Bắt tay bệnh nhân hoặc đặt tay của bạn lên người anh ấy nếu anh ấy bị bệnh. (Hành động này bắt đầu việc khám thực thể của bạn. Nó sẽ cung cấp cho bạn một dấu hiệu cơ bản tình trạng thể chất của bệnh nhân. Ví dụ: nóng, lạnh, toát mồ hôi, hay sốt...)
Thông báo cho bệnh nhân khoảng thời gian bạn làm và bạn mong chờ điều gì. Ví dụ, sau khi thảo luận điều gì xảy ra đối với bệnh nhân, bạn sẽ muốn khám anh ta.
Lúc đầu nghe và sau đó ghi chép vắn tắt những gì anh ấy nói. Khi học làm bệnh sử có thể có một xu hướng hỏi quá nhiều câu hỏi trong 2 phút đầu tiên. Sau khi hỏi câu hỏi đầu tiên, bạn nên cho bệnh nhân nói chuyện bình thường ,không ngắt quãng đến hết 2 phút.
Đừng lo lắng nếu câu chuyện không hoàn toàn rõ ràng, hoặc nếu bạn không nghĩ rằng các thông tin được cho có ý nghĩa chẩn đoán. Nếu làm gián đoạn quá sớm, bạn có nguy cơ lướt nhanh qua việc xem xét kĩ một triệu chứng hoặc mối lo lắng quan trọng.
Các bệnh nhân khác nhau cho bệnh sử theo những cách rất khác nhau. Một số bệnh nhân sẽ phải cần được khuyến khích để mở rộng các câu trả lời của họ tương ứng với câu hỏi của bạn; với các bệnh nhân khác , bạn có thể phải hỏi những câu hỏi cụ thể và làm gián đoạn để tránh một bệnh sử quá lan man, rời rạc. Hãy dự tính được cách tiếp cận mà bạn sẽ áp dụng. Nếu bạn phải ngắt lời bệnh nhân, hãy làm thật rõ ràng và dứt khoát.
Hãy thử, nếu khả thi, hãy tiến hành một cuộc trò chuyện hơn là thẩm vấn, dựa theo chuỗi suy nghĩ của bệnh nhân
Bạn thường sẽ cần phải hỏi câu hỏi tiếp theo dựa trên các triệu chứng chính để có được một sự thấu hiểu về những gì bệnh nhân có và chuỗi các sự kiện.
Mục tiêu trọng tâm trong việc lấy bệnh sử là để hiểu các triệu chứng của bệnh nhân từ những quan điểm riêng của họ. Điều quan trọng là không “làm mờ” bệnh sử của bệnh nhân bởi những điều mong đợi của riêng bạn. Ví dụ, không hỏi bệnh nhân mà bạn nghi ngờ là “nhiễm độc giáp” : “Bạn có thấy thời tiết nóng khó chịu?”. Điều này gợi ý câu trả lời là “ Có” và sau đó, một câu trả lời tích cực trở thành ít có giá trị chẩn đoán. Hãy hỏi câu hỏi mở :”Bạn đặc biệt ghét thời tiết nóng hay thời tiết lạnh?”
Hãy hiếu biết, tiếp thu và thực tế mà không quá nhiều sự cảm thông. Biểu lộ và bày tỏ sự đồng cảm nhiều hơn là thông cảm
Ví dụ, bạn nói : “Bạn có đề cập đến hai vấn đề: đau phía bên trái dạ dày của bạn và các cử động yếu trong hơn 6 tuần. Trước khi chúng ta bàn chi tiết hơn, Có bất kì những vấn đề nào khác mà tôi nên biết không?”
Nếu như những câu hỏi đầu tiên cho thấy rõ rằng có phần nào đó quan trọng hơn bình thường ( ví dụ như những bệnh liên quan trước đó hay phẫu thuật) thì những câu hỏi liên quan đến vấn đề đó sẽ được hỏi sớm hơn so với trình tự hỏi bệnh sử ( ví dụ như sẽ hỏi tiền sử liên quan đến lời phàn nàn chủ yếu của bệnh nhân).
Bắt đầu văn bản bệnh sử của bạn với một câu duy nhất tổng hợp những điều bệnh nhân phàn nàn. Nó sẽ giống như các tiêu đề biểu ngữ của một tờ báo. Ví dụ:
Bệnh của bạn bắt đầu như thế nào và từ khi nào? Hoặc -Bạn cảm thấy bất cứ bất thường gì lần đầu tiên là lúc nào? Hoặc -Lần cuối cùng bạn thấy hoàn toàn khỏe mạnh là lúc nào?
Mô tả các triệu chứng theo thứ tự thời gian khởi phát. Cả “thời gian khởi phát” và “khoảng thời gian trước khi nhập viện” nên được ghi lại. Đừng bao giờ đề ngày các triệu chứng theo các ngày trong tuần , như thế sau này trở thành vô nghĩa.
“Cho tôi biết cơn đau giống như “What”?”. Hãy chắc chắn rằng bạn hỏi về tất cả các triệu chứng, cho dù chúng có liên quan hay không.
Mức độ nghiêm trọng, Ví dụ: “ Nó có làm trở ngại công việc bạn đang làm không? Liệu nó có làm bạn khó ngủ không?
Tránh dùng ngôn ngữ chuyên ngành khi mô tả bệnh sử của bệnh nhân. Đừng nói “ Bệnh nhân phàn nàn về đi phân đen ( Melaena)”, tốt hơn nên nói “ Bệnh nhân than phiền đi phân lỏng, đen, đi ngoài giống hắc ín”.
Khi bệnh nhân không thể đưa ra một bệnh sử đầy đủ hoặc đáng tin cậy . Thông tin cần thiết có thể phải thu được từ bạn bè hoặc người thân. Một bệnh sử từ một người chứng kiến một sự viêc xảy ra bất ngờ thường rất hữu ích.
Theo đó, sinh viên nên sắp xếp với bác sĩ nội trú có mặt khi người thân hoặc người chứng kiến được hỏi. Điều này đặc biệt quan trọng với bệnh nhân chịu sự đau đớn do bệnh của hệ thần kinh trung ương. Ngày và nguồn thông tin đó nên được ghi lại. Khi cần thiết có thể sắp xếp một người giải thích. Hãy sử dụng “Kí tự của bác sĩ đa khoa” ( GP’s letter) và liên hệ với bác sĩ đa khoa (General Practitioner) nếu cần thiết.
Đừng hỏi những câu hỏi đã đặt ra khi khai thác triệu chứng chính. Bộ câu hỏi này có thể phát hiện những triệu chứng khác .
Nếu trong bộ câu hỏi có những triệu chứng nhận được câu trả lời là dương tính (có triệu chứng) ,bạn phải khai thác chi tiết các triệu chứng này. Đánh dấu sao (*) biểu thị những câu hỏi mà gần như luôn luôn phải được hỏi.
Bệnh tim thiếu máu cục bộ: co thắt nghiêm trọng, đau ngực ở trung tâm rồi lan sang cổ, hàm và tay trái. Đau thắt ngực là cơn đau khởi phát bởi vận động hay cảm xúc; và giảm khi nghỉ ngơi. Trong nhồi máu cơ tim, cơn đau có thể đến lúc nghỉ ngơi, tình trạng càng lúc càng tệ hơn và kéo dài khoảng một giờ.
Đau do viêm màng phổi: đột ngột, đau khu trú, thường một bên, đau tăng lên trong thì hít vào hoặc ho.
Sự hoang mang hoặc lo lắng: là một nguyên nhân rất phổ biến gây ra đau ngực. Hỏi thông tin về hoàn cảnh dẫn đến cơn đau.
Khó thở (Breathlessness) và đau ngực phải được mô tả chính xác. Mức độ vận động dẫn đến các triệu chứng phải được ghi lại (ví dụ như leo lên một chuyến bay của cầu thang, hay sau khi đi bộ 0.5km (1/4 dặm))
Khó thở khi nằm (Orthopnoea): Bạn có thở được khi nằm trên giường không? Bạn sẽ làm gì sau đó? Khó thở giảm hay tăng khi mà bạn đang nằm rồi ngồi thẳng lưng dậy? Bạn dùng bao nhiêu cái gối? Liệu bạn có thể ngủ mà không có gối không?
Khó thở kịch phát ban đêm: Bạn có thức dậy vào ban đêm do bất kì triệu chứng nào không? Bạn có “thở hổn hển” không? Bạn sẽ làm gì sau đó?
Khó thở khi nằm (Orthopnoea) và khó thở kịch phát về đêm (thức dậy thở hổn hển, giảm khi ngồi) là các dấu hiệu đặc trưng của suy tim trái.
Nhịp tim nhanh kịch phát (Cuộc tấn công đột ngột của đánh trống ngực) thường bắt đầu và kết thúc đột ngột.
Đờm màu xanh lá cây thường chỉ ra một nhiễm trùng ngực cấp tính. “Đờm mỗi ngày đều trong” suốt những tháng mùa đông gợi ý viêm phế quản mạn tính. Đờm bọt gợi ý suy tim trái.
Ngất (Syncope): Bạn đã từng ngất hay xỉu chưa? Bạn có cảm thấy trong đầu trống rỗng hay căn phòng quay vòng không? Bạn có bị mất ý thức không? Có dấu hiệu nào cảnh báo bạn không? Bạn có thể nhớ được những gì đã xảy ra không?
Nôn bã càfê cho thấy máu có thay đổi Thức ăn cũ cho thấy hẹp môn vị Máu có màu gì-đỏ sậm hay đỏ tươi?
Đau bụng: Đau ở đâu? Cơn đau có liên quan đến bữa ăn hay đi tiêu như thế nào? Yếu tố giảm đau là gì?
*Thói quen đi tiêu: Thói quen đi tiêu của bạn có đều không? Bao nhiêu lần một ngày? Bạn có thường đi tiêu vào ban đêm không? (thường là một dấu hiệu của bệnh lý thực sự).
Nếu tiêu chảy là hướng chẩn đoán, Số lần đi ngoài trên ngày và tính chất của phân (Máu? Mủ? Chất nhày?) phải được đưa vào.
“Phân thì như thế nào?” ,phân có thể nhợt nhạt, nhiều và “nổi” (phân nhiễm mỡ-Steatorrhoea) hoặc giống hắc ín do máu từ đường tiêu hóa (Melaena- thường từ đường tiêu hóa trên)
Máu đỏ tươi trên bề mặt của phân có thể là do trĩ, trong khi máu ở trong phân có thể là do ung thư hoặc viêm ruột.
Vàng da: Nước tiểu của bạn có sậm màu không? Phân có nhợt màu không? Thu*c nào đã được dùng gần đây? Bạn có tiêm hay truyền dịch gì gần đây không? Bạn có ra nước ngoài gần đây không? Bạn uống bao nhiêu rượu?
- Tế bào gan (nước tiểu đậm màu, phân nhạt màu) do: Rượu (xơ gan). Thu*c hoặc truyền máu (viêm gan siêu vi). Phản ứng Thu*c hoặc nhiễm trùng (đi du lịch nước ngoài, viêm gan siêu vi hoặc amip (Amoebae)). Tán huyết (Bilirubin liên hợp được liên kết với albumin và không được tiết ra trong nước tiểu).
*Nước tiểu: Nước tiểu của bạn có bất thường gì không? Bạn có tiểu nhiều vào ban đêm không? Bạn có gặp khó khăn lúc đi tiểu không? Có máu trong nước tiểu không? (Tiểu ra máu).
*Kinh nguyệt: Bất kì vấn đề gì với chu kì kinh nguyệt của bạn? Bạn có chảy máu nhiều không? Bạn có chảy máu giữa chu kỳ không?
Chảy máu *m đ*o giữa chu kỳ kinh nguyệt hay sau khi mãn kinh làm tăng khả năng ung thư tử cung hoặc ung thư cổ tử cung.
Chóng mặt với các triệu chứng choáng váng, khởi phát đột ngột, có thể do tim (hỏi về đánh trống ngực). Khởi phát chậm có thể do Vasovagal “fainting” hoặc xuất huyết nội.
Chóng mặt có thể do bệnh về tai (hỏi về điếc, đau tai hay chảy mủ tai) hay rối loạn chức năng của thân não.
Rối loạn chức năng cơ vòng: Bất cứ sự khó khăn nào khi nhịn tiểu, đại tiện? (một dấu hiêu rất quan trọng của trương lực tủy sống)
Cơn động kinh lớn (Grand mal epilepsy) cổ điển: gây ra cơn bất tỉnh đột ngột mà không có bất kì dấu hiệu báo trước nào và khơi dậy cảm giác uể oải, thờ thẫn trên bệnh nhân với nhức đầu, đau lưỡi, và không ngăn lại được.
Trầm cảm: Tâm trạng của bạn như thế nào? Vui hay buồn? Nếu chán nản thì tệ đến mức nào? Bạn có mất sự thích thú trong công việc không? Hay bạn vẫn có thể thích thú chúng? Bạn cảm thấy thế nào về tương lai sắp tới?
Nều bệnh nhân biểu hiện sự chán nản, thất vọng: Có bao giờ bạn nghĩ đến việc Tu tu chưa? Bạn ở trong tình trạng này bao lâu rồi? Có chuyện gì đặc biệt không? Bạn cảm thấy như thế nào trước khi chuyện đó xảy ra?
Nhạy cảm với bệnh trầm cảm có thể là một đặc điểm tính cách. Trong trầm cảm lưỡng cực (bipolar depression), hưng cảm thất thường (hành động vượt giới hạn, nói sảng và tính khí dễ kích động) có thể tái diễn. Hỏi thông tin về sở thích, sự tập trung , khó chịu, và khó ngủ.
Sự lo lắng: Bạn có cảm thấy lo lắng nhiều gần đây không? Bạn có lo âu không? Trong tình huống nào? Những hoàn cảnh nào bạn thường né tránh vì bạn cảm thấy lo lắng?
Bạn có lo lắng về sức khỏe của mình không? Có lo lắng cho công việc hay gia đình không? Hay có bận tâm gì về tài chính không? Bạn có mối hoang mang, lo sợ nào không? Điều gì đã xảy ra?
Đau mắt đỏ, đặc biệt là sợ ánh sáng có thể nghiêm trọng và do: Viêm mống mắt (viêm cứng khớp đốt sống, bệnh Reiter, bệnh Sarcoid, bênh Behcet).
Episcleritis (viêm các mô nằm giữa kết mạc và củng mạc) Chỉ tồn tại tạm thời và không để lại hậu quả
Mất thị lực trung tâm (hoặc nửa trên hay nửa dưới) của một mắt có thể do rối loạn thần kinh võng mạc hay thần kinh mắt.
Cho thấy sự tắc nghẽn động mạch võng mạc do vật lạ gây nghẽn mạch có thể do nguyên nhân xơ vữa động mạch cảnh (thông tin truyền miệng-listen for bruit) hay có thể có nguồn gốc từ tim.
Khó khăn khi nhìn chăm chú, khó khăn khi đọc-có vấn đề về giao thoa thị giác, hoặc đường dẫn truyền sau giao thoa:
Bán manh hai thái dương hoàn toàn (Complete bitemporal hemianopia) - khối u chèn ép trên giao thoa thị.
Bán manh đồng danh (Homonymous hemianopia) :tổn thương não sau hoặc tổn thưong bức xạ quang - thường là do nhồi máu hoặc khối u; Ít có phàn nàn về bán manh đồng danh (half Vision) ngoại trừ có thể khó khăn khi đọc.
Gây song thị khi nhìn xuống và gần (như khi đọc) với hình ảnh được tách ra theo chiều ngang và theo chiều dọc và chiều nghiêng (không song song)
Ví dụ: Liên quan đến tuyến giáp. Chứng nhược cơ năng (yếu sau khi vận đông cơ, các kháng thể đối với đầu tận thần kinh).
Có vô số các nguyên nhân gây viêm khớp (đau, sưng, mềm khớp) và arthraegia (đau khớp). Bệnh nhân có thể không chính xác khi quy cho các nguyên nhân gây ra chấn thương.
Viêm khớp xương là một khớp “hao mòn, và thường không đối xứng, liên quan đến các khớp chịu sức nặng của cơ thể như khớp hông hoặc khớp gối. Tập thể dục làm tình trạng khớp trở nên tệ hơn.
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn có tính tổng quát và có tính đối xứng hai bên. Ở bàn tay, sưng dạng thoi của các khớp liên ngón được đi kèm bởi sưng khớp đốt nối xương bàn tay và các xương đốt ngón tay (metacarpophalangeal). Các khớp lớn thường bị ảnh hưởng. Độ tê cứng thường diễn biến xấu khi nghỉ ngơi, ví dụ: như thức dậy và diễn tiến tốt hơn khi vận động.
Gout thường liên quan đến một khớp đơn, như là khớp metacarpophalangeal đầu tiên, nhưng có thể dẫn đến tay to liên quan đến các cục u acid uric không đối xứng (Nốt tophi) ở một vài khớp xương, và ở đỉnh tai.
xa? Bạn có thể đi bô lên cầu thang? Có cử động nào đặc biệt khó khăn không? Bạn có thể tự mặc quần áo? Mất bao lâu? Bạn có thể làm việc? Bạn có thể viết?
Bệnh nhân suy giáp tăng cân mà không kèm cảm giác thèm ăn, không thích thời tiết lạnh, có da khô và tóc khô, mỏng; một khuôn mặt sưng múp, giọng nói khàn, thường điềm tĩnh và có thể bị trầm cảm.
Bệnh nhân cường giáp có thể giảm cân mặc dù ăn nhiều, không thích thời tiết nóng, đổ mồ hôi quá mức, có cảm giác đánh trống ngực, rung, có thể bị xúc động và chảy nước mắt. Thanh thiếu niên
có các triệu chứng không dung nạp chủ yếu là thần kinh và sức nóng, trong khi người già có xu hướng hiện diện với các triệu chứng về tim mạch.
Tất cả các bệnh hoặc phẫu thuật trước đây, cho dù có quan trọng hay không cũng phải được liệt kê ra.
Tầm quan trọng của một căn bệnh trong quá khứ có thể thu được bằng cách tìm hiểu thời gian bệnh nhân dưỡng bệnh hoặc nghĩ làm.
Các biến chứng của bất cứ căn bệnh nào trước đây nên được hỏi cẩn thận, và trong trường hợp này, “câu hỏi dẫn” đôi khi là cần thiết.
Đáp ứng dị ứng với Thu*c có thể bao gồm ban ngứa, nôn ói, tiêu chảy hoặc bệnh nặng kèm theo vàng da. Nhiều bệnh nhân cho rằng mình bị dị ứng Thu*c nhưng không phải. Một miêu tả chính xác các biểu hiện được cho là do dị ứng thì rất quan trọng.
- Nếu bệnh nhân có cao huyết áp, hỏi về các bệnh thận, có liên quan đến cao huyết áp hoặc liệu ông ấy có ăn “cam thảo’-Liquorice không.
- Nếu có thể có một cơn đau tim, hỏi về bệnh cao huyết áp, tiểu đường, chế độ ăn uống, hút Thu*c lá, tiền sử gia đình về bệnh tim mạch.
Tiền sử gia đình cung cấp cho ta các đầu mối để có khuynh hướng nghiên về chẩn đoán một bệnh nào đó (ví dụ: nhồi máu cơ tim) và liệu bệnh nhân có thể có lý do cho một mối lo lắng đặc biệt về một bệnh nhất định (ví dụ: mẹ ch*t ví bệnh ung thư).
Giấy chứng tử và những hiểu biết của bệnh nhân thì thường không chính xác. Bệnh nhân có thể bị miễn cưỡng để nói về bệnh của mình hay người thân nếu họ bị bệnh tâm thần, động kinh hay ung thư.
Những câu hỏi này có thể được thay đổi để lấy được một bản miêu tả đầy đủ các lời phàn nàn chủ yếu của bệnh nhân.
Một trong những yêu cầu là tìm ra kiểu tính cách của bệnh nhân là gì, hoàn cảnh gia đình của anh ta và căn bệnh thì ảnh hưởng đến anh ấy và gia đình anh ấy như thế nào. Mục tiêu của bạn là hiểu được căn bệnh của bệnh nhân trong bối cảnh tính cách và hoàn cảnh gia đình của anh ta.
Anh ấy có thể dưỡng bệnh một cách thoải mái ở nhà? Và vào giai đoạn nào? Hậu quả căn bệnh của anh ấy là gì? Tư vấn, thông tin và giúp đỡ sẽ cần thiết? Một cuộc phỏng vấn với người thân hay bạn bè có thể rất hữu ích.
Có thể thích hợp khi hỏi: Mối quan hệ của bạn ổn không? Quan hệ T*nh d*c ổn chứ? Vấn đề đó có thể phát sinh từ lý do thể chất hay tình cảm, và bệnh nhân có thể nhận thức được một cơ hội để thảo luận về những lo lắng này.
Công việc: Công việc của bạn là gì? Bạn có thể nói cho tôi biết chính xác những gì bạn đang làm? Có thoải mái không? Bệnh của bạn sẽ ảnh hưởng đến công việc của bạn?
Người nghiện rượu thường cho rằng lượng rượu họ uống mỗi ngày là ít. Điều đó có thể hữu ích nếu chỉ uống trong một ngày. Nếu có một sự nghi ngờ nào về vấn đề uống rượu, bạn có thể hỏi: Bạn có bao giờ uống rượu vào buổi sáng? Bạn có lo lắng về việc kiểm soát vấn đề nghiện rượu? Liệu nó có ảnh hưởng đến cuộc sống, công việc, gia đình và quan hệ xã hội của bạn?
Hút Thu*c: Bạn có hút Thu*c không? Bạn đã từng hút Thu*c? Tại sao bạn không bỏ Thu*c đi? Bạn hút bao nhiêu điếu Thu*c, cigar, hay tẩu Thu*c lá mỗi ngày?
Đặc biệt thích hợp khi hỏi bệnh về tim mạch hay lồng ngực, nhưng phải luôn luôn được hỏi trong các bệnh khác.
Kê toa Thu*c: Hiện nay bạn đang dùng những loại Thu*c nào? Bạn có sử dụng những loại Thu*c nào khác trong những tháng gần đây không?
Đây là một câu hỏi vô cùng quan trọng. Một danh sách đầy đủ các loại Thu*c và liều lượng phải được lấy. Nếu thích hợp, hỏi về các con vật nuôi, đi du lịch nước ngoài, tiếp xúc với bụi than, amiăng...trong quá trình làm việc trước đây hay hiện tại.
Hãy chắc chắn rằng bạn hiểu được những ý kiến chính, mối quan tâm và kỳ vọng của bệnh nhân. Hoặc lúc đó, hoặc sau khi khám cho bệnh nhân, hỏi theo mẫu:
Những điều bệnh nhân quan tâm có thể không là mối quan tâm chính của bạn. Bệnh nhân có thể có những mong đợi khá khác nhau khi nhập viện hoặc chỉ định điều trị ngoại trú so với những giả định của bạn. Nếu bạn không giải quyết những mối quan tâm của bệnh nhân, anh ấy có thể sẽ không hài lòng, dần đến mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân khó khăn và không ưng thuận.
Chủ đề liên quan:
8 bệnh nhân 8 bệnh nhân khỏi bệnh bệnh nhân Bệnh nhân khỏi bệnh ca mắc ca mắc mới Các biện pháp các cơ chống dịch dịch covid dự kiến khai thác khỏi bệnh mắc mới nâng cấp sở y tế thêm ca mắc Thêm ca mắc mới tiếp cận