Viêm họng và viêm amidan: chẩn đoán và điều trị

Viêm họng và viêm amidan cũng hay gặp như các nhiễm khuẩn đường hô hấp khác, nó chiếm hợn 10% số trường hợp các bệnh nhận tới khám ở bác sĩ cơ sở và chiếm tới 50% số bệnh nhân ngoại trú phải dùng kháng sinh, Vấn đề cần đề cập tới ở đây là làm sao phải đạt được sự thống nhất về quan điểm giữa các bác sĩ lâm sàng. Tuy vậy vẫn còn nhầm lẫn phức tạp. Còn tranh cãi về nhiều mặt như khi nào thì tiến hành điều trị một nhiễm khuẩn họng và điều trị trong bao lâu đối với các nhiễm khuẩn họng gây bởi liên cầu nhóm A tan huyết β và dùng gì trong điều trị các nhiểm khuẩn này.

Đã có nhiều nghiên cứu đạt kết quả tốt trong vài năm gần đây của các thử nghiệm cận lâm sàng nhanh chóng để phát hiện liên cầu (loại trừ được sự chậm trễ do nuôi cấy) làm cho có thể điều trị thích hợp được. Những dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho một trường hợp viêm họng gây ra bởi liên cầu tan huyết nhóm A gồm sốt, sưng các hạch vùng trước cổ, có dịch rỉ từ họng và amidan. Ngoài ra, đau họng (có thể có với dấu hiệu nuốt đau, sưng hạch và các ban tinh hồng nhiệt. Có sự tăng lên về số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu chuyển sang trái cũng thấy trong viêm họng do liên cầu nhóm A tan huyết β.

Nói khàn, ho, sổ mũi không phải là những triệu chứng gợi ý để nghĩ tới bệnh này. Lưu ý bệnh lý hạch bạch huyết, lốm đốm các nốt xuất tiết trắng hay đỏ trên amidan, có khi lan cả tới vùng họng hầu, gợi ý tới bệnh bạch cầu đơn nhân, đặc biệt là ở người trẻ tuổi. Chứng to gan lách và test ngưng kết bạch cầu trung tính dương tính hoặc sự tăng lên của kháng thể EBV so với độ chuẩn dĩ nhiên là bằng chứng xác thực. Cũng cần phải nhớ rằng có tới 1/3 số bệnh nhân nhiễm khuẩn bạch cầu đơn nhân có nhiễm khuẩn amidan thứ phát do liên cầu và cần phải điều trị (trong điều trị các trường hợp nghi ngờ gây ra bởi bệnh bạch cầu đơn nhân phải tránh sử dụng ampixilin vì cổ thể làm xuất hiện các ban đỏ trên những bệnh nhân đó). Bệnh bạch hầu tuy hiện nay thực sự hiếm, nhưng cũng đã được mô tả ở những người nghiện rượu, thường có các triệu chứng như mệt mỏi, kèm theo sốt nhẹ, trên amidan có giả mạc màu xám. Bệnh nhân cần được phân biệt với những bệnh cấp tính thường gặp hơn như loét hoại tử lợi, viêm họng có mụn nước.

Những căn nguyên phổ biến khác ngoài nhóm liên cầu β tan huyết nhóm A cần chuẩn đoán phân biệt đau họng do virus, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma và Chlamydia Trachomatis. Sổ mũi có thể nghĩ tới do virus nếu bệnh nhân không có các dấu hiệu xuất tiết. Tuy nhiên trên thực tế không thể phân biệt được một nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do virus đơn thuần hay có bội nhiễm thêm liên cầu nhóm A tan huyết β chỉ dựa đơn thuần vào lâm sàng. Các nhiễm khuẩn với vi khuẩn bạch hầu, liên cầu yếu khí, vi khuẩn tan huyết đáp ứng điều trị với erythromycin khá hơn so với penicilin và cũng có biểu hiện giống như viêm họng gây bởi liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A.

Chiến lược điều trị ngày nay cho các trường hợp đau họng có thay đổi có thể là "điều trị cho tất cả người đến khám" cho đến chỉ định điều trị cho những trường hợp có kết quả nuôi cấy dương tính. Các yếu tố ảnh hưởng tới quyết định ở mỗi cá thể bao gồm độ tin cậy của kết quả nuôi cấy, các test nhanh xác định sự có mặt của liên cầu như test kết dính kháng thể (LA) và thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang gắn men (ELISA), tỷ lệ mới mắc viêm họng nhưng không phải do liên cầu β tan huyết nhóm A và cuối cùng là sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, giá thành điều trị. Rõ ràng lợi điểm của phường pháp điêu trị cho tất cả (treat all) này rút ngắn được giai đoạn điều trị, tiết kiệm chi phí nhờ bỏ bớt được những test chuẩn đoán và ngăn ngừa được những tình trạng nhiễm khuẩn liên cầu phức tạp. Nhưng bên cạnh đó sự tiếp cận cần thiết là nguyên do gây tỷ lệ cao nhất của phản ứng với penicilin với tổng chi phí cho việc điều trị vô cùng tốn kém. Một mặt vướng mắc của phương pháp cấy cho tất cả này là liên quan tới tuy phản ứng penicilin ít nhất nhưng lại đắt hơn nhiều so với test kháng thể và nuôi cấy. Mặt khác nó cũng phụ thuộc vào việc theo dõi điều trị một cách cẩn thận không có được ở các phòng khám lâm sàng tại các thành phố lớn.

Với độ nhậy hiện nay của test LA trong khoảng 55 - 75% chiến lược điều trị bệnh nhân có test kháng thể dương tính trong khi nuôi cấy và chờ đợi kết quả nuôi cấy thì những bệnh nhân có kết quả nuôi cấy âm tính hình như là có lợi nhất. Nếu độ nhậy của các test LA, ELISA mới đây hoặc các thử nghiệm miễn dịch khác (như test miễn dịch huỳnh quang để phát hiện kháng thể kháng liên cầu khuẩn nhóm A được báo cáo là có độ nhậy cảm tới 97%) vượt trên 90% thì chiến lược thứ tư dựa trên sự không đồng bộ của các test kháng thể để quyết định khi nào điều trị trở nên có hiệu quả hơn sẽ là chiến lược hấp dẫn hơn. Việc quyết định ở mỗi cá thể cần phải dựa trên sự thịnh hành của nhiễm liên cầu khuẩn, (mùa; địa phương), tiền sử dị ứng của bệnh nhân, tính khả thi và sự tuân thủ điều trị, độ tin cậy của các test LA, tính khả thi và độ tin cậy của các phòng xét nghiệm vi khuẩn.

Trong 3 năm gần đây việc dùng đường tiêm đơn độc benzathin penicilin hoặc procain penicilin đã là phương pháp điều trị kháng sinh chuẩn. Penicilin vẫn duy trì được vị trí của mình mặc dầu tiêm rất đau. Tuy nhiên, điều trị bằng đường uống cũng có kết quả. Việc chọn lựa thuyết điều trị liên quan với sự giảm thấp tỷ lệ bị kháng điều trị vốn đã thấp chỉ 10 - 20% (kết quả nuôi cấy ( ) sau điều trị dù các triệu chứng được giải quyết) và tỷ lệ tái phát còn đang là vấn đề gây tranh cãi. Điểm lại những nghiên cứu mới đây thấy penicilin postassium (250mg uống 3 lần/ngày chứ không phải chỉ uống 1 hoặc 2 lần trong 10 ngày) hoặc Cefuroxim axetil (25Qmg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày) đều có hiệu quả. Một đợt điều trị đầy đủ kéo dài 10 ngày (không ít hơn) là cần thiết. Erythromycin (tác dụng trên mycoplasma và chlamylia) có thể dùng để thay penicilin.

Thường cephalosporin với liều điều trị thông thường cũng có hiệu quả. Azithromycin (500mg một lần trong 3 ngày) đã được báo cáo là có hiệu quả tương đương và vì Thu*c có thời gian bán hủy dài nên chỉ cần dùng trong 3 ngày.

Một lựa chọn kháng sinh đúng thường tránh được các biến chứng của nhiễm khuẩn liên cầu như sốt tinh hòng nhiệt, viêm cầu thận, bệnh viêm cơ tim do thấp khớp và hình thành các áp xe tại chỗ. Khoảng 10% trường hợp cấy lại vẫn thấy có sự tồn tại dai dẳng của liên cấu khuẩn nhóm A.

Lựa chọn kháng sinh trong những trường hợp điều trị thất bại vẫn là một vấn đề đang còn phải bàn cãi. Có lẽ ngạc nhiên đơn thuần là những chủng kháng penicilin phân lập được, ở những người đã điều trị thất bại thấy không nhiều hơn so với phân lập được từ các trường hợp điều trị có kết quả với penicilin.

Những lý do điều trị thất bại là phức tạp và một đợt điều trị thứ hai với cùng một loại Thu*c vẫn có thể là cần thiết. Những Thu*c thay thế cho penicilin bao gồm cefuroxim và một số khác của nhóm cefalosporin như dicloxacillin (loại này kháng men β lactamase) và amoxicillin với clavulanat. Những bệnh nhân dị ứng penicilin thường dùng các kháng sinh khác để thay thế như erythromycin hoặc cephalosporin. Khi trong tiền sử có khả năng có dị ứng với penicilin thường cần phải thay Thu*c. Những trường hợp có dị ứng nặng với penicilin thì ngay cả cepalosporin cũng cần tránh vì phản ứng chéo gặp cao hơn so với tỉ lệ chung 8%.

Việc điều trị viêm họng bao gồm cho các Thu*c giảm đaụ và chống viêm hiệu quả như aspirin hoặc acetạminophen. Một số bệnh nhân thấy súc miệng bằng nước muối cũng có tác dụng làm dịu. Trong một vài trường hợp nặng, súc miệng và ngậm Thu*c tê (ví dụ benzocain) có thể làm đỡ nhiều triệu chứng. Trường hợp triệu chứng nuốt đau rất rõ rệt, có thể phải xem xét cho nhập viện để truyền dịch và kháng sinh.