Tuyến giáp to có thể dưới dạng nhân, đơn nhân hay nhiều nhân. Bướu tuyến giáp nhân còn gọi là nhân giáp.
Bướu tuyến giáp nhiều nhân có thể xuất hiện ngay từ đầu, hoặc trên nền một bướu to lan tỏa đã có sẵn còn gọi là bướu lan tỏa hóa nhân hay bướu tuyến giáp hỗn hợp.
Thiếu hụt iod trong đất và nước: Là nguyên nhân quan trọng ở vùng bướu cổ địa phương. Sự thiếu hụt này gây lên tình trạng gọi là rối loạn do thiếu iod. Người dân sống trong vùng bướu cổ địa phương thường có nồng độ iod niệu < 10,0 µg/dl.
Các yếu tố miễn dịch: Người ta đã xác định được trong cơ thể một số người có kháng thể kích thích tuyến giáp làm tăng khối lượng song không làm thay đổi khả năng sinh tổng hợp hormon tuyến giáp (Thyroid Growth immunoglobulin- TGI hay Thyroid Growth Antibody- TGAb).
Do dùng một số loại thức ăn: Trong các rau củ thuộc họ cải (Brassica) như củ cải, bắp cải có chứa goitrin hay progoitrin có khả năng ức chế sự gắn kết iod vào tyrosin, do đó ngăn cản sự tạo ra các tiền chất của T3, T4; trong vỏ sắn (khoai mỳ) có chứa độc tố gốc thioxyanat (CNS) có thể gây bướu cổ.
Do dùng một số loại Thu*c: Muối của líthium, kháng giáp tổng hợp, aminodarone, benzodiarone, Thu*c cản quang... gây rối loạn chuyển hóa iod.
Đa số người bệnh bị bướu tuyến giáp thể nhân không có các triệu chứng lâm sàng. Bướu tuyến giáp có thể được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kỳ hoặc vì một lý do nào khác hoặc bệnh nhân tự phát hiện.
Một số ít có thể thấy vùng tuyến giáp to ra, 2 thùy không cân xứng hoặc đột ngột có đau vùng tuyến giáp do chảy máu trong nhân.
Những nhân có đường kính ≥ 1cm thì nhìn thẳng hoặc nhìn nghiêng đều thấy được, di động khi nuốt.
Sờ nắn thấy nhân có hình bầu dục hoặc tròn. Tùy theo bản chất mà mật độ của nhân sẽ khác nhau: Căng cứng, chắc, cứng. Bướu nhân thường ở vị trí vùng cổ, nhưng có thể ở sau xương ức, trung thất hoặc gốc lưỡi. Các hạch bạch huyết vùng cổ thường không to.
Bướu nhân to hoặc phát triển nhanh có thể gây biểu hiện chèn ép vào các tổ chức xung quanh làm xuất hiện nói khàn, khó thở, khó nuốt.
T3, T4, TSH đều bình thường. Nếu nồng độ TSH giảm hơn so với mức bình thường, cần đề phòng một bướu tự chủ hoặc nhiễm độc giáp.
Có thể định lượng các kháng thể kháng microsom hoặc kháng thể kháng thyroglobulin để loại trừ bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto.
Có thể thấy các điểm canxi hóa ở bên trong nhân, thấy sự chèn ép hoặc di lệch của khí quản hay thực quản.
- Nhân nóng (hot): Độ tập trung xạ của nhân dày đặc, tăng hơn trên nền đậm độ xạ bình thường của tuyến giáp. Có thể xoá một phần hoặc xoá toàn bộ nhu mô còn lại của tuyến giáp tức là nhân tự chủ (nodule autonomic).
Dựa vào đậm độ xạ của nhân có thể nghĩ đến sự thay đổi chức năng. Nhân nóng thường cường chức năng, nhân lạnh thì chức năng giảm.
Dựa vào siêu âm tuyến giáp có thể ước lượng được thể tích của tuyến giáp, kích thước và đặc điểm bên trong của nhân.
Nhân có độ phân giải âm cao thì thường là nang hoặc là ổ tổn thương thuần nhất với kích thước của nhân 2-4mm. Dựa vào đậm độ cản âm, nhân tuyến giáp chia thành: đặc, nang và hỗn hợp.
Nhân lành tính đặc trưng bởi nang lớn, xung quanh canxi hóa, tăng cản âm. Nhân ác tính đặc trưng bởi sự tăng cản âm không có quy luật, khối thường rắn.
Canxi hóa ngoại vi đặc trưng cho nhân lành tính, trong khi đó canxi hóa trung tâm của nhân thường là ung thư thể nhú.
Dựa vào kết quả xét nghiệm cho phép xác định bản chất của nhân là lỏng hay đặc, lành hay ác tính.
Thể tích ở nam giới < 25 mL
Thể tích ở nữ giới < 20 mL
- Nhân lạnh: Kết quả chọc hút bằng kim nhỏ nếu: Nhân có dịch thì có thể là: Túi máu, u nang giả có máu, u nang. Nhân đặc có thể là: Ung thư tuyến giáp, adenom, viêm tuyến giáp.
Liệu pháp ức chế tiết TSH: Mục đích của phương pháp là giảm tiết TSH xuống mức thấp trong khoảng giới hạn bình thường, do đó không hoàn toàn giống liệu pháp hormon thay thế như trong suy giáp tiên phát.
- Thường dùng levothyroxine (L-T4) hơn là T3 để đạt được tác dụng giảm kích thước của bướu. Liều trung bình 100µg/ ngày. Nếu kết hợp với iod sẽ cho kết quả tốt hơn. Nếu dùng L-T4 kết hợp với 150-300µg iod/ ngày thì sau 9 tháng có 58% bệnh nhân kích thước tuyến giáp giảm được 25%.
- Đối với tuyến giáp to lan tỏa thuộc vùng thiếu iod sau 3 tháng điều trị bằng T4 sẽ giảm tối đa đạt 20-30% khối lượng của tuyến.
- Thời gian điều trị tối ưu kéo dài bao lâu rất khó xác định. Bệnh tái phát sau dùng Thu*c gặp ở bệnh nhân cả vùng thiếu hoặc là đủ iod. Điều trị phải kéo dài ≥ 1 năm mới có thể nhận xét được thành công hay thất bại.
Liệu pháp xạ trị: Điều trị bằng phóng xạ thường áp dụng cho những bệnh nhân bướu đa nhân không độc bị tái phát sau phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật. Những vùng lạnh trong tuyến giáp thường không hấp thụ xạ hoặc vẫn tiếp tục phát triển sau điều trị. Đối với bướu đa nhân không lớn, sau điều trị 12- 24 tháng bằng 131I, khối lượng tuyến giáp giảm được 35-55%.
Phẫu thuật: Phẫu thuật được tiến hành đối với các trường hợp: Bướu phát triển nhanh, nghi ngờ ác tính, chèn ép vào các tổ chức xung quanh, chảy máu vào nang hoặc nhân gây đau, tuyến giáp rất to, bướu giáp to sau xương ức.
Biện pháp phẫu thuật: Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Sau phẫu thuật cần dùng thêm L-T4 đề phòng tái phát, đặc biệt đối với các trường hợp tăng TSH sau mổ hoặc cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, hoặc đã có suy giáp.
Điều trị Iode phóng xạ: Điều trị Iode phóng xạ được lựa chọn cho những BN có bướu nhân hoạt động, kèm hoặc không kèm theo cường giáp. Chống chỉ định ở BN là phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
Kết quả: Với liều I-131 là 100Gy, tỷ lệ khỏi bệnh (xạ hình tuyến giáp và TSH về bình thường) là 75% các trường hợp, còn thể tích tuyến giáp giảm trung bình 40%, kết quả này không phụ thuộc chức năng tuyến giáp trước điều trị. Các trường hợp bướu nhân tự chủ có tính đề kháng nên liều xạ thường cao hơn so với bướu lan tỏa. Tác dụng phụ chủ yếu là suy giáp, gặp ở khoảng 10% BN trong vòng 5 năm sau điều trị, tỷ lệ này tăng lên theo thời gian. Nguy cơ bị suy giáp không liên quan đến liều điều trị nhưng cao hơn ở BN có kháng thể peroxidase. Đa phần các nhân không biến mất sau điều trị Iode phóng xạ nhưng có thể trở nên rắn chắc hơn và cho kết quả tế bào học bất thường do chịu ảnh hưởng của Iode phóng xạ. Cần kiểm tra chức năng tuyến giáp thường xuyên trong những năm sau điều trị để phát hiện sớm suy giáp. Nếu thấy các nhân phát triển to lên sau điều trị Iode phóng xạ thì phải chọc hút tế bào ngay.
Tiêm cồn qua da: Một số nghiên cứu nêu tác dụng của tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn của siêu âm để điều trị các bướu nhân đặc hoặc u hỗn hợp hoặc u nang (hiệu quả hơn). Cơ chế tác dụng có thể do gây hoại tử coagulative và gây tắc các mạch máu nhỏ. Nhìn chung thì hiệu quả của phương pháp này tốt hơn so với điều trị ức chế bằng Thyroxine. Điều kiện là kết quả tế bào lành tính, không phải là nhân tự chủ, và thầy Thu*c có kinh nghiệm và kỹ năng tốt. Tác dụng phụ chính là đau.
Điều trị quang đông bằng laser: Hiện mới chỉ được thực hiện tại một số trung tâm và chưa có nhiều nghiên cứu đối chứng, có thể đạt hiệu quả tương đương tiêm cồn với ít tác dụng phụ hơn.
Bướu nhân lành tính: Tiến hành chọc hút keo trong nhân. Nếu kết quả chọc hút tế bào là viêm tuyến giáp lympho bào và để giữ nồng độ TSH ở mức thấp hơn bình thường cần dùng thêm L-T4 với liều thích hợp để giữ nồng độ TSH ở mức 0,2 - 0,5mIU/lít.
Bướu nhân ác tính hoặc nghi ngờ ác tính: Bướu nhân ác tính chiếm khoảng 5%. Nếu carcinoma tuyến giáp thể nhú thì phải cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp và các hạch di căn nếu có. 20% có thể chọc hút nhiều lần, 25% cần phải phẫu thuật.
Bướu nhân không xác định được bản chất: Số này chiếm khoảng 15%; nếu chọc hút nhân nhiều lần sẽ cho kết quả tốt ở 50% trường hợp. Các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao cần phải phẫu thuật như: < 20 tuổi hoặc > 60 tuổi, nang lớn dễ tái phát, có chiếu xạ vùng cổ trong tiền sử. Các trường hợp có yếu tố nguy cơ thấp (tuổi trung niên) nang nhỏ, nhân ổn định thì nên điều trị bảo tồn.
Nang tuyến giáp: Dạng bướu nang chiếm 15-25% các trường hợp; dịch chứa trong nang có thể từ 10- 30ml với dịch trong suốt, vàng chanh, màu nâu. Trước hết nên chọc hút dịch một hoặc nhiều lần. Nếu nang có đường kính > 4cm thì nên phẫu thuật. Liệu pháp L-T4 không có kết quả. Hiện nay có thể dùng dung dịch ethanol bơm vào nang để gây dính thường thu được kết quả tốt.
Nhân nóng: Khoảng 5% nhân đặc có biểu hiện cường chức năng. Điều trị được tiến hành với nhân nóng nhiễm độc bằng cách chiếu xạ, phẫu thuật hoặc tiêm ethanol. Suy giáp sau phẫu thuật gặp 10-20% các trường hợp. Nhân độc nên dùng 131I với liều 20-100mci phụ thuộc vào kích thước và độ tập trung 131I của bướu. Suy giáp sau dùng phóng xạ gặp ở 5-40% các trường hợp. Có thể dùng ethanol 95% để tiêm cho những trường hợp nhân nóng với liều 2- 4ml; 1- 2 lần/ tuần.
Bướu nhân không sờ thấy: Bướu được phát hiện nhờ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Đây thường là những bướu nhỏ, đường kính <1,5cm, không có triệu chứng lâm sàng. Các bướu này có thể không cần thiết phải điều trị. Nếu cần chỉ nên chọc hút dưới siêu âm.
Tuyến giáp nhiều nhân: Tuyến giáp nhiều nhân thường là không có triệu chứng và lành tính, khoảng 50% nhân sờ thấy có mật độ rắn. Đối với bướu nhiều nhân nên định lượng nồng độ T3, T4, TSH nếu nghi ngờ có cường giáp và chọc hút kim nhỏ làm xét nghiệm tế bào học.
- Đối với bướu nhiều nhân có kích thước nhỏ và trung bình, nồng độ TSH bình thường, không có nhiễm độc, mà chẩn đoán tế bào học là lành tính thì cần theo dõi.
- Nếu nghi ngờ ác tính hoặc đã ác tính cần phải phẫu thuật. Bướu nhiều nhân không có nhiễm độc có thể dùng phóng xạ. Nếu nồng độ TSH thấp hoặc bình thường thấp có thể đây là những nhân tự chủ cần được theo dõi, chưa nên dùng L-T4.