Sốt rét ác tính có nghĩa là sốt rét nặng có biến chứng dẫn đến Tu vong nếu không được điều trị kịp thời. Trong sốt rét cơn, việc điều trị nguyên nhân là cơ bản, còn trong sốt rét ác tính việc điều trị nguyên nhân và hồi sức cấp cứu là bắt buộc. Nhờ có meíìoquin và artemisinin, ký sinh trùng được quét sạch khỏi máu ngoại biên trong vòng 24 - 30 giờ nhưng các biến chứng của sốt rét ác tính vẫn còxi nguyên vẹn, hầu như không làm thay đổi tiên lượng. Điều đó nói lên vai trò của công tác hồi sức cấp cứu.
Các biến chứng của sốt rét ác tính rất đa dạng, càng nhiều càng nặng. Cơ chế của một số biến chứng cũng chưa được thật sự sáng tỏ, trong khi đó việc hồi sức cấp cứu theo cơ chế là cần thiết, còn việc điều trị theo triệu chứng thì chưa đủ.
Hạ đường máu < 2.2 mmol/l hay < 0,4g/l.
Thiếu máu, toan máu, hematocrit < 20%.
Thuyết hồng cầu có ký sinh trùng bị giam giữ (sequestration) ở các vi mạch não hiện nay đang được nhiều người chấp nhận Masamichi Aikawa cùng cộng sự Mỹ và Thái Lan đã chứng minh có sự giam giữ hồng cầu có ký sinh trùng và hiện tượng dính các hồng cầu này vào tế bào nội mạc, bằng một mấu (knob). Artesunate có tác dụng diệt ký sinh trùng và giảm bớt hiện tượng dính (cytoadherence).
Hậu quả do hồng cầu bị phá huỷ gây ra còn ít hơn tình trạng rối loạn tuần hoàn mao mạch do chính các hồng cầu gầy nên. Màng hồng cầu bị tổn thương nên các hồng cầu kết dính một cách chọn lọc vào các tế bào nuôi của nội mao mạch. Sự kết dính này càng tăng nếu ký sinh trùng càng già (coma T) nhò các mấu trên bề mặt hồng cầu và cầu phân tử có một protein cơ bản là trombospondin gắn chúng với các thụ thể ở nội mạc. Sự bâ't động hồng cầu gây ứ đọng và tắc nghẽn mạch là nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ và thiếu oxy ở vùng đó.
Plasmodium falciparum nhân lên rất nhanh trong não gây tổn thương các mao mạch sâu của não, nơi có rất nhiều các thụ thê hơn các tạng khác.
Các rối loạn thần kinh nổi bật là: rối loạn hành vi, rối loạn ý thức, hôn mê nhanh, đôi khi đột ngột, đôi khi co giật, liệt, mất vỏ, mất não. Đó là các biểu hiện của các tình trạng tắc mạch não và thiếu oxy não, toan lactic... Toan lactic là hậu quả của sự chuyên hoá glucose yếm khí trông não.
Người ta còn nói đến vai trò của TNF (tumour necrosis factor hay cachectine) là một cytokin giống như trong sốc nhiễm khuẩn, gây các rốì loạn thần kinh, sốt cao, rét run, đau đầu, kém ăn.
Phù phổi cấp ở người sốt rét ác tính có thể xuất hiện dưới hai thể: phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương. Phù phổi cấp huyết động thường xảy ra do truyền dịch quá nhiều trên một bệnh nhân sốt rét ác tính có biến chứng suy thận thực tổn (CVP tăng cao).
Phù phổi cấp tổn thương thường rất nặng và đòi hỏi phải thông khí nhân tạo có PEEP (CVP bình thường).
Nghĩ đến suy thận cấp chức năng khi vô niệu có CVP giảm. Huyết áp tụt, truyền lại dịch, bệnh nhân lại đái được. huyết áp lên.
Nghĩ đến suy thận cấp thực tổn khi vô niệu có CVP tăng, tiêm furosemid ít kết quả huyết áp bình thường hoặc tăng. suy thận cấp thực tổn do rối loạn vi tuần hoàn thận cũng như ở não và thường xảy cùng lúc. Có thể thây lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở cầu thận, nhưng chỉ là thoáng qua. Tổn thương chủ yếu vẫn là tổn thương vi tuần hoàn.
Tuy nhiên cần chú ý đến hiện tượng tiêu cơ ở người sốt rét nặng: truyền dịch sớm nếu nghi ngờ và CPK tăng cao.
Tan máu, thứ phát sau nhiễm ký sinh trùng nhưng không bao giờ mạnh mẽ, ngay cả khi thây có huyết cầutố niệu, Hb máu ít khi dưới 6g%.
Điển hình ở người thiếu G6PD, dùng primaquin. Trong sốt mật đái huyết cầu tố: ký sinh trùng có ít hoặc âm tính, bệnh nhân lúc đầu chưa hề có rối loạn ý thức. Trong sốt rét ác tính đái huyết cầu tố, hôn mê sâu, ký sinh trùng , nước tiểu không thật đen.
Do viêm gan: bilirubin máu tăng rất cao, bilirubin trực tiếp (kết hợp) tăng cao. Ngoài ra: GOT và GPT tăng vừa, thời gian prothrombin kéo dài vừa phải albumin huyết thanh hạ.
Phối hợp viêm gan và viêm thận làm cho sốt rét ác tính nặng lên bội phần, tiên lượng rất xấu, mặc dù viêm gan không cần nhiều và có thể hồi phục được nếu không kèm theo viêm thận.
Đặc biệt nguy kịch ở trẻ em và phụ nữ có thai. Hạ đường máu hên quan đến tăng TNF và tổn thương gan. TNF làm tăng khả năng dính của hồng cầu vào tế bào nội mạc.
Rau thai là nơi tụ tập sự giam giữ hồng cầu có ký sinh trùng và sự kết dính. Do đó thai nhi dễ Tu vong, sản phụ hay bị hạ đường máu do tăng tiết bilirubin khi dùng quinin, do phải nuôi dưỡng thai, do sốt cao. Hạ đường máu mới thực sự là nguyên nhân gây cơn co tử cung và gây sẩy thai.
Người thiếu G6PD có hồng cầu nhiễm ký sinh trùng ít hơn người bình thường. Vì vậy thiếu G6PD không phải là một yếu tố nguy cơ trong sốt rét ác tính.
Rối loạn nước điện giải và kiềm toan là một trong những nguyên nhân gây phù não và rối loạn huyết động (phù phổi cấp huyết động hoặc truy mạch). Phối hợp với suy thận cấp, rối loạn nước điện giải và kiềm toan, tăng lactat máu là nguyên nhân chính gây Tu vong ở bệnh nhân sốt rét ác tính.
Truyền NaCl 0,9% và suy thận cấp thực tổn: lọc màng bụng, lọc máu sớm. Phương pháp lọc máu (hemohltration) phù hợp với tình trạng nặng.
Giải quyết hạ đường máu: bệnh nhân sốt rét ác tính mới vào nên tiêm glucose 20% 100ml xem phản ứng, rồi xác định lại Glasgovv.
Suy thận thực tổn: hạn chế truyền dịch, lọc màng bụng ở nơi không có xét nghiệm đầy đủ, nếu có vô niệu, đo CVP, nếu bình thường hoặc tăng: Tiêm Lasix 10 ống tĩnh mạch.
Nên lấy nước rau nấu cháo (rau cải, rau ngót, rau muống, nước cà rốt...). Có thể thay nước cháo bằng bột đậu xanh.
Chườm lạnh hoặc lau mát ở trán, gáy, hai nách, hai bẹn, bụng. Chỉ uống paracetamol qua ống thông dạ dày 4mg/kg nếu thân nhiệt vẫn lên quá 39,5°c sau khi chườm lạnh. Sau 24h không đỡ chuyển tuyến trên.
Chẩn đoán: 9 đến 10 điểm (Nếu ký sinh trùng chỉ cần 8 điểm) Bệnh nhân ở vùng có sốt rét lưu hành hoặc mới ở vùng đó về.
Tiêm ngay, glucose 30% 100ml tĩnh mạch trong 15 phút nếu bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, nghĩ đến sốt rét có cơn hạ đường huyết điều trị như sốt rét cơn.
Lau mát, chườm lạnh, analgin paracetamol nếu nhiệt độ quá 39,5°c. Tuy nhiên không nên lạm dụng paracetamol.
Chẩn đoán phân biệt vói thương hàn, viêm não, xoắn khuẩn hạ đường máu, hôn mê gan, ngộ độc rượu, cơn nghiện ma tuý.
Không truyền quá 2,5l trong ngày đầu và 1,5l trong những ngày sau, ở bệnh nhân từ trước chưa được truyền.
Chủ đề liên quan:
ác tính biến chứng cấp cứu dấu hiệu điều trị hồi sức sốt rét sốt rét ác tính sốt rét ác tính sốt rét nặng có biến chứng triệu chứng