Xơ cứng bì là bệnh có tổn thương toàn bộ tổ chức liên kết, với tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau đặc trưng bằng các tổn thương ở động mạch, mao mạch nhỏ gây xơ cứng và làm tắc nghẽn các mạch máu ở da, ống tiêu hoá, tim, phổi, thận và các cơ quan khác nhau.
Tổn thương da thường khu trú, tại đó xuất hiện sự tăng sinh nhiều chất tạo keo ở tổ chức liên kết dưới da. Tổn thương nội tạng là điều kiện tiên lượng.
Tổn thương da khu trú ở đầu ngón (từ ngón tay lên đến cổ tay hoặc từ ngón chân đến đầu gối), đôi khi cứng da khu trú ở vùng dưới xương đòn).
Là bệnh hiếm gặp, tần suất gặp thay đổi giữa các nghiên cứu. Nhưng người ta nhận thấy rằng tại Mỹ có từ 2,3 đến 16 trường hợp phát hiện mới trong 1 triệu dân mỗi năm.
Bệnh bắt đầu thường từ 40 - 50 tuổi, ở nữ xuất hiện sớm hơn khoảng 30-39 tuổi. Trước tuổi 20, người ta gặp với tỷ lệ 10% các trường hợp nghiên cứu. Tỷ lệ Tu vong hàng năm trung bình ở Mỹ khoảng 2,1 đến 2,8 trường hợp trên 1 triệu dân. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo tuổi.
Xơ cứng bì là bệnh có cơ chế phức tạp. Tuy nhiên từ nhiều cơ chế đã biết qua nghiên cứu về sự tham gia của nhiều loại tế bào, về nhiều phân tử (kháng thể, hoạt chất trung gian)…Người ta đã mô hình hoá cơ chế bệnh sinh của xơ cứng bì.
Tăng lượng chất tạo keo ngoài tế bào như proteoglycan, fibronectin, laminin…tạo nên các tổn thương về giải phẫu bệnh học cơ bản của xơ cứng bì, đó là xơ cứng da và dầy da.
Nghiên cứu qua kính hiển vi điện tử người ta nhận thấy xuất hiện sự tích tụ của các sợi fibrin xen với các sợi tạo keo. Điều này làm biến đổi cấu trúc của da do tăng lắng đọng và bám dính.
Trong xơ cứng bì, tổn thương các mạch máu có kích cỡ nhỏ (50 - 500 micron). Hội chứng Raynaud rất hay gặp (90 - 95% số bệnh nhân), đây được coi là sự tổn thương vi mạch chủ yếu trong xơ cứng bì.
Có sự tăng sinh các tế bào nội mô, làm dày tổ chức trung mô, xơ hoá thứ phát và lắng đọng chất tạo keo gây ra tắc vi mạch do hẹp lòng mạch nhỏ.
Thoái hoá nhân và hoại tử nhân các tế bào nội mạch. Mất đi tình trạng liên kết chặt chẽ của thành mạch. Tăng quá trình thẩm thấu thành mạch gây ra phù, thâm nhiễm tế bào viêm.
Các tế bào của hệ miễn dịch như lympho, đại thực bào và các cytokin khác nhau đều tham gia trong cơ chế tổn thương của mạch máu và tổ chức liên kết.
Phối hợp với các tổn thương về gen riêng biệt tác động một cách gián tiếp bằng cách kích thích các nguyên bào sợi và các tế bào nội mô.
Trung tâm tổn thương da là sự thâm nhiễm các tế gào T- CD4 và T - CD8, nhiều nhất ở vùng xung quanh mạch máu và thần kinh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng của Hội Khớp Hoa Kỳ (ARA) đối với xơ cứng bì hệ thống.
Giai đoạn đầu trong vài phút, xảy ra nhanh ở một hoặc nhiều ngón của hai bàn tay làm đầu ngón trắng, lạnh và giảm cảm giác. Đây là giai đoạn cần cho chẩn đoán.
Hiện tượng Raynaud ngày càng xuất hiện nhiều, mau hơn và rõ nét hơn cùng với quá trình tiến triển của bệnh. Giai đoạn nặng bàn tay luôn lạnh, tím và giảm cảm giác.
Tổn thương da và niêm mạc (da, niêm mạc, móng) trải qua 3 giai đoạn: phù, cứng , teo da, mất các nếp trên da.
Da cứng ở vùng ngón, dày lên tạo thành mảng da khô, dính sát vào lớp sâu làm hạn chế gấp duỗi, giảm tiết mồ hôi, rụng lông, móng khô cứng, gẫy và có khía. Nhiều khi có teo da rõ ở ngón.
Loét và hoại tử đầu ngón do loạn dưỡng và tắc mạch, đôi khi phải tháo đốt ngón đối với trường hợp nặng và đau. Loét có thể gặp ở các vùng da khác do loạn dưỡng.
Loét miệng, áp xe răng lợi cũng là dấu hiệu hay gặp. Hạn chế mở miệng do cứng, có hình khía da quanh miệng.
Xuất hiện vùng mất sắc tố trên da (30%), đôi khi xuất hiện vùng calci hoá dưới da ở đầu ngón hoặc vùng da cẳng tay, cổ, đầu gối. Sự lắng đọng calci này không làm thay đổi màu da, tuy nhiên có mật độ chắc, không đều và có thể có loét.
Miệng |
Thực quản |
Dạ dày |
Ruột |
Loét miệng |
Trào ngược thực quản |
Giảm nhu động |
Nhiễm khuẩn |
Viêm gai lưỡi |
Giảm nhu động |
Giãn dạ dày |
Loét hành tá tràng |
Giãn mao mạch |
Hẹp thực quản |
Ứ thức ăn |
Giảm nhu động |
Rối loạn về nuốt |
Loét thực quản |
Loét dạ dày |
Loét ruột non |
Teo gai lưỡi |
Chảy máu dạ dày |
Thủng ruột |
|
Áp xe răng |
Hoại tử ruột |
Có thể phát hiện sự lắng đọng của C3a và IgM bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trên thành mạch máu tổn thương gây ra thiếu máu cục bộ tại các vùng vỏ thận, gây xơ hoá đơn vị cầu thận. Tổn thương thường lặng lẽ, âm thầm, nhưng tiên lượng rất nặng. Suy thận là nguyên nhân chính gây Tu vong.
Nguyên nhân của tổn thương thận chủ yếu là do giảm thể tích máu đến thận, một mặt do xơ cứng động mạch thận đặc biệt các mạch máu nhỏ, mặt khác có sự bài tiết renin tại tổ chức cận cầu thận gây co mạch và giảm lưu lượng tại thận.
Xơ phổi do xơ hoá tổ chức kẽ là biến chứng hàng đầu trong xơ cứng bì. Biểu hiện khó thở khi gắng sức, ho khan không khạc đờm, giảm rì rào phế nang ở đáy phổi.
X quang phổi cho thấy hình ảnh “lưới” ở giai đoạn đầu, sau đó xuất hiện các nốt mờ xen lẫn, tập trung ở vùng rốn phổi trải dài xuống đáy phổi. Đôi khi xuất hiện hình ảnh bọng khí do dãn phế nang.
Chụp cắt lớp phổi cho thấy rõ tổn thương ở giai đoạn sớm khi hình ảnh X quang còn trong giới hạn bình thường.
Thăm dò quá trình thông khí phổi cho phép phát hiện sớm dấu hiệu xơ tổ chức kẽ của phổi, trước khi có dấu hiệu trên X quang phổi, quá trình xơ phổi sẽ gây ra thông khí hạn chế (giảm các thể tích khí của phổi).
Tăng áp lực động mạch phổi: đo áp lực động mạch phổi là cần thiết trong các trường hợp xơ cứng bì. Đây là biến chứng muộn và là nguyên nhân Tu vong.
Dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu cho riêng xơ cứng bì đó là khó thở gắng sức, hồi hộp, tức ngực, tím môi và đầu chi.
Viêm màng ngoài tim có thể cấp hoặc tiến triển mạn tính. Đối với thể mạn tính thường không có triệu chứng, chỉ phát hiện trên siêu âm tim…Có thể kèm theo tràn dịch màng ngoài tim với số lượng vừa hoặc nhiều.
Bệnh cơ tim trong xơ cứng bì rất hay gặp do rối loạn tuần hoàn vi mạch của động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim. Do quá trình xơ cứng mao mạch, co thắt, hẹp mao mạch gây giảm quá trình tưới máu của cơ tim. Tình trạng này được cải thiện khi điều trị bằng các Thu*c chẹn calci như nifedipin.
Gặp từ 45% - 90% các bệnh nhân bị xơ cứng bì hệ thống tiến triển. Các biểu hiện ở xương khớp đôi khi là dấu hiệu đầu tiên của bệnh:
Đau, viêm nhiều khớp đối xứng, cứng khớp vào buổi sáng làm người ta thường nghĩ đến viêm khớp dạng thấp.
Trên phim X quang khớp người ta có thể quan sát thấy dày lên của phần mềm quanh khớp, hẹp khớp, loãng xương, huỷ đầu xương trong khớp.
Sinh thiết cơ tìm thấy xơ hoá tổ chức kẽ, giảm đường kính các sợi cơ, giảm số lượng mao mạch trong tổ chức cơ. Tuy nhiên sinh thiết cơ không phải là thủ thuật được khuyên dùng vì sau sinh thiết có hiện tượng chậm quá trình lên sẹo ở bệnh nhân xơ cứng bì.
Teo tuyến thượng thận được mô tả trong xơ cứng bì có thể do quá trình điều trị bằng corticoid kéo dài hoặc do chính xơ cứng bì gây ra.
Có thể gây tổn thương dây tam thoa với các triệu chứng: dị cảm, đau đối xứng do tổn thương hai nhánh dưới của dây thần kinh này. Thường không có rối loạn vận động.
Có thể có tổn thương hệ thần kinh trung ương, rối loạn tâm thần kèm theo. Người ta cũng mô tả đến các dấu hiệu tổn thương thần kinh ngoại biên. Các tổn thương thần kinh càng nặng lên khi có sự giảm vitamin B12 do quá trình kém hấp thu, calci hoá trong tuỷ hoặc chèn ép tuỷ.
Tổn thương hệ thần kinh tự động rất hay gặp trong các tổn thương ở dạ dày và ruột gây ra rối loạn về nhu động của dạ dày và ruột.
Người ta phát hiện được một số kháng thể kháng nhân như: Anti - Histone trong xơ cứng bì, tuy nhiên việc xác định hiệu giá trong chẩn đoán bệnh còn cần được nghiên cứu nhiều.
Sinh thiết da cho thấy hình ảnh tăng sinh các nguyên bào sợi, chất tạo keo, dầy thành mao mạch dưới da, tổn thương lớp tế bào nội mô, hình ảnh tắc vi mạch, thâm nhiễm các tế bào viêm xung quanh mạch máu.
Tiến triển của xơ cứng bì hệ thống rất khác nhau và khó nhìn thấy trước được. Tiên lượng chung phụ thuộc vào mức độ tổn thương nội tạng. Yếu tố tiêu lượng xấu là mức độ tổn thương thận và tim, nó còn phụ thuộc vào sự lan toả nhanh chóng của tổn thương da.
Yếu tố tiêu lượng bệnh được đề cập nhiều đó là tổn thương phổi với FEV1 < 70% so với giá trị lý thuyết và các dấu hiệu xuất hiện sớm của viêm màng ngoài tim hoặc rối loạn sắc tố da ngay ở lần đầu khám bệnh.
Có nhiều sẩn có đường kính 2 - 3mm ở da cổ tay, mặt mu tay, cánh tay và mặt. Thường phối hợp với cứng da toàn thể.
Hội chứng Werner: bệnh có tính gia đình. Xuất hiện teo da thể giống xơ cứng bì, teo cơ, đục thuỷ tinh thể hai bên, phối hợp các bệnh lý về động mạch. Trên da có nhiều vết loét, loạn dưỡng ở chân hay phối hợp với loãng xương và đái tháo đường.
Hội chứng Gougerot - Sjửgren: thường gặp với tỷ lệ thấp 1,4 - 7,8%, người bệnh thường có phì đại tuyến mang tai, giảm tiết dịch nước bọt. Tại tuyến có thâm nhiễm các tế bào lympho.
Viêm da cơ: Tổn thương cơ kèm với xơ cứng bì là rất hay gặp. Thông thường có tăng men cơ (CK, CKMP, GOT, GPT…). Trên lâm sàng có hiện tượng yếu cơ, rối loạn điện cơ, có biểu hiện viêm cơ khi sinh thiết cơ. Đôi khi còn có biểu hiện lâm sàng của viêm da cơ.
Lupus ban đỏ: Trong bệnh lý này cũng hay gặp các triệu chứng chung của xơ cứng bì như đau cơ đau khớp. Tuy nhiên kháng thể kháng ADN gặp trong lupus ban đỏ hệ thống với tần suất cao hơn.
Hội chứng Shapr: là hội chứng bao gồm các dấu hiệu của hội chứng Raynaud, ngón tay cứng, đau khớp không biến dạng và viêm cơ, trong huyết thanh xuất hiện kháng thể kháng nhân hoà tan typ anti - RNP với hiệu giá cao, kháng thể này ít có trong xơ cứng bì.
Xoa bóp, phục hồi chức năng bằng các phương pháp tắm nóng, bọc paraffin nhằm phục hồi vận động, tránh co cứng cơ, chống teo cơ, tăng cường tuần hoàn mao mạch nơi tổn thương.
Corticoid không phải là phương tiện chủ yếu nhằm điều trị các tổn thương nội tạng nặng và góp vào việc quyết định tiên lượng của xơ cứng bì.
Mỡ Dermovat hoặc Betamethason bôi trên da 1 lần/24h trong thể tổn thuơng da không nặng và không quá sâu.
Là Thu*c điều trị viêm khớp dạng thấp, cũng có thể sử dụng điều trị xơ cứng bì. Nó ức chế quá trình tổng hợp chất tạo keo của tổ chức liên kết. Liều dùng hàng ngày từ 300-600mg. Thời gian có thể đến 6 tháng. Người ta có thể phối hợp với corticoid trong điều trị xơ cứng bì. Tác dụng không mong muốn hay gặp khi dùng D- penicillamin là rối loạn tiêu hoá, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, loạn sản tuỷ, suy thận, nhược cơ và dị ứng với các thành phần của Thu*c.
Được sử dụng với mục đích ức chế sản xuất các chất tạo keo từ các nguyên bào sợi. Người ta nhận thấy sự cải thiện có ý nghĩa về mức độ tổn thương da, diện tích tổn thương da, sự cải thiện nhu động của thực quản và hội chứng Raynaud. Ngoài ra thay huyết tương phối hợp với cyclophosphamid cũng được đề cập đến trong điều trị xơ cứng bì toàn thể.
Chủ yếu là điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi, ngăn chặn quá trình sản xuất quá nhiều tổ chức sợi và chất tạo keo.
Tránh dùng các Thu*c dễ gây hội chứng Raynaud hoặc làm cho nó nặng lên: Thu*c chẹn beta, casein, nicotin, cocain và các Thu*c co mạch khác.
Vệ sinh da tránh loét, tránh bội nhiễm. Đối với các thể loét nặng có thể dùng mỡ kháng sinh tại chỗ. Khi tay bị ẩm cần được làm khô.
Dùng mỡ nitroglycerin (Lenitral) trên vùng da ở ngón tại vị trí hai cạnh bên của ngón nơi có động mạch nhỏ đi qua nhằm làm giãn mao mạch, cải thiện sự tưới máu đến ngón chi.
Ức chế kênh calci được dùng phổ biến và có hiệu quả: Nifedipin từ 20mg đến 80mg/ngày trong thời gian dài. Biến chứng hay gặp là giảm trương lực cơ tâm vị nên gây trào ngược thực quản, dạ dày vì vậy cần phối hợp thêm Thu*c anti - H2.
Đây là tổn thuơng cấp tính dễ gây Tu vong. Có thể điều trị bằng propranolon kèm thêm các Thu*c chống đông máu. Giảm huyết áp bằng Thu*c ức chế men chuyển.
Nhóm Thu*c captopril (Lopril) có hiệu quả trong điều trị co mạch thận và tăng áp động mạch phổi trong xơ cứng bì.
Không có điều trị thật hiệu quả cho xơ phổi. Tổn thương thường nặng dần và khó hồi phục, trong thể nhẹ có thể dùng D - pénicillamin, với thể nặng dùng methotrexat.
Với các Thu*c corticoid, D - penicillamin và các Thu*c ức chế miễn dịch cải thiện được dung tích sống trên thăm dò chức năng hô hấp.
Trong trường hợp xơ phổi có thể dùng corticoid 20mg/24h sau đó giảm liều và 125mg methotrexat trong 3 tháng.
Nguồn: Internet.