Lỵ trực khuẩn là bệnh viêm đại trực tràng do trực khuẩn Shigella gây nên. Thể điển hình cấp tính có biểu hiện lâm sàng là sốt, đại tiện nhiều lần, phân có nhầy và máu, có những cơn đau quặn bụng và mót rặn khi đại tiện. Bệnh lây theo đường tiêu hoá và dễ phát thành dịch.
Bệnh lỵ trực khuẩn đã có từ rất lâu. Nhưng phải tới năm 1896 trong một vụ dịch lỵ trực khuẩn ở Nhật, tác giả Shiga đã phát hiện mầm bệnh là Shigella shiga. Năm 1900 Flexneri và Strong đã tìm ra Shigella flexneri. Sau này Boyd, Lentz và nhiều tác giả khác đã tìm ra các chủng lỵ khác gây bệnh ở người.
Là Trực khuẩn Shigella, bắt mầu gram (-), không vỏ, không lông, không sinh nha bào. Shigella có kháng nguyên thân O, không có kháng nguyên H. Dựa vào kháng nguyên O và tính chất sinh hoá, Shigella được chia thành 4 nhóm với nhiều typ huyết thanh:
Trong các chủng Shigella cần chú ý đến Sh. dysenteriae typ 1 (Sh. shiga) vì nó có độc tố Shiga( shiga-toxin) rất độc. Độc tố này tương tự với độc tố của Entero hemorrhagic escherichia coli hay gây các biến chứng vi mạch, hội chứng tan máu urê huyết (H .U .S) và xuất huyết giảm tiểu cầu. Shigella shiga khác với những Shigella khác về 3 điểm quan trọng:
Các shigella đều có độc ruột( enterotoxin) là ShET-1 và ShET-2 chúng làm thay đổi sự vận chuyển điện giải ở các tế bào niêm mạc đại tràng, gây tăng tiết dịch.
Trực khuẩn Shigella tồn tại trong nước ngọt, rau sống, thức ăn từ 7-10 ngày ở nhiệt độ phòng. ở đồ vải nhiễm bẩn, trong đất: 6-7 tuần. Tuy nhiên, bị diệt nhanh trong nước sôi, dưới ánh sáng mặt trời và các Thu*c khử trùng thông thường.
Là những người mắc bệnh lỵ trực khuẩn (các thể: cấp, bán cấp, mãn tính) hoặc người mang trùng không triệu chứng..
Mọi người đều có thể mắc bệnh nhất là trẻ em dưới 3 tuổi. Miễn dịch sau mắc bệnh yếu, không bền vững tồn tại 1 đến 2 năm, chỉ đặc hiệu một chủng. Không có miễn dịch chéo.
Bệnh xảy ra tản phát quanh năm, thưòng thành dịch vào mùa hè. Dịch có thể từ vài chục người mắc tới hàng trăm người mắc.
Ở Việt Nam: Lỵ trực khuẩn là một trong hai bệnh truyền nhiễm có số lượng người mắc lớn nhất (viêm gan virut và lỵ trực khuẩn). Có mặt đầy đủ cả 4 nhóm Shigella mà nổi trội lên là hai nhóm Sh. dysenteriae và Sh. flexneri.Những năm gần đây là Sh. Flexneri và Sh.sonney.
Trực khuẩn qua miệng tới dạ dày, do tính đề kháng với a xít cao nên nó vượt qua được hàng rào a xít ở dạ dày tới ruột non rồi xuống tới đại tràng mới đột nhập vào niêm mạc đại tràng và gây bệnh. Trực khuẩn lỵ có thể xâm nhập tới hạch mạc treo đại tràng nhưng thường không tràn vào máu (Chỉ ở những cơ địa suy giảm miễn dịch nặng như bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn AIDS thì trực khuẩn Shigella mới đột nhập vào máu).
Tại niêm mạc đại tràng, trực khuẩn lỵ gây viêm xuất tiết, chảy máu, tiêu huỷ lớp tế bào biểu mô niêm mạc; đồng thời giải phóng độc tố. Độc tố tác động lên toàn thân gây hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc, các triệu chứng tim mạch, tiết niệu v.v.. Tại chỗ, độc tố tác động lên thần kinh hệ vận động, hệ cảm giác và hệ thực vật gây các triệu chứng đau quặn, mót rặn, đi ỉa nhiều lần, phân có nhiều máu, mủ, đôi khi chỉ có đi ỉa lỏng đơn thuần. Gây rối loạn các chức năng của ruột, mất thăng bằng nước, điện giải và kiềm toan.
Trước tác động của vi khuẩn và độc tố lỵ, cơ thể sẽ huy động mọi cơ chế tự vệ nhằm thải trừ vi khuẩn khỏi cơ thể.
Tổn thương giải phẫu bệnh trong lỵ trực khuẩn chủ yếu là ở đại tràng nhất là đại tràng xuống, đại tràng xích ma và trực tràng. Ngoài ra còn có thể tổn thương ở ruột non và dạ dày.
Tổn thương niêm mạc đại tràng thường là rộng, với hình ảnh viêm xuất tiết, chảy máu, loét nông và rộng. Những thể nặng có thể có những đám hoại tử, niêm mạc bầm, xám, có màng giả, loét sâu từ lớp biểu mô tới lớp cơ. Hay để lại di chứng teo, hẹp lòng ruột, viêm đại tràng mạn. Cá biệt gây thủng đại tràng gây viêm phúc mạc.
Thường sốt 38-39°C, có gai rét, kèm theo có nhức đầu, mệt mỏi, mất ngủ, chán ăn. Số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính ở máu ngoại vi thường tăng (đôi khi cũng có thể bình thường hoặc giảm).
Đau bụng âm ỉ dọc theo khung đại tràng nhất là vùng đại tràng xuống , hố chậu trái và hạ vị. Xen kẽ có các cơn đau quặn lên làm bệnh nhân mót đi ngoài. Khi đi ngoài phải rặn nhiều (nhưng không có dấu hiệu “đi ngoài giả”). Lúc đầu phân còn sệt lỏng, sau không có phân chỉ còn nhầy và máu. Nhầy thường loãng đục như mủ trộn lẫn với máu không có ranh giới rõ rệt. Đôi khi dịch phân nhiều nước màu nhờ nhờ máu cá hay nước rửa thịt lẫn với nhầy.
Khát nước, môi khô, đái ít, nhưng mạch, huyết áp vẫn bình thường. Khi đi ngoài nhiều thường có giảm Na , Cl-, K và HCO3-v.v...
Nếu được điều trị tốt, bệnh nhân có thể khỏi sau 7-14 ngày. Nếu điều trị không tốt, bệnh có thể chuyển sang thể nặng.
Bệnh xuất hiện nhanh chóng nặng ngay từ đầu với hội chứng lỵ vừa phải nhưng nhiễm độc thần kinh rất nặng với sốt cao 40-41°C hoặc hơn. Bệnh nhân vật vã, mê sảng, co giật và nhanh chóng vào hôn mê. Kèm theo có truỵ tim mạch và suy hô hấp gây Tu vong nhanh sau 24 đến 48 giờ.
Hội chứng lỵ rất nặng: Đau bụng thường xuyên, ỉa liên tục không đếm được, thậm chí phân tự chảy qua hậu môn dãn nở do liệt co thắt hậu môn. Phân chỉ có mủ và máu hoặc mảng niêm mạc hoại tử.
Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc cũng rất nặng: Thường sốt cao trên 40°C (tuy vậy ở người già, suy kiệt có thể sốt nhẹ hoặc không sốt) nét mặt phờ phạc, xanh xám, li bì, ngủ gà, có thể dẫn đến hôn mê...
Toàn trạng gầy sút, có thể nôn, nấc, khát nước, môi khô, mắt trũng, đái rất ít, chân tay lạnh, nhớp nháp mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Xét nghiệm: thường giảm hồng cầu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
Những thể này được điều trị tốt có thể khỏi được nhưng thường kéo dài, hồi phục chậm và thường để lại nhiều biến chứng và di chứng.
Thể này dễ dẫn đến tình trạng mất nước, rối loạn điện giải và toan kiềm nặng nếu không được điều trị kịp thời.
Chảy máu ruột, hoại tử ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc, lồng ruột, sa trực tràng. Phình đại tràng do độc tố (Toxic megacolon) có kèm thủng hoặc không.
Viêm túi mật, viêm đường tiết niệu, viêm phổi, nhiễm nấm Candida ruột, nhiễm khuẩn huyết do các trực khuẩn ruột. Bệnh nhân AIDS có thể bi nhiễm khuẩn huyết do Shigella.
Hội chứng tan máu-ure huyết (Haemolytic Uraemic Syndrom = HUS): Thường do Sh. dysenteriae typ I (Sh. shiga). Đây là biến chứng ít gặp nhưng trầm trọng của bệnh lỵ, tác hại đến hệ thống đông máu và thận. Thường có 3 triệu chứng: Thiếu máu do tan máu, giảm tiểu cầu và suy thận. Nếu nặng có thể gây thiếu máu nặng, rối loạn đông máu, gây chảy máu dưới da, niêm mạc và suy thận, thường phải thẩm phân máu. Xét nghiệm: Hematocrit thấp, hồng cầu giảm, số lượng tiểu cầu giảm, trên tiêu bản máu có nhiều hồng cầu vỡ, ure và creatinin máu cao, kali máu cao.
Hội chứng Reiter: Với tam chứng (viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt) không gây mủ do Chlamydia gây nên. Thường xuất hiện 2-3 tuần sau khi khỏi lỵ trực khuẩn (cũng có thể xuất hiện ở ngay giai đoạn toàn phát). Tam chứng này có thể xuất hiện cùng lúc hoặc riêng lẻ. Trước đây coi hội chứng này là biến chứng, nay được coi nó là bạn đồng hành với bệnh lỵ.
Bệnh lỵ trực khuẩn có thể gây Tu vong trong các thể nhiễm độc nặng, kéo dài và Tu vong do các biến chứng. Tỷ lệ Tu vong (trong trường hợp không được điều trị sớm có hiệu quả) là 1% đến 10% tuỳ nước (theo Tổ chức Y tế thế giới 1995).
Có 2 hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc và hội chứng lỵ biểu hiện rõ rệt như mô tả trên. Soi trực tràng thấy toàn bộ niêm mạc trực - đại tràng xung huyết, phù nề, có nhiều ổ trợt loét nông và lan rộng.
Cấy phân: Thấy trực khuẩn Shigella có giá trị chẩn đoán quyết định. Trong điều kiện không cấy được phân thì xem tính chất phân là quan trọng để chẩn đoán.
Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc thường không rõ ràng: Không sốt hoặc sốt nhẹ, toàn thân ít bị ảnh hưởng.
Hội chứng lỵ có đặc điểm: Thường hay đau bụng vùng hố chậu phải, có dấu hiệu "đi ngoài giả". Số lần đi ngoài ít (từ 5-15 lần/ngày). Nhầy và máu thường riêng rẽ, nhầy trong như nhựa chuối, số lượng ít và dính bô.
Soi phân thấy: Có nhiều bạch cầu đơn nhân; có Amip thể lớn ăn hồng cầu(có giá trị chẩn đoán quyết định).
Soi trực tràng: Thấy các ổ loét nhỏ, sâu, bờ nham nhở, trên nền niêm mạc gần như bình thường, thương tổn thưa, rải rác.
Hội chứng viêm dạ dày ruột nổi bật ngay từ đầu với nôn nhiều, đau vùng thượng vị và quanh rốn, đi ngoài dễ dàng, ít khi có mót rặn. Phân lỏng toé nước, khối lượng nhiều lần thức ăn chưa tiêu.
Hội chứng lỵ: Thường xuất hiện liên quan đến sau ăn một loại thức ăn nhất định như : Mỡ, chất tanh.v.v Biểu hiện hội chứng lỵ thường nhẹ.
Đó là chủng E. coli 0157. Đã gây nhiều vụ dịch lớn ở châu Âu, Bắc Mỹ, Nam Phi và gần đây ở Nhật Bản. Do ăn thịt bò tái và uống sữa bò tươi bị nhiễm E. coli 0157.
Bệnh cảnh lâm sàng: Cũng sốt, đi ỉa ra máu do xuất huyết ruột. có 5% - 10% số bệnh nhân có hội chứng tan máu - ure huyết (H.U.S).
Thường xuất hiện sau khi dùng kháng sinh đường uống phổ rộng, liều cao, kéo dài. Bệnh nhân thường đI ỉa nhiều lần; phân lỏng nhão hoặc ỉa ra mỡ. Do hấp thu kém và ăn kém, nên cơ thể suy kiệt, thiếu máu, phù, sốt nhẹ. Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng.
U xơ,ung thư,áp xe tử cung,u nang buồng trứng. U xơ,ung thư hoặc áp xe tiền liệt tuyến.Viêm mủ ,áp xe,ungthư bàng quang.
Điều trị bệnh lỵ trực khuẩn phải toàn diện kết hợp điều trị kháng khuẩn với điều trị triệu chứng, điều trị biến chứng, chế độ dinh dưỡng, hộ lý và khử trùng tẩy uế.
Trực khuẩn lỵ, đặc biệt là chủng Sh. shiga đã kháng cao với các Thu*c trước đây vẫn dùng để điều trị như: Sulfamid, tetracyclin, cloramphenicol và gần đây đã thấy kháng cả với ampicilin, bactrim. Do vậy việc chọn lựa kháng sinh thích hợp phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ với chủng lỵ phân lập được tại nơi dịch xảy ra. Nếu không phải dựa vào kết quả xét nghiệm mới nhất về tính nhậy của các chủng lỵ (đặc biệt là Sh. shiga) lưu hành ở địa phương. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị là: Không dùng liều cao, không dùng phối hợp nhiều kháng sinh phổ rộng, không dùng kéo dài.
Những Thu*c được khuyên nên dùng để điều trị lỵ trực khuẩn hiện nay của Tổ chức Y tế thế giới-1995 là:
Ampicilin: Người lớn 1g/lần ´ 4 lần/ngày ´ 5 ngày.
Trẻ em 25mg/lần ´ 4 lần/ngày ´ 5 ngày .
Người lớn: TMP 160 mg/lần ´ 2 lần/ngày ´ 5 ngày.
SMX 800 mg/lần ´ 2 lần/ngày ´ 5 ngày
Trẻ em: TMP 5mg/kg nặng/lần ´ 2lần/ngày ´ 5 ngày SMX 25mg/kg nặng/lần ´ 2lần/ngày ´ 5 ngày
Hiện nay ampicilin và TMP SMX đã bị Sh. shiga kháng phổ biến, nhưng các Shigella khác vẫn còn tác dụng. Những Quinolon mới như Ciprofloxacin, Enoxacin v.v.. rất hiếm gặp kháng, nên dùng để điều trị các thể lỵ nặng do Sh. shiga. Tuy nhiên với trẻ em dưới 12 tuổi cần phải thận trọng vì Quinolon ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn khớp. Việc chọn lựa kháng sinh trên để điều trị tuỳ thuộc điều kiện hoàn cảnh và bệnh cảnh lâm sàng cụ thể.
Các Thu*c đông nam y có thể dùng để điều trị các thể lỵ trực khuẩn nhẹ và vừa như: Becberin, dây hoàng đằng, lá mơ tam thể trứng gà v.v..
Tình trạng mất nước - điện giải sẽ làm bệnh lỵ nặng lên và sinh nhiều biến chứng. Do vậy phải đánh giá chính xác tình trạng mất nước điện giải.
Uống ORESOL (oral rehydration solution). Nếu không có thì dùng nước cháo, nước sữa chua, nước thường pha ít muối vừa đủ dùng.
Kết hợp uống ORESOL (nếu không nôn) và truyền tĩnh mạch các dịch Ringer lactat, Natriclorua 0,9% kết hợp với Glucose 5%...
Bổ sung K bằng đường uống (Kaleorid: 2g-4g/ngày) hoặc tĩnh mạch (Kaliclorua) tuỳ theo mức độ mất Kali. Khi nhiễm toan thì bổ sung Natri bicarbonat.
Dùng Spartein 0,05 ´ 1-2 ống/ngày (tiêm bắp) nếu nhịp tim nhanh dùng Uabain 1/4 mg´250ml dung dịch Glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm.
Uống dung dịch belladon 10-15 giọt/lần´2-3 lần/ngày nếu cần tiêp atropin 1/4mg´1-2ống/ngày (dưới da).
Chú ý: Không nên dùng các Thu*c có chế phẩm Thu*c phi*n như: Cồn paregoric, viên rửa, opizoic v.v.. để cầm ỉa lỏng và chống đau.
Khi sốt > 39°C ở trẻ em dễ gây co giật nên dùng Thu*c an thần bằng gardenal 2-4mg/ kg/ ngày và hạ sốt bằng chườm lạnh, xoa cồn, quạt, uống paracetamol 20mg-30mg/kg/24 giờ.
Khi bị lỵ kéo dài, chán ăn dùng dung dịch axit clohydric pepsin 1 thìa súp/lần. Uống trước bữa ăn 15 phút hoặc neopeptine (viên nang) 1 viên/lần x 2lần/ngày.
Cùng với kháng sinh, nuôi dưỡng đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh lỵ. Nguyên tắc chung là:
Trong vài ngày đầu ở giai đoạn cấp để bộ máy tiêu hoá làm việc nhẹ, sau đó nhanh chóng hồi phục chế độ ăn gần bình thường.
Tuần đầu ăn các thức ăn dễ tiêu hoá, bổ. Tránh các thức ăn có nhiều xơ, thức ăn rắn, nhiều mỡ và gia vị.
Phân: 1 phần phân 1/2 phần Clorua vôi để 2 giờ hoặc 1 phần phân 2 phần dung dịch Cloramin 3% để trong 30 phút.
Khỏi về lâm sàng hết bài tiết vi khuẩn (Cấy phân 2 lần không thấy vi khuẩn hoặc sau 10-20 ngày điều trị nếu không cấy được phân).
Bệnh nhân lỵ sau khi ra viện về đơn vị không nên bố trí làm cấp dưỡng, tiếp phẩm. Nễu vẫn phải làm các công việc này cần được theo dõi chặt chẽ, thường xuyên.
Tuyên truyền giáo dục nâng cao trình độ vệ sinh cho mọi người. Kết hợp nhắc nhở kiểm tra các chế độ vệ sinh cho tốt.
Chủ đề liên quan:
bài giảng lỵ trực khuẩn shigellosis biểu hiện dấu hiệu điều trị lỵ trực khuẩn trực khuẩn