Suy tuyến yên: chẩn đoán và điều trị

Chức năng thùy trước tuyến yên được kiểm soát nhờ sự điều hòa sản xuất các hormon vùng dưới đồi và nhờ cơ chế feedback trực tiếp. Thùy sau tuyến yên nhận hormon chống bài niệu (ADH) và Oxytocin từ vùng dưới đồi rồi bài tiết các hormon này dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh trung ương. Các hormon vùng dưới đồi thường kích thích thủy trước tuyến yên trừ dopamin lại ức chế tuyến yên tiết prolactin tự phát.

Bảng. Các hormon tuyến yên

1GH rất giống với chất sinh sữa ở rau thai người (hPL).

2LH rất giống với hCG.

3AVP giống với hormon chống bải niệu (ADH).

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Rối loạn hoạt động T*nh d*c: yếu chi; dễ mệt mỏi; giảm khả năng chống đỡ với stress, lạnh và đói; rụng lộng nách và lông mu.

Huyết áp thấp; u tuyến yên có thể gây giảm thị trường.

Nồng độ T4 tự do (FT4) thấp, đáp ứng cortisol với cosyntropin kém.

Testosterson huyết thanh (ở nam giới) thấp, vô kinh, prolactin huyết thanh có thể tăng; FSH và LH thấp hoặc ở giới hạn thấp của bình thường.

Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện các tổn thương của tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

Nhận định chung

Các bệnh nhân suy tuyến yên có thể có thiếu hụt một hoặc nhiều hormon. Nếu phát hiện thấy có giảm một hormon thì phải kiểm tra các hormon khác.

Nguyên nhân có thể do các tổn thương chiếm chỗ như adenoma tuyến yên, u não hoặc các phình mạch, xuất huyết não, ung thư di căn não, u hạt, bệnh u hạt tế bào Langerhans đa ổ và áp xe tuyến yên. Viêm tuyến yên tự miễn và hoại tử tuyến yên sau đẻ (hội chứng Sheehan) là những nguyên nhân hiếm gặp. Các nguyên nhân gây nhược tuyến yên không do các tổn thương choán chỗ như chấn thương, tia xạ hoặc phẫu thuật, viêm não, nhiễm sắc tố sắt mô và đột quị. Thiếu hụt hormon tuyến yên có thể lậ bẩm sinh do đột biến gen Pit-1.

U tuyến yên có thể là một phần của hội chứng đa u nội tiết (typ 1) cùng với u tuyến cận giáp và u tiểu đảo tụy.

Các biểu hiện lâm sàng của suy tuyến yên rất thay đổi tùy thuộc vào thiếu hụt loại hormon nào và sự thiểu hụt đó chỉ là một phần hay hoàn toàn.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Thiếu hụt các hormon hướng Sinh d*c gồm thiếu LH và FSH gây suy Sinh d*c và vô sinh. Các bệnh nhân thiếu các hormon hướng Sinh d*c đơn thuần có thể chỉ biểu hiện bằng sự chậm trưởng thành (vấn đề này cũng được thảo luận ở phần vô kinh tiên phát). Thiếu hụt các hormon hướng Sinh d*c bẩm sinh có thể đi kèm với giảm khứu giác (do thiểu sản hành khứu) gặp trong hội chứng Kallman. Bệnh nhân thiếu các hormon hướng Sinh d*c mắc phải, cả nam và nữ đều bị rụng dần lông nách, lông mu và lông trên cơ thể đặc biệt nếu họ bị cả suy thượng thận. Ở nam giới có thể thấy kém mọc râu, giảm T*nh d*c, giảm chức năng cường, nữ thì bị vô kinh. Đa số các bệnh nhân bị vô sinh.

Thiếu hụt hormon kích thích tuyến giáp (TSH) gây suy giáp với các biểu hiện như mệt mỏi, yếu, tăng cân và tăng lipid máu.

Thiếu hụt hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) gây giảm bài tiết cortisol (xem phần vỏ thượng thận). Bệnh nhân có các triệu chứng yếu, mệt mỏi, sụt cân và huyết áp thấp. Vì vẫn có sự bài tiết các hormon chuyển hóa muối nước (mineralocorticoid) của thượng thận nên các triệu chứng của suy thượng thận do suy tuyến yên thường không rõ bằng trường hợp có tổn thương tuyến thượng thận cả hai bên (bệnh Addison).

Thiếu hụt hormon tăng trưởng (GH) ở người trưởng thành có xu hướng gây béo phì nhẹ hoặc vừa phải, suy nhược và giảm cung lượng tim.

Suy toàn bộ tuyến yên (panhypopituitarism) là tình trạng thiếu tất cả các hormon thủy yên trước. Ngoài các triệu chứng đã đề cập ở phần trên, các bệnh nhân suy tuyến yên kéo dài thường có da xanh, khô dễ bị tổn thương. Mặt có các vết nhăn và vẻ mặt đờ đẫn.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Đường máu lúc đói thấp. Thường có hạ natri máu nhưng ít có tăng kali máu vì sản xuất aldosteron không bị ảnh hưởng. FT₄ thấp và TSH không tăng. Nồng độ các hormon Sinh d*c thấp hoặc ở giới hạn thấp, các hormon hướng Sinh d*c cũng tương tự, prolactin máu tăng ở các bệnh nhân u tiết prolactin, to đầu chi và bệnh của vùng dưới đồi.

Ở các bệnh nhân suy thượng thận thứ phát tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 0,25 mg cosyntropin (ACTH 1- 24 tổng hợp) thường làm tăng cortisol huyết thanh tới mức dưới 20µ/dl ở phút 30- 60 sau tiêm. Test cosyntropin liều thấp (0,001 mg tiêm tĩnh mạch) có độ nhạy hơi cao hơn trong việc phát hiện sụy thượng thận tiềm tàng. Mức ACTH cơ bản thấp hoặc bình thường ở các bệnh nhân suy thượng thận thứ phát giúp phân biệt với suy thượng thận tiên phát do các bệnh của thượng thận.

Các bệnh nhân đáp ứng với test cosyntropin bình thường nhưng lâm sàng lại nghi ngờ có suy thượng thận do tuyến yên thì có thể làm test kích thích metyrapon: tiệm metyrapon 1,5g vào lúc 23 giờ đêm và đo 11- deoxycortisol và cortisol huyết thanh vào 8 giờ sáng ngày hôm sau. Các bệnh nhân suy thượng thận thường có nồng độ 11- deoxycortisol dưới 7 µ/dl trong khi cortisol bị ức chế ở mức dựới 5µ/dl. Test metyrapon chỉ được tiến hành khi không có điều trị glucocorticoid thay thế. Các tác dụng phụ thường là buồn nôn, đôi khi có nôn.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cộng hưởng từ thường cho hình ảnh tốt nhất về các tổn thương ở gần hố yên. Thùy sau tuyến yên thường có tỷ trọng cao trên phim cộng hưởng từ cắt dọc, hình ảnh này không thấy trong bệnh đái tháo nhạt.

Chẩn đoán phân biệt

Suy Sinh d*c do giảm các hormon hướng Sinh d*c có tính chất S*nh l* và phục hồi được xuất hiện trong thời kỳ bị ốm nặng, suy dinh dưỡng hoặc chán ăn tâm thần. Phân biệt với suy tuyến yên dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, lông Sinh d*c bình thường, chức năng tuyến giáp và thượng thận bình thường.

Phân biệt dễ dàng suy thượng thận hoặc suy giáp tiên phát với suy tuyến yên vì ACTH và TSH huyết thanh không tăng trong suy tuyến yên.

Một số bệnh nặng gây ức chế có tính chất chức năng TSH và thyroxin. Tăng thyroxin máu ức chế TSH. Điều trị glucocorticoid hoặc megestrol gây ức chế bài tiết cortisol và ACTH nội sinh.

Biến chứng

Các bệnh nhân có tổn thương dạng phá hủy (ví dụ như khối u) gây các biến chứng trực tiếp hoặc do điều trị phẫu thuật hoặc tia xạ. Có thể có giảm thị trường. Tổn thương phá hủy vùng dưới đồi có thể gây béo bệnh cũng như các rối loạn về cảm xúc và nhận thức. Điều trị tia xạ thường qui làm tăng tỷ lệ xuất hiện các u thứ phát và đột quỵ do thiếu máu ở các mạch máu nhỏ.

Bệnh nhân suy thượng thận không được điều trị và chịu các stress có thể bị sốt và Tu vong trọng tình trạng sốc và hôn mê.

Người trưởng thành thiếu hụt hormon tăng trưởng dễ bị mắc các bệnh tim mạch. rất hiếm có xuất huyết cấp tính của u lớn tuyến yên, biểu hiện bằng mất thị lực nhanh, đau đầu và có dấu hiệu của suy tuyến yên cấp tính đòi hỏi phải điều trị cấp cứu làm giảm áp lực của hố yên.

Điều trị

Phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường xương bướm đôi khi làm phục hồi được chức năng tuyến yên. Các chất đồng vận với dopamin thường được dùng để điều trị suy Sinh d*c do quá thừa prolactin. Điều trị nội tiết phải được cho trước, trong và thường là vĩnh viễn sau thủ thuật này.

Các u tiết GH có thể có đáp ứng với octreotid. Điều trị tia xạ bằng tia X, dao gamma hoặc các tia năng lượng cao có thể là cần thiết nhưng lại làm tăng nguy cơ suy tuyến yên.

Nền tảng của điều trị suy tuyến yên là dùng các hormon thay thế trong suốt quãng đời còn lại.

Các corticosteroid

Cho hydrocortison viên 15 - 25 mg/ ngày uống chia làm 2 lần. Đa số các bệnh nhân đáp ứng tốt với liều 15 mg buổi sáng và 5 - 10 mg buổi chiều. Một số bệnh nhân có cảm giác tốt hơn nếu dùng prednison 4 - 7,5 mg/ngày hoặc dexamethason 0,25 mg/ngày. Ít khi phải điều trị bằng corticoid chuyển hóa muối nước (mineralocorticoid). Cần cho thêm hydrocortison khi bệnh nhân bị các stress như nhiễm trùng, chấn thương hoặc phẫu thuật. Nếu bệnh nhẹ thì tăng liều corticosteroid lên 2 hoặc 3 lần. Nếu bị các chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn thì cho liều hydrocortison 50 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch mỗi 6 giờ rồi giảm dần tói liều thông thường khi hết stress.

Các bệnh nhân suy thượng thận thứ phát do điều trị glucocorticoid liều cao khi bị phẫu thuật hoặc mắc bệnh cấp tính cần cho liều glucocorticoid như khi dang dùng liều cao. Thường không cần điều trị bổ xung hydrocortison.

Thyroid

Chỉ cho levothyroxin để điều trị suy giáp sau khi bệnh nhân đã được đánh giá mức độ thiếu hụt cortisol và đã được điều trị glucocorticoid. Liều duy trì hàng ngày là 0,125 mg (thay đổi từ 0,05 mg đến 0,30 mg/ngày).

Các hormon Sinh d*c

Điều trị androgen thay thế được thảo luận ở phần suy Sinh d*c nam.

Điều trị estrogen thay thế được thảo luận ở phần suy Sinh d*c nữ.

Để cải thiện khả năng sinh tinh trùng, có thể cho gonadotropin màng nhau (tương đương với LH) tiêm bắp liều 2000 - 3000 đơn vị 3 lần/ tuần và ngừng điều trị testosteron thay thế. Liều hCG được điều chỉnh để bình thường hóa nồng độ testosteron. Sau 1 năm điều trị hCG nếu số lượng tinh trùng vẫn thấp có thể tiếp tục tiêm hCG cùng với FSH: follitropin (FSH tái tổng hợp) hoặc urofbllitropin (FSH có nguồn gốc nước tiểu). Leuprolid (GnRH đồng phân) truyền dưới da cách quãng có thể thay cho FSH ở các bệnh nhân có tuyến yên bình thường. Clomiphen uống 25 - 50 mg/ngày ở nam giới đôi khi có kích thích tuyến yên (nếu tuyến yên hoàn toàn bình thường) của người đó tự sản xuất ra các hormon hướng Sinh d*c và do đó làm tăng testosteron cũng như tăng sản xuất tinh trùng.

Ở nữ bị vô sinh, dùng clomiphen 50 mg/ngày trong 5 ngày cho mỗi 2 tháng có thể gây rụng trứng. Dùng íbllitropin và hCG có khả năng đa thai và chỉ nên do các bác sỹ có nhiều kinh nghiệm chỉ định.

Hormon tăng trưởng người (hGH)

hCG (somatropin) được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp ADN. Những người lớn có triệu chứng của thiếu GH cũng có thể được điều trị bằng tiêm somatropin dưới da với liều khỏi đầu là 0,2 mg (0,6 IU/ngày). Tặng liều cho tới khi có tác dụng phụ hoặc có đáp ứng: tăng 0,1 mg (0,3 IU) mỗi 2 - 4 tuần tói liều 0,6 mg (1,8 IU)/ ngày. Liều somatropin có thể tăng tiếp 0,1 mg (0,3 IU) mỗi tháng cho tới liều tối đa 1 mg (3 IU)/ ngày. Nếu dùng liều tối đa dung nạp được trong 3 tháng mà không đạt được kết quả mong muốn (khỏe, phát triển cơ bắp) thì nên ngừng Thu*c.

Các tác dụng phụ của somatropin được ghi nhận là phù, cứng tay, đau khớp, đau cơ, tê bì và đau lưng. Các triệu chứng này thường giảm nhanh sau khi giảm liều Thu*c.

Thông thường mức GH giảm theo tuổi. Giảm GH và tuổi cao có những biểu hiện tương tự nhau trên thành phần các chất trong cơ thể và đối với việc gây giảm sút sức khỏe. Nam giới cao tuổi khỏe mạnh được điều trị bằng somatropin trong 6 tháng có sự gia tăng khối lượng cơ vá tỷ trọng xương và giảm 13% khối lượng mỡ nhưng khả năng hoạt động thì không thay đổi. Các số liệu nghiên cứu không ủng hộ giả thiết cho rằng sử dụng hCG làm đảo ngược các ảnh hưởng của sự lão hóa.

Các Thu*c khác

Cabergolin, bromocriptin hoặc quinagolid có thể phục hồi chức năng Sinh d*c bị suy ở người có u tiết prolactin.

Tiên lượng

Tiên lượng tùy thuộc nguyên nhân tiên phát. Suy tuyến yên do u tuyến yên có thể được phục hồi nhờ điều trị bằng bromocriptin, cahergolin, quinagolid, phẫu thuật cắt chọn lọc khối u. Suy tuyến yên chức năng do nhịn đói, do ức chế bởi cường tiết cortisol hoặc cường giáp cũng có thể điều trị được.

Suy tuyến yên thường tồn tại vĩnh viễn. Tuy nhiên nhờ điều trị thích hợp bệnh nhân suy tuyến yên vẫn hy vọng có được một cuộc sống bình thường.