Thấp tim là một bệnh nhiễm trùng - nhiễm độc - miễn dịch, xảy ra sau nhiễm liên cầu trùng p tan huyết nhóm A, biểu hiên bằng những tổn thương viêm ở hệ thống tổ chức liên kết, trong đó nơi hay bị tổn thương nhất là tim, khớp và mạch máu.
Từ năm 460 - 377 trước công nguyên Hyppocrat đã mô tả bệnh viêm đa khớp thấp (polyartrite rhumatique) là bệnh viêm nhiều khớp di chuyển với biểu hiên sưng, đỏ và rất đau ở khớp, không gây nguy hiểm cho cuộc sống của người bệnh và hay gặp ở người trẻ tuổi. Từ đó người ta coi đây là bệnh của khớp. Do vâ y đã tổn tại hàng trăm năm tên gọi “Thấp khớp cấp (RAA- Rhumatisme Articulaire Aigu)” hoặc “Sốt thấp (Rheumatic fever)”. Trên thực tế thì tổn thương sưng, nóng, đỏ, đau ở khớp sẽ hết nhanh sau 3 - 7 ngày, cho dù không dùng bất cứ một phương pháp điều trị gì, hơn nữa đây không phải là bệnh cấp tính.
Vào năm 1835 - 1836, Bouillaud và Sokonsky, không phụ thuộc vào nhau, qua nghiên cứu trên giải phẫu bệnh và lâm sàng đã đưa ra kết luân về tổn thương chủ yếu của bệnh là ở tim, ở mao mạch và đề nghị xếp bệnh “Thấp khớp cấp” vào nhóm bệnh tim mạch. Hơn nữa, tổn thương viêm cơ tim, viêm màng trong tim không chỉ hay gặp nhất mà còn để lại di chứng nặng nề, dễ gây Tu vong và làm cho bệnh nhân trở thành tàn phế. Do vây, trong y văn thường có tên gọi “Rhumatismus”, “Thấp tim” hay bệnh Bouillaud - Sokonsky.
Thấp tim là bệnh của trẻ em, hay gặp nhất ở trẻ từ 9 - 12 tuổi. Hở, hẹp van tim ở người lớn chỉ là hâu quả, là di chứng của thấp tim ở thời niên thiếu.
Không phải bất kỳ trẻ em nào nhiễm liên cầu trùng p tan huyết nhóm A cũng bị bệnh thấp tim. Trong số 90-95% trẻ em bị viêm họng do liên cầu, chỉ có 0,2 -3% trẻ bị thấp tim. Những yếu tố nguy cơ cần lưu ý là:
Yếu tố gia đình: Theo các tác giả thì có từ 5,8% (Samnpson) đến 73,3% (Gold) bệnh nhân thấp tim, trong tiền sử có người nhà (bố, mẹ, anh, chị em ruột) cũng bị thấp tim. Theo Cheadle thì trẻ trong “gia đình thấp” có nguy cơ bị thấp tim nhiều hơn gấp 5 lần so với trẻ trong gia định khoẻ mạnh.
Nguyên nhân bệnh thấp tim là do liên cầu trùng p tan máu nhóm A được mọi người thừa nhận. Song về cơ chế bệnh sinh đến nay còn nhiều bàn cãi. Tuy vậy, hiên nay cơ chế nhiễm trùng-nhiễm độc-miễn dịch được nhiều người công nhận nhất. Bản chất của cơ chế trùng-nhiễm độc-miễn dịch là trên màng liên cầu trùng có thành phần mang tính kháng nguyên và cấu trúc ho á học của nó giống với tổ chức cơ tim. Khi cơ thể bị nhiễm liên cầu thì các kháng nguyên liên cầu kích thích hê thống đáp ứng miễn dịch của cơ thể sinh ra các kháng thể tương ứng. Các kháng thể này sẽ kết hợp với các kháng nguyên liên cầu, đổng thời cũng kết hợp luôn với tổ chức cơ tim. Chính phản ứng này gây nên hiên tượng viêm dị ứng hay viêm “miễn dịch” tại tim.
Mặt khác, liên cầu còn có thành phần gây tan máu. Do vậy, trẻ bị thấp tim thường có dấu hiệu da xanh tái - một trong những biểu hiên của tình trạng nhiễm độc, thiếu máu. Như vậy, đối với bệnh nhân thấp tim thì cứ sau mỗi lần nhiễm liên cầu, nguy cơ viêm miễn dịch lại xảy ra, bệnh lại nặng thêm. Đây là cơ sở để giải thích tại sao thấp tim là một bệnh hay tái phát.
Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh thấp tim đóng một vai trò quan trọng trong viêc đem lại kết quả điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân. Tổn thương giải phẫu bệnh được chia ra làm 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Là giai đoạn tích luỹ các chất mucopolysacarid, acid hyaluronic và chondroitin sulfat trong tổ chức liên kết gây nên tình trạng phù nề các chất mucoid và thoái hoá các chất cơ bản của tổ chức liên kết. Những tổn thương này có thể hổi phục được hoàn toàn. Giai đoạn này kéo dài từ 10 đến 12 ngày.
Giai đoạn 2: Là giai đoạn thoái hoá các sợi dây hổ của tổ chức liên kết: Có sự tích tụ fibrinoid trong các chất cơ bản của tổ chức liên kết và trong thành mạch kèm theo có hiên tượng hoại tử. Do vậy, viêc hổi phục sau điều trị ở giai đoạn này là không hoàn toàn. Giai đoạn này kéo dài từ 30 đến 45 ngày.
Giai đoạn 3: Là giai đoạn tăng sinh và tạo ra các hạt thấp trong tổ chức liên kết ở cơ tim. Giai đoạn này kéo dài 3 - 4 tháng. Khi giai đoạn này xảy ra thì sẽ tiếp tục dẫn đến giai đoạn 4.
Giai đoạn 4: Là giai đoạn xơ hoá tổ chức kiên kết, hình thành các di chứng van tim. Như vậy, để hình thành di chứng van tim cần phải trải qua 6 tháng đến 1 năm.
Qua nghiên cứu 4 giai đoạn tổn thương giải phẫu bệnh, chúng ta thấy rằng: Để đảm bảo cho bệnh nhân thấp tim có thể khỏi hẳn, không bị các di chứng van tim thì viêc điều trị tích cực ngay trong giai đoạn 1 là một trong các yếu tố quan trọng nhất. Viêc chậm trễ điều trị cho bệnh nhân thấp tim vì bất cứ lý do nào cũng đều có thể để lại di chứng van tim - hậu quả nặng nề nhất dẫn đến tàn phế, giảm tuổi thọ hoặc Tu vong.
Biểu hiên lâm sàng bệnh thấp tim thường xảy ra sau 2 - 4 tuần hoặc lâu hơn nữa kể từ khi trẻ bị nhiễm liên cầu ở hầu họng. Các biểu hiên này có thể xuất hiên độc lập hay phối hợp với nhau.
Viêm nhiều khớp (còn gọi là đa khớp) và viêm các khớp lớn như khớp cổ chân, cổ tay, khớp gối, khuỷu tay ...
Khỏi nhanh (không dùng Thu*c gì cũng khỏi): Thời gian viêm của mỗi khớp thường từ 3 - 7 ngày, không bao giờ kéo dài quá 1 tháng.
Viêm khớp chỉ biểu hiên bằng triệu chứng đau, mỏi khớp; không có biểu hiên sưng, nóng, đỏ. Hơn nữa, có tới 25 - 60% bệnh nhân thấp tim lại không có biểu hiên viêm khớp. Do vậy rất khó chẩn đoán sớm bệnh thấp tim.
Viêm cơ tim là tổn thương hay gặp nhất trong bệnh thấp tim (100%). Tuy vây, trên lâm sàng việc xác định viêm cơ tim là rất khó, nhất là trong trường hợp viêm tim nhẹ. Biểu hiện của viêm cơ tim là: đau ngực vùng trước tim, tim đâp n hanh, loạn nhịp, tiếng T mờ, có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim, diện đục của tim to. Bệnh nhân mệt mỏi, da xanh. Nếu viêm cơ tim nặng sẽ dẫn đến suy tim cấp (khó thở, tím tái, phù, đái ít...) và Tu vong.
Viêm màng trong tim (nội tâm mạc): Thường xảy ra sau vài tuần kể từ khi bị viêm cơ tim do điều trị muộn hoặc điều trị không tích cực. Viêm nội tâm mạc là nguyên nhân dẫn đến các di chứng van tim mà di chứng hay gặp nhất là hở van 2 lá, sau đó là hẹp van 2 lá và hở van động mạch chủ. Các di chứng này chính là bệnh van tim ở trẻ lớn và người lớn, là các nguyên nhân gây suy tim mạn, giảm khả năng lao động, giảm tuổi thọ và gây Tu vong. Chẩn đoán lâm sàng bệnh van tim chủ yếu dựa vào các dấu hiệu nghe tim: Tiếng thổi và tiếng tim. Tiếng thổi tâm thu ở mỏm và ti ếng T2 ở ổ van động mạch phổi mạnh gặp trong trường hợp hở van 2 lá. Tiếng rung tâm chương ở mỏm tim và tiếng T2 ở ổ van động mạch phổi mạnh, tách đôi gặp trong trường hợp hẹp van 2 lá. Trong trường hợp bị hở van động mạch chủ ta nghe thấy tiếng thổi tâm chương ở khoang liên sườn 3 bên trái xương ức, HA tối thiểu thấp, HA mạch tăng, tiếng T2 ở ổ van động mạch chủ mờ. Trong bệnh van tim, khi có biểu hiện suy tim sẽ có các triệu chứng khó thở, phù, đái ít.
Viêm màng ngoài tim: ít gặp hơn, thường có tràn dịch ít, dịch giảm nhanh khi dùng Corticoide và sau khi khỏi không để lại di chứng gì. Chẩn đoán viêm màng ngoài tim dựa vào các dấu hiệu đau ngực, khó thở, HA kẹt, mạch nhanh nhỏ, nghe có tiếng tim mờ, có thể có tiếng cọ màng ngoài tim, diện tim to, chiếu X - quang thấy bóng tim to, tim bóp yếu.
Viêm tim toàn bộ: là tổn thương viêm ở cơ tim, ở màng trong tim và màng ngoài tim. Bệnh rất nặng và hay gặp ở trẻ nhỏ dưới 7 tuổi, không được điều trị sớm và tích cực. Diễn biến của bệnh thường dẫn đến suy tim nặng và Tu vong nhanh.
Hạt Meinet: Là hạt cứng to bằng hạt ngô, hạt đỗ, sờ vào không đau, thường nằm ở quanh khớp hoặc dọc cột sống. Chúng tổn tại từ 1 -2 tuần đến 1-2 tháng rồi mất đi không để lại dấu vết gì.
Ban vòng Lendoch - Leyner và hổng ban Besnier: vòng ban màu đỏ đường kính trung bình 1 - 3 cm hoặc ban đỏ nhạt màu ở giữa, thấy ở ngực, cổ, lưng, mặt trong đùi, không đau, không ngứa, thay đổi màu theo nhi ệt độ của cơ thể và nhiệt độ môi trường, mất đi nhanh không để lại di chứng.
Là biểu hiện múa giât Sydenham, hay xuất hiện ở trẻ gái. Đây là các vân động nhanh không tự chủ, thiếu định hướng, không mục đích, tăng khi xúc động, mất đi khi ngủ. Múa giât có thể xuất hiện toàn thân, nửa người hay ở chi.
Biểu hiện trên lâm sàng là trẻ có những động tác bất thường, tay quờ quạng, khi ăn hay bị rơi vãi, viết chữ nguệch ngoạc, nhiều khi không thể viết được, đôi khi k hông thể đi lại được.
Viêm cầu thân có thể gặp trong bệnh thấp tim: trẻ c ó phù, đái ít, nước tiểu có protein và hồng cầu. Các triệu chứng này mất nhanh.
DPA tăng (bình thường: < 220 đơn vị).
AC tăng (bình thường < 200 đơn vị).
Penicilin G 1.000.000 đv/ ngày, Tiêm bắp chia 2 lần cách nhau 12 giờ (thử phản ứng trước khi tiêm) hoặc Penixilin viên uống lúc đói trước bữa ăn 1 giờ trong thời gian 10 ngày. Sau đó chuyển ngay sang liều dự phòng.
Nếu dị ứng Penicilin có thể thay bằng kháng sinh khác có tác dụng diệt liên cầu như Erythromyxin, Rovamycin...
Prednisolon liều 2mg/kg/ngày dùng trong 1 - 2 tuần hoặc 3 tuần, sau đó liều giảm dần: Cứ 3 - 5 - 7 ngày giảm đi 1 viên sao cho thời gian dùng corticoid có thể kéo dài được 45 ngày.
Nhịp tim nhanh: Digoxin 0,01mg/kg/24h, uống theo chỉ định của thày Thu*c và phải theo dõi mạch trong suốt thời gian dùng. Nếu mạch châm hoặc nhanh lên là dấu hiệu ngộ độc, phải báo thày Thu*c. Nếu dùng Digoxin tiêm tĩnh mạch thì phải kiểm tra mạch trước và trong khi tiêm.
Lợi tiểu được dùng khi bệnh nhân có phù: Furocemid 2mg/kg/24h, hoặc Hypothiazid 4mg/kg/ngày. Đôi khi có thể dùng lợi tiểu thuỷ ngân như Novurit (nếu chức năng thân bình thường).
Hạn chế mọi khả năng gây viêm hầu họng do liên cầu: như vê sinh răng miệng hàng ngày, chữa răng sâu, giữ ấm cho trẻ, ăn uống đầy đủ nhất là chất đạm.
Nếu bị viêm hầu họng: phải phát hiện kịp thời và điều trị ngay bằng Penixilin trong thời gian 10 ngày liền hoặc Penicilin Benzathin tiêm mông 1lần 1.200.000 đv cho trẻ >6 tuổi; 600.000 đv cho trẻ <6 tuổi.
Dùng kháng sinh diệt liên cầu ít nhất trong vòng 5 năm và cho đến khi bệnh nhân tròn 23 tuổi để phòng tái phát:
Tiêm bắp sâu (tiêm mông) 21 ngày/1 mũi Penixilin thải trừ châm: Penicilin Benzathin (Retapen, Extencilin).
Hướng dẫn để bệnh nhân có ý thức đề phòng viêm mũi họng như vệ sinh răng miệng, tránh nhiễm lạnh, ăn uống đầy đủ các chất.
Viêm tim: Đau ngực vùng trước tim, khó thở, phù, gan to, cổ ch ướng, tím tái, mạch nhanh loạn nhịp, tiếng tim mờ, tiếng thổi, tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng nhựa phi, diện tim to, kết quả điện tâm đổ, siêu âm...
Các biểu hiện khác ở da (hạt thấp, ban vòng, hổng ban, chấm nốt xuất huyết), chảy máu cam, viêm cầu thân, viêm phổi, sốt, mệt mỏi, da xanh...
Dựa vào nhân định trên bệnh nhân, người điều dưỡng có thể đưa ra những chẩn đoán chăm sóc cụ thể, từ đó nêu lên mục tiêu và những can thiệp điều dưỡng cần thiết. Đối với bệnh nhân thấp tim, những chẩn đoán điều dưỡng và những can thiệp điều dưỡng cần thiết thường gặp là:
Biểu hiện của suy tim như khó thở, tím tái có thể xuất hiện thường xuyên hoặc sau khi gắng sức (đi lên cầu thang, lao động ch ân tay...) phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của suy tim. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác của suy tim như phù, đái ít, mệt mỏi... Trên lâm sàng thường chia ra 3 mức độ suy tim: Độ I, Độ II, Độ IIIA và Độ IIIB. Do vây, kế hoạch chăm sóc cũng phụ thuộc vào mức độ suy tim của bệnh nhân:
Để bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường nhằm giảm nhu cầu về oxy và dinh dưỡng của cơ thể. Hạn chế đi lại cho những bệnh nhân khó thở khi gắng sức.
Thường xuyên động viên, giải thích để bệnh nhân không lo lắng, yên tâm điều tri, có nghĩa là để bệnh nhân được nghỉ ngơi, thoải mái cả về thể chất v à tinh thần, tránh căng thẳng về thần kinh.
Có thể để trẻ nằm ở tư thế Foller đối với trường hợp khó thở, tím tái nhiều và thường xuyên, nhằm làm giảm lượng máu ứ đọng ở phổi.
Thực hiên Thu*c theo y lênh (Thu*c Digoxin, Digitoxin, Thu*c lợi tiểu, muối kali...). Hướng dẫn để bệnh nhân ăn những loại hoa quả có nhi ều kali trong suốt thời gian dùng lợi tiểu và Digoxin.
Hàng ngày phải theo dõi tiến triển của các triêu chứng suy tim, hiêu quả và các tác dụng phụ của Thu*c để có thể đưa ra những can thiêp chính xác, kịp thời.
Chẩn đoán “Đau tức ngực do viêm tim” được nêu lên khi bệnh nhân kêu đau ngực vùng trước tim, mạch nhanh, nhịp không đều hoặc có tiếng ngựa phi, tiếng T 1 mờ, tiếng thổi tâm thu ở mỏm, diên tim to, có tiếng cọ màng ngoài tim...phụ thuộc vào bệnh nhân có viêm cơ tim kết hợp với viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim hay viêm tim toàn bộ.
Để bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tuyêt đối tại giường nhằm giảm nhu cầu về oxy và dinh dưỡng của cơ thể. Hạn chế viêc đi lại của bệnh nhân nhằm đề phòng suy tim.
Thường xuyên động viên, giải thích để bệnh nhân không phải lo lắng, yên tâm điều trị, có nghĩa là để bệnh nhân được nghỉ ngơi, thoải mái cả về thể chất và tinh thần.
Thực hiên y lênh về viêc dùng Thu*c chống viêm (Thu*c Prednisolon, Aspirin), hướng dẫn và động viên để bệnh nhân uống Thu*c đúng, đ ủ liều lượng và đủ thời gian theo y lênh.
Để xác định viêm khớp do thấp tim, ngoài các dấu hiêu sưng nóng đỏ đau, các tính chất khác như viêm khớp di chuyển và thời gian viêm mỗi khớp ngắ n (3 - 7 ngày) là vô cùng quan trọng. Tuy vây, ý nghĩa của chẩn đoán này không phải ở chỗ là khớp có viêm hay không, mà là ở chỗ nhờ có triêu chứng viêm khớp mà chẩn đoán thấp tim được xác định dễ dàng hơn.
Thực hiên y lênh về viêc sử dụng Thu*c chống viêm (Prednisolon, Aspirin): Uống như thế nào, uống lúc nào, liều lượng, số lần uống/ngày, thời gian phải dùng Thu*c... Hướng dẫn uống Thu*c đúng để đề phòng các tác dụng phụ của Thu*c và theo dõi sự xuất hiên những tác dụng phụ đó.
Hướng dẫn bệnh nhân nằm nghỉ ngơi ở tư thế chùng cơ, giảm căng bao khớp, hạn chế vân động khớp ở mức thấp nhất, cách đi lại, vân động để có thể giảm đau cho người bệnh và để họ yên tâm, tin tưởng vào điều trị (không cần xoa bóp hay xử trí gì khác như chườm nóng, lạnh hay cố định khớp).
Bệnh nhân phàn nàn về những vân động bất thường, thiếu định hướng do có tổn thương viêm ở hê thần kinh:
Xác định chẩn đoán này dựa vào việc đi lại khó khăn, viết khó, chữ viết nguệch ngoạc, ăn cơm bị rơi vãi...
Động viên, giải thích để bệnh nhân không lo sợ, yên tâm tin tưởng vào điều trị. Những biểu hiện trên sẽ hết hoàn toàn, nhưng có thể kéo dài tối 1 - 3 tháng.
Kiên trì dùng Thu*c theo y lệnh, ngoài các t huốc chống viêm còn phải dùng các vitamin nhóm B như Bx, B6, B12 và Thu*c an thần, kháng Histamin như Seduxen, Dimedron.
Xác định chẩn đoán này dựa vào thân nhiệt của bệnh nhân tăng trên 37 o5, kèm theo có các triệu chứng như đau họng, đau đầu, ho. Khám thấy họng tây đỏ, đôi khi có mủ trắng hoặc có nhiều hạt đỏ ở thành sau họng, amydal sưng to, nuốt đau .
Hướng dẫn bệnh nhân thường xuyên vệ sinh răng miệng, tránh nhiễm lạnh, ăn uống đầy đủ các chất nhằm nâng cao sức đề kháng của cơ thể.
Gia đình và bệnh nhân kêu ca, phàn nàn về việc nằm điều tri quị lâu do hiểu biết chưa đầy đủ về tầm quan trọng của bệnh:
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu tình trạng hiện tại của bệnh nhân để có sự tham gia tích cực trong điều trị.
Nêu các di chứng van tim có thể xảy ra và hâu quả của chúng nếu điều trị không kịp thời, không tích cực, không đủ thời gian.
Giải thích về sự cần thiết phải nghỉ ngơi, phải hạn chế vân động nhằm giảm sự gắng sức của cơ tim, tránh được tình trạng suy tim cấp và giúp cho bệnh nhân hổi phục nhanh.
Giải thích để bệnh nhân và gia đình hiểu được nguyên nhân gây tái phát và sự hình thành các di chứng van tim cũng như tình trạng nặng lên của bệnh sau mỗi đợt tái phát. Bệnh nhân và gia đình sẽ tích cực tham gia vào việc phòng tái phát khi đã hiểu được nguyên nhân.
Chủ đề liên quan:
bệnh thấp tim bị bệnh chăm sóc chăm sóc trẻ bị bệnh thấp tim chẩn đoán dấu hiệu điều trị thấp tim triệu chứng