Bệnh có thể nặng lên, bởi vì khi có thai tình trạng huyết động học thay đổi, một vài tổn thương ở tim đặc biệt trở nên nguy hiểm như hẹp van hai lá, tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng Marfan, hội chứng Eisenmenger.
Sự phát triển của thai phụ thuộc vào tình trạng cung cấp oxy. Nếu do tổn thương tim làm cho cung cấp oxy không đầy đủ làm cho thai nhi phát triển bất thường thậm chí ch*t.
Khi người phụ nữ có thai gây những biến đổi về S*nh l* và giải phẫu đối với hệ thống tiết niệu do đó làm cho những người bị bệnh thận tiềm ẩn từ trước nặng lên.
Dưới sự theo dõi chặt chẽ về mặt y tế nhất là đối với huyết áp, những bệnh thận tiềm ẩn khi có thai hầu như có tiên lượng tốt.
Tỷ lệ Tu vong thai nhi tăng lên đối với những người bệnh thận cho nên cần phải đến khám thai thường xuyên và làm những xét nghiệm thăm dò trước sinh. Bệnh nhân cần được tư vấn về những khả năng biến chứng của Thu*c hạ huyết áp đối với thai nhi.
Khi có thai, người phụ nữ có những thay đổi về hormon và chuyển hoá trong cơ thể do đó việc đánh giá chức năng của tuyến giáp rất phức tạp. Không điều trị nhược năng cũng như cường năng tuyến giáp sẽ ảnh hưởng rất lớn tới thai nhi trong quá trình mang thai. Điều trị bệnh lý tuyến giáp khi mang thai cũng rất phức tạp vì tuyến giáp thai như cũng phản ứng về mặt nội tiết và tính năng dược học của Thu*c giống như đối với người mẹ.
Những ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh này khó có thể dự đoán được: có thể làm cho bệnh tiến triển nhanh lên, nặng lên, cũng có thể làm cho bệnh nhẹ đi. Bệnh lý này cũng có tác động lên thai nghén ( thí dụ bệnh lupus ban đỏ hệ thống sẽ làm tăng nguy cơ sẩy thai, đẻ non, thai ch*t lưu), và đặc biệt là tác dụng phụ của Thu*c điều trị bệnh lên thai nhi.
Khi có thai sẽ làm thay đổi về S*nh l* cũng như nhu cầu về chuyển hoá do đó thường gây thiếu máu thứ phát do thiếu sắt và axit folic.
Những bệnh lý về huyết sắc tố ( thí dụ như hồng cầu hình lưới liềm) có thể tiến triển nặng lên khi có thai và gây biến chứng nghiêm trọng đối với cả mẹ lẫn con.
Những bệnh lý về tiểu cầu và rối loạn đông máu không chỉ ảnh hưởng tới mẹ và thai trong khi mang thai mà còn trong khi đẻ nhất là khi sổ rau gây chảy máu nặng.
Một vài dạng bệnh lý của máu liên qua tới gen di truyền do đó cần làm công tác tư vấn trước khi có thai và khi mới bắt đầu mang thai.
Bệnh lý về gen của bà mẹ cần được đánh giá trước khi có thai hoặc lúc mới bắt đầu mang thai. Khi có thai bệnh lý về gen có thể nặng lên làm ảnh hưởng tới sự phát triển của thai trong tử cung.
Cùng huyết thống. Lấy nhau giữa những người có họ hàng gần làm tăng nguy cơ bị mắc những bệnh về gen đột biến giống nhau.
Những người phụ nữ bị bệnh tuyến yên thường khó có thai, có thai sẽ làm cho bệnh lý tuyến yên nặng lên.
Khi có thai chức năng tuyến thượng thân cũng thay đổi, những trường hợp suy tuyến thượng thận cấp khi có thai có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân.
Tuyến cận giáp ổn định bình thường là cơ sở đảm bảo cho sức khoẻ của cả mẹ lẫn con, nồng độ canxi máu là chìa khoá để đánh giá hoạt động của tuyến cận giáp. Nhu cầu canxi tăng lên khi có thai do đó cần đẩm bảo chế độ dinh dưỡng cũng như Thu*c điều trị để cung cấp đầy đủ lượng canxi cần thiết.
Cũng như phần lớn các cơ quan phủ tạng, gan có biến động về mặt giải phẫu và S*nh l* và chức năng khi có thai. Phần lớn những bệnh lý về gan khi có thai nặng lên do đó cần được theo dõi một cách chặt chẽ. Bệnh lý về gan có thể ảnh hưởng có hại đến thai nhi ( bệnh viêm gan do virus).
Những ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh của hệ thống thần kinh có trước hoặc mới mắc hoàn toàn khác nhau.Những Thu*c điều trị bệnh có thể có tác động xấu đến cả mẹ lẫn con.
Bệnh có thể xuất hiện trong khi có thai hoặc ngay lập tức sau đẻ trên những bệnh nhân có tiền sử huyết khối, điều quan trong phải nhận định được những đối tượng có nguy cơ cao khi có thai để phòng chống.
Một vài loại virus, vi khuẩn, ký sinh trùng có thể qua đường hàng rào rau thai gây nên những ảnh hưởng nghiêm trọng tới thai nhi và sơ sinh. Những xét nghiệm thông thường để phát hiện giang mai, lậu, rubella cần được tiến hành. Một số những bệnh nhiễm khuẩn sau đây có thể gây tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ Tu vong cho mẹ và con tăng lên.
Những phụ nữ có thai mắc cytomegalovirus tiên phát sẽ làm tăng nguy cơ dị dạng bẩm sinh đặc biệt là trên bộ máy thần kinh.
Phần lớn trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh khi đi qua đường Sinh d*c hoặc là virus lan lên qua cổ tử cung khi ối vỡ.
Trẻ sơ sinh bị nhiễm virus có thể không phát hiện ra di chứng. Những thai nhi bị nhiễm bệnh toàn bộ, nếu sống sót có thể có di chứng ở mắt hoặc hệ thống thần kinh.
Điều quan trong cần phải nhận biết bệnh nhân nhiễm herpes cũ hoặc mới nhiễm để đề ra phương pháp xử trí thích hợp.
(1) Nếu sự lây nhiễm trong ba tháng đầu hay ba tháng giữa thường không gây hậu quả gì. Lây nhiễm xẩy ra trong ba tháng cuối thường liên quan với tăng nguy cơ đẻ non gây hậu quả tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ Tu vong sơ sinh tăng lên, trẻ so sinh có thể bị nhiễm virus:
(3) Những cố gắng về mặt y tế nhằm phòng chống lây nhiễm trên trẻ sơ sinh của những bà mẹ mang mầm bệnh mãn tính. Đối với những bà mẹ bị viêm gan cấp tính vào ba tháng cuối khi mang thai cần phải xử trí ngay lúc đẻ bao gồm hút dịch mũi họng, dạ dầy tiêm huyết thanh có globulin miễn dịch.
(4) Thái độ xử trí đối với bà mẹ bao gồm nghỉ ngơi, đảm bảo chế độ dinh dưỡng cũng như lượng dịch cung cấp cho cơ thể.
(1) Toxoplasma là một loại ký sinh trùng, khi bà mẹ nhiễm bệnh có thể có triệu chứng không rõ ràng, nhưng thai nhi có thể nhiễm bệnh trong tử cung.
(2) Nguy cơ đối với thai phụ thuộc vào tuổi thai khi nhiễm bệnh, điều đó phản ánh tình trạng miễn dịch của thai, ví dụ thai xẽ có nguy cơ nhiễm bệnh cao khi mẹ bị mắc bệnh trong ba tháng cuối nhưng nói chung không có di chứng gì đáng kể, thai nhi ít bị nhiễm virus khi mẹ mắc bệnh trong ba tháng đầu, nhưng khi mắc bệnh thường để lại di chứng nặng nề.
Khám chiều cao, cân nặng phản ánh tình trạng kinh tế xã hội và dinh dưỡng của người mẹ, đó là một trong những chỉ số tiên lượng quan trọng.
Những bà mẹ thấp bé, cân nặng dưới mức bình thường sẽ làm tăng tỷ lệ Tu vong và tỷ lệ bệnh lý chu sinh đối với con, trẻ nhẹ cân, trẻ đẻ non.
Kích thước của tử cung cần đánh giá một cách liên tục trong suốt quá trình có thai. Việc đánh giá sự tương xứng giữa kích thước tử cung và tuổi thai cần đựoc tiến hành từ ngay lần khám thai đầu tiên. Sự tương xứng giữa tuổi thai và chiều cao tử cung có ý nghĩa lớn từ tuần thứ 20 của thai nghén.
Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí của u xơ khi có thai, ví dụ đối với những u xơ dưới thanh mạc có cuống có thể gây biến chứng xoắn, u xơ dưới niêm mạc có thể gây biến chứng hoại tử. Nói chung u xơ ảnh hưởng tới thai nghén:
Bệnh nhân có tiền sử xẩy thai ba tháng giữa với cơn co tử cung nhẹ, có thể có vỡ ối, tiền sử chấn thương cổ tử cung.
Nhữnh bệnh nhân này cần được theo dõi một cách kỹ lưỡng bởi vì có khả năng có bất thường ở cổ tử cung và tử cung gây nên:
Phụ nữ có thai mắc bệnh lậu có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không. Bệnh lậu sẽ làm tăng các biến chứng sau:
Về mặt lâm sàng: Những người phụ nữ có thai mắc bệnh Rubella không khác gì so với những phụ nữ không có thai mắc bệnh.Nhưng khi nhiễm bệnh cấp tính thì có nguy cơ đối với thai bao gồm:
Những bệnh nhân có lượng giá huyết thanh đối với Rubella < 1:8 thì có thể đã có miễn dịch đối với bệnh này.
Tăng bạch cầu: Khi có thai thì bạch cầu tăng nhẹ, nếu tăng nhiều thì cần phải xét nghiệm thăm dò thêm.
Tuy cơ chế chưa được rõ ràng, nhưng khi có thai làm thay đổi về mặt giải phẫu và S*nh l* sẽ làm cho người phụ nữ dễ mắc nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng hoặc không có triệu chứng và dẫn đến viêm đài bể thận.
Khoảng 20 - 40 % những phụ nữ có thai bị viêm đường tiết niệu không có triệu chứng do vi khuẩn sẽ tiến triển thành viêm đài bể thận gây biến chứng nghiêm trong cho cả mẹ lẫn con, có thể gây nên đẻ non.
Rất ít người phụ nữ viêm đường tiết niệu không có triệu chứng không có vi khuẩn, trong nhóm này thường không có biến chứng viêm đài bể thận và không có biến chứng đối với thai.
Viêm đường tiết niệu không có triệu chứng chiếm 3 - 5% số người phụ nữ có thai, đặc biệt là những phụ nữ có điều kiện kinh tế xã hội thấp do đẻ nhiều lần và tuổi cao.
Thai nghén là nguyên nhân làm cho bệnh đường huyết nặng lên, phát hiện sớm bệnh đái đường khi có thai sẽ phòng chống được các biến chứng của nó. Tất cả những người phụ nữ có thai, có tiền sử gia đình đái đường cần được đánh giá.
Thai nghén là tình trạng động do đó theo dõi đánh giá liên tục trong giai đoạn trước sinh để phát hiện sớm những vấn đề bất thường để can thiệp được kịp thời.
Những vấn đề lớn cần được đánh giá trong thời kỳ chu sinh |
Những vấn đề trước sinh phối hợp |
|
Những yếu tố bệnh sử |
Những yếu tố mới hình thành |
|
Đẻ non (< 37 tuần) |
Trình độ người mẹTiền sử thai ch*t lưuTiền sử đẻ nonTiền sử sơ sinh ch*tĐẻ nhiều (> 5 con)Tử cung dị dạngCân nặng dưới 45 kgTiền sử nhiễm trùng đường Sinh d*c tiết niệu |
Cao huyết áp do thai nghén từ trung bình cho đến nặngHở eo-cổ tử cungBất đòng RhHút Thu*c láViêm đài bẻ thậnNghiện ma tuý |
Thai chậm phát triển trong tử cung |
Tiền sử thai ch*t lưuTiền sử sơ sinh ch*tĐẻ nhiều (> 5 con) |
Cao huyết áp do thai nghén từ trung bình cho đến nặng |
Tiền sản giật, sản giật |
Cao huyết áp mãn tínhTiền sử bị bệnh thậnĐái đườngDưới 17 tuổi |
Cân nặng tăng hơn 900 g/tuầnThai chậm phát triển trong tử cungNghiệm pháp lăn mình dương tínhĐa thai |
Đái đường |
Trên 35 tuổiTiền sử đẻ con trên 4000gTiền sử gia đình có người bị đái đườngTiền sử đẻ con dị dạng |
Đa ốiCao huyết áp do thai nghénNhiễm trùng đường Sinh d*c tiết niệu |
Dị dạng bẩm sinh |
Trên 35 tuổiĐái đườngXẩy thai liên tiếpTiền sử đẻ con dị dạng |
Điểm |
Yếu tố kinh tế xã hội |
Tiền sử bệnh tật |
Công việc và thói quen hàng ngày |
Tình trạng thai hiện thời |
1 |
2 con, ở nhàTình trạng kinh tế xã hội thấp |
Xẩy thai x 1Có thai lại sau khi sinh dưới 1 năm |
Lao động bên ngoài xã hội |
Thường xuyên mệt mỏi |
2 |
Tuổi mẹ dưới 20 tuổi hoặc trên 40 tuổiKhông chồng |
Xẩy thai x 2 |
Hút trên 10 điếu Thu*c lá mỗi ngày |
Tăng cân dưới 4,5 kg từ tuần thứ 32 |
3 |
Tình trạng kinh tế xã hôi rất thấpChiều cao dưới 150 cmCân nặng dưới 45 kg |
Xẩy thai x 3 |
Lao động nặng nhọc, stress nhiềuĐi xa, mệt mỏi |
Ngôi ngược ở tuần thứ 32.Sụt cân khoảng 2,5 kgĐầu lọt ở tuần thứ 32Sốt |
4 |
Mẹ dưới 18 tuổi |
Viêm đài bể thận |
Ra huyết sau 12 tuầnCổ tử cung đã bị xoá, mở |
|
5 |
Tử cung dị dạngXẩy thai ba tháng giữaMẹ sử dụng diethystibestrolKhoét chóp cổ tử cung |
Rau tiền đạoĐa ối |
||
10 |
Đẻ nonXẩy thai liên tiếp ba tháng đầu và ba tháng giữa |
Song thaiPhẫu thuật bụng |
Điểm số cần được đánh giá ngay từ lần khám thai đầu tiên và đánh giá lại vào tuần thứ 22 đến tuần thứ 26. Nếu điểm số từ 10 trở lên thì bệnh nhân có nguy cơ bị đẻ non.
Đánh giá một cách hệ thống bằng đo cân nặng và chiều cao tử cung đều đặn. Việc thăm dò bằng các chỉ số đo thai nhi trên siêu âm và lưu lượng dòng máu nuôi thai sẽ khảng định thêm một cách chính xác chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung và nguyên nhân của nó.
Rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan tới phát sinh tiền sản giật, sản giật (bảng 1). Nghiệm pháp quay mình: bệnh nhân nằm nghiêng trái sau đó quay mình nằm ngửa có huyết áp tối thiểu tăng trên 20 mmHg thì nghiệm pháp được coi là dương tính. Những người có những yếu tố nguy cơ cao, nghiệm pháp lăn mình dương tính cần được theo dõi sát để phát hiện sớm protein niệu, phù, và cao huyết áp.
Điều quan trọng là chẩn đoán đái đường càng sớm càng tốt để đề ra biện pháp xử trí sớm, kịp thời làm giảm tỷ lệ bệnh lý và Tu vong đối với cả mẹ lẫn con.
Có một số yếu tố nguy cơ dị dạng thai nhi bẩm sinh đối với bà mẹ khi mang thai (bảng 1). Việc chẩn đoán chính xác nhờ vào siêu âm và xét nghiệm nước ối nhiễm sắc đồ cũng như một số xét nghiệm sinh hoá khác như alpha- fetoprotein mẹ để xác định dị dạng hệ thống thần kinh của con.
Đánh giá nguy cơ của bà mẹ cần phải tiến hành liên tục trong giai đoạn chuyển dạ. Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh có liên quan tới những nguy cơ khi chuyển dạ và khi đẻ. Để làm giảm tỷ lệ bệnh lý cũng như Tu vong chu sinh cần xác định rõ những nguy cơ trong thời kỳ chu sinh (bảng 3) và những liên quan tới biến chứng khi chuyển dạ và trẻ sơ sinh.
Ba dạng của chuyển dạ bất thường (a - c) có liên quan tới hậu quả bệnh lý của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên những yếu tố trước sinh có liên quan tới những dạng khác của chuyển dạ bất thường (a, c - e).
Rất nhiều yếu tố nguy cơ gây chỉ số apgar thấp có thể nhận biết sớm trong giai đoạn chuyển dạ và cần đề ra phương pháp hồi sức sơ sinh kịp thời.
Thở nhanh thoáng qua. Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh và trong chuyển dạ cần được nhận biết để tránh và dự phòng suy hô hấp khi sinh.
Hít phải nước ối. Cần phải xử trí tích cực khi chuyển dạ và ngay sau khi sinh để tránh hít phải nước ối có phân su.
Những vấn đề lớn cần phải phòng chống |
Những vấn đề liên quan |
|
Trước sinh |
Sơ sinh và trong chuyển dạ |
|
Chuyển dạ bất thường.Giai đoạn tiềm tàng kéo dàiRối loạn cơn co nguyên phátGiai đoạn hai của chuyển dạ kéo dài (>2,5 tiếng)Chuyển dạ nhanhChuyển dạ kéo dài (>20 tiếng) |
Tuổi mẹ trên 35Xẩy thai liên tiếpKhôngTiền sử thai ch*t lưuTiền sử đẻ nonMẹ hút Thu*c lá |
KhôngSơ sinh dị dạng, chỉ số Apgar thấp ở phút thứ nhất, hít phải nước ốiTăng bilirubin máu.KhôngHồi sức ngay khi sinhSơ sinh dị dạng |
Chỉ số Apgar thấp.1 phút dưới 5 điểm.5 phút dưới 5 điểm |
Tiền sản giật trung bình đến nặngMẹ bị bệnh timMẹ bị đái đườngTiền sử thai ch*t lưuTiền sử sơ sinh bị ch*tNgôi thai bất thườngĐa thaiTiền sản giật trung bình đến nặngMẹ bị đái đườngTiền sử thai ch*t lưuRh (-)Ngôi thai bất thường |
Trẻ non thángVỡ ối sớmNgôi bất thườngĐa thaiNước ối nhiều phân suCơn co rối loạn nguyên phátRau bong nonNgôi ngược.Đẻ khó do vaiĐẻ bằng forceps, giác hútRau bong nonNước ối nhiều phân suNgôi bất thườngTrẻ non thángNgôi ngượcĐẻ bằng forceps, giác hút |
Suy hô hấpHội chứng suy hô hấpNhững suy hô hấp khác(thở nhanh thoáng qua)Hít phải nước ối |
Bệnh thận trung bình đến nặngMẹ bị đái đườngTiền sử thai ch*t lưuTiền sử đẻ nonTiền sử sơ sinh ch*tMẹ đẻ nhiều.Tử cung dị dạngRh (-)Tiền sản giất trung bình đến nặngViên đài bể thậnMẹ bị đái đườngTiền sử sơ sinh ch*tTiền sử mổ đẻTrẻ cân nặng hơn 9 lbsTuổi mẹ trên 35Mẹ bị đái đườngTiền sử thai ch*t lưuMẹ đẻ nhiều (> 5 con)Đa thaiTiền sản giật trung bình đến nặng |
Chuyển dạ đẻ nonTiền sản giật trung bình đến nặngNgôi ngượcRau bong nonĐẻ nonVỡ ối nonMổ đẻNước ối nhiều phân suTiền sản giật trung bình đến nặngNước ối nhiều phân suĐa thaiRối loạn cơn co nguyên phátRau bong nonNgôi ngượcĐẻ khó do vai |
Chủ đề liên quan:
bài giảng thai nghén có nguy cơ cao điều trị nguy cơ nguy cơ cao sản phụ triệu chứng