Đó là một bệnh nhân thường xuyên tăng huyết áp có thể điều trị ngoại trú được hay là một cơn tăng huyết áp cần phải điều trị cấp cứu?
Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg, mới xảy ra ở một bệnh nhân có tăng huyết áp mạn tính hoặc chứa từng có tăng huyết áp, gây ra những rối loạn chức năng hoặc thực tổn ở tim, não hoặc thận. Cơn tăng huyết áp thường xuất hiện ở những bệnh nhân đã có tăng huyết áp một vài năm nhưng không được điều trị thường xuyên.
Mục tiêu hàng đầu ở đây là mau chóng hạ thấp huyết áp trỏ về tình trạng trước, mà không quá thấp để gây hậu quả ngược lại. Cơn tăng huyết áp còn có nhiều tên gọi khác nhau:
Tai biến điều trị: truyền tĩnh mạch quá nhanh thuốíc co mạch, ngừng clonidin đột ngột, dùng IMAO cùng lúc với các Thu*c cường giao cảm, nhỏ mũi quá nhiều và nhiều lần naphazolin.
Bình thường dòng chảy của máu não chịu ảnh hưỏng của đậm độ các khí C02, H và 02. Khi PaC02 tăng và Pa02 giảm, các động mạch nhỏ ở não sẽ giãn. Ngược lại Pa02 tăng và PaC02 giảm sẽ gây co mạch não. Sự điều hoà này không phụ thuộc vào các catecholamin lưu hành và cho phép duy trì một dòng chảy bằng 50 ml/phút/lOOg nằo. Tuy nhiên nó cũng có những hạn chế nhâ't định.
ở người bình thường, huyết áp trung bình có khả năng tự điều chỉnh ở phạm vi giữa 50-70 mmHg và 150-200 mmHg. Nếu vượt quá giới hạn đó, một sôT động mạch nhỏ không còn thúc tính nữa sẽ giãn ra, máu ào vào các mao mạch làm nứt các thành mạch để cho dịch huyết tương tràn vào khoảng kẽ gây phù não. Nếu tăng huyết áp kéo dài, các ổ hoại tử và xuất huyết sẽ xuất hiện. Trạng thái toan làm cho giới hạn điều chỉnh hạ thấp. Trong khi ngủ, PaC02 thường tăng hơn khi thức, vì vậy bệnh não hay xảy ra ban đêm (phù não). Các Thu*c an thần và gây ngủ cũng ức chế hô hấp làm cho phù não xuất hiện.
Tăn huyết áp mạn tính làm cho giới hạn điều chỉnh chuyển lên cao, vì vậy cho phép bệnh nhân chịu đựng được con số huyết áp khá cao, nhưng giới hạn thấp cũng cao lên đòi hỏi phải có cung lượng máu lốn hơn.
Các giới hạn của sự tự điều chỉnh của mạch máu não: Nếu dùng Thu*c hạ huyết áp quá mạnh hoặc bệnh nhân đứng dậy quá sốm sau khi dùng Thu*c hạ huyết áp, sẽ có ngay cơn tụt huyết áp gây thiếu máu não nặng hơn, tai biến nhũn não có thể xảy ra.
Biểu hiện chủ yếu ở thận bằng cách hiện tượng thiếu máu do: Hoại tử kiểu tơ huyết các tiểu động mạch đến các cầu thận;
Các cơ chế trên dẫn đến tổn thương cầu thận lổn và tăng tiết renin. Renin chuyển thành angiotensin gây tăng huyết áp.
Hoại tử tiểu động mạch thận dẫn đến tăng aldosteron thứ phát gây ứ nước, muối, làm tăng thể tích máu càng làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp và dễ có biến chứng tim mạch: suy tim trái, giảm cung lượng tim, giảm dòng chảy ở thận.
Trong cơn tăng huyết áp, sô" tốỉ thiểu thường lớn hơn 120mmHg (có tác giả nói trên 130). Khi sô" tối thiểu tănẹ quá 150 mmHg thưòng có hoại tử các động mạch cầu thận. 0 trẻ em và người trẻ, huyết áp có thể vào khoảng 140/90 hay 160/100 mmHg đã là cơn tăng huyết áp, vì sô" tôi thiểu đã vọt lên quá 30 - 40 mmHg.
Ớ ngưòi có tuổi đã tăng huyết áp mạn tính, nếu huyết áp tăng dần lên đến 250-300/160-170 thì đôi khi cũng không có triệu chứng gì. Ngược lại nếu huyết áp tăng vọt rất nhanh lên hơn trước 30- 40 mmHg thì sẽ có các dấu hiệu lâm sàng.
Cần chú ý đo huyết áp ở cả hai tay. Nếu có sự chênh lệch quá 15 mmHg thì có thể nghĩ đến phồng tách động mạch chủ hoặc thân động mạch tay đầu. Cũng cần phải đo huyết áp chi dưới vì có thể tìm thấy hẹp eo động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ do xơ vữa động mạch.
Khởi đầu: bệnh nhân thường kêu đau, đau lan toả hay đau vùng chẩm, thường kèm theo rối loạn thị giác, ám điểm, thoáng mù, buồn nôn, nôn.
Rô"i loạn ý thức: ngủ gà, lờ đò, lẫn lộn, hôn mê. Hôn mê thường kèm theo co giật kiểu động kinh toàn thể hay khu trú.
Rô"i loạn thần kinh, rất tăng huyết ápy đổi: rung giật nhãn cầu, Babinski một hoặc hai bên, liệt vận động nhẹ.
Các dấu hiệu này phải mất đi vối điều trị. Nếu sau điều trị đầy đủ mà các triệu chứng không mất thì phải nghĩ tối tai biến mạch não.
Động mạch trước mao mạch hoại tử kiểu tơ huyết, xuất huyết thành mạch hoặc hình ngọn lửa, phù nề hình gòn bông; phù gai, từ sung huyết đến phù nề, mất hết giới hạn. Các biểu hiện thưòng bắt đầu ban đêm và toàn phát sau 12 - 48h. Tổn thương có thể hoàn toàn hồi phục nếu được điều trị kịp thời.
Suy tim trái do tăng hậu gánh: ngựa phi tiền tâm trương, đôi khi phù phổi cấp huyết động. PPC huyết động có thể:
Cơn đau tim cũng tạo điều kiện cho tăng huyết áp xuất hiện. Ngược lại tăng huyết áp cũng gây suy mạch vành. Có thể làm test nitroglyxerin: dùng nitroglyxerin bệnh nhân hết đau và huyết áp sẽ xuống, nếu là cơn đau tim.
Khi có các biểu hiện ở thận người ta thường gọi là tăng huyết áp ác tính. Tuy nhiên các dấu hiệu ở thận cũng nghèo nàn ngoài triệu chứng suy thận. Creatinin máu và urê máu cao, protein niệu , hồng cầu niệu.
Nhip chậm là hậu quả của tăng áp lực nội sọ, là một dấu hiệu nặng, nhưng cũng có thể là do điều trị bằng Thu*c ức chế bêta.
Ớ một người đột nhiên huyết áp tâm trương tăng vọt lên 120 mmHg, thường là trến 140 mmHg (hơn trưốc 30-40 mmHg), có một trong 3 triệu chứng sau:
Tăng huyết áp nặng mạn tính chưa có biến chứng ở mắt, thận, thần kinh: chỉ cần hạ dần huyết áp trong vài ngày, không được hạ huyết áp ngay trong vài giờ vì có thể gây nhũn não.
Thường gặp trong các trường hợp: bàng quang căng to, sỏi niệu quản, u tiền liệt tuyến, thông bàng quang, nhiễm khuẩn tiết niệu, hội chứng Guillain Barré.
Chẩn đoán phân biệt khó, chú ý đến thời gian, trình tự xuất hiện các dấu hiệu, không nên chọc nước não tuỷ vì dễ gây tụt não, nếu không có viêm màng não.
Nhưng không làm hạ quá nhiều để gây tác dụng ngược lại; nói chung không nên hạ huyết áp trung bính xuống dưỏi 10.
Dùng Thu*c tác dụng nhanh nhưng ngắn, có thể điều khiển được dễ dàng, đó là các Thu*c: natrini-troprussiat, nitroglycerin truyền tĩnh mạch, trimetaphan, phentolamin, nicardipin.
Furosemid vẫn là Thu*c đầu tay: 1 - 2 ống tĩnh mạch nếu không có suy thận. 10 ống tĩnh mạch nếu có dâ'u hiệu vô niệu hoặc sau khi đã bắt đầu bằng 2 ông.
Enalapril (uống 2,5mg - 5mg) có thể làm hạ khoảng 15% sô" trung bình. Phôi hợp enalapril, niíedipin hay amlodipin và íurosemid có kết quả tốt trong điều trị tăng huyết áp ác tính.
Nifedipin tác dụng nhanh (Adaìat) là Thu*c chẹn calci, uống hay ngậm dưới lưỡi 5-10mg, có tác dụng giãn động mạch và cả tĩnh mạch. Vừa làm hạ huyết áp nhanh, vừa làm giãn mạch vành chống cơn đau tim.
Natrinitroprussiat truyền tĩnh mạch tác dụng tức thì và hết sau khi ngừng truyền 3-5 phút. Tác đụng lên cả tiểu động mạch lẫn tĩnh mạch. Có thể gây ngộ độc acid cyanhydric do bị tích luỹ không chuyển thành thiocyanat. Khi dùng liều cao, nên phốĩ hợp tru.yền hydroxoco-balamin tĩnh mạch 25 mcg/h.
Phentolamin (regitin) tiêm tĩnh mạch làm giảm nhịp tim, tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, giảm cung lượng máu ở thận và não. Tác dụng ức chế thụ thể alpha và giãn mạch nhẹ. Dùng phôi hợp với propranolol trong điều trị cơn tăng huyết áp do u tuỷ thượng thận. Tiêm regitin l-5mg tĩnh mạch.
Prazosin viên lmg - 2mg - 5mg, bắt đầu bằng 0,5mg. Có thể tăng dần đến 30mg/ngày. Tác dụng giông natrinitroprussiat.
Nicardipin 25 mg (10 ml) truyền tĩnh mạch chậm trong 250 ml d. d glucose 5% hoặc NaCl 0,9% có thể tăng huyết ápy thế natrimtroprussiat khi Thu*c này không có tác dụng.
Khác với các nước phát triển, việc lựa chọn các loại thuôc ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn và phụ thuộc vào:
Vì vậy việc điều trị cơn tăng huyết áp là cả một nghệ thuật. Các phác đồ dưới đây có tính chất hướng dẫn.
Nếu phát hiện sớm chưa có biến chứng não, thận, tim nặng, có thể dùng một trong những công thức sau đây:
Theo dõi kết quả bằng: Huyết áp động mạch, điện tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực mao mạch phổi bít, lượng nước tiểu.
THA có phồng tách động mạch chủ: labetalol; có phù phổi cấp: natrinitroprussiat; tăng huyết áp do u tuỷ thượng thận: regitin (phentolamin). Nhiễm độc tăng huyết ápi nghén chưa có bệnh não: methyldopa, hydralazin.
Không nên hạ huyết áp trung bình xuống dưới 10 hoặc tối đa/tối thiểu dưới 160/90 ở người mới có tai biến mạch não.
Qua một côrìg trình điều tra của chúng tôi ở người tăng huyết áp, một giờ sau tai biến mạch não, trong đa số các trường hợp, huyết áp tự xuống xung quanh 170/100. Có lẽ đưa huyết áp xuốhg 160/90 là hợp lý, nghĩa là chỉ cần dùng Thu*c ức chế men chuyển, để điều trị duy trì.
Sau khi tai biến mạch não đã ổn định, hoặc khi cơn tăng huyết áp đã trở lại tình trạng cũ, dùng các Thu*c hạ áp sao cho:
<140/<90 đến mức chịu đựng được, bệnh nhân không khó chịu, vẫn tỉnh táo.
<130/<80 ở người tiểu đường (typ 1 và 2).
<130/<85 ở người suy tim, suy thận.
<125/<75 ở người suy thận có protein niệu >lg/24h.
Tăng huyết áp tâm thu thường gặp ở người trên 65 tuổi, có thể gây nhồi máu cơ tim trong 27% trường hợp. Suy tim trong 55% trường hợp và tai biến mạch não trong 37% trường hợp. xử trí tăng huyết áp tâm thu bằng Thu*c ức chế men chuyển.
Nguồn: Internet.