Mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp

Cuối những năm 90 của thế kỷ trước, các nghiên cứu cho thấy mất đồng bộ tim là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt suy tim nặng có block nhánh trái hoàn toàn, khi điều trị tái đồng bộ cho kết quả khả quan. Sau đó một số nghiên cứu cho thấy mất đồng bộ cơ học chiếm khoảng 30% bệnh nhân suy tim có phức bộ QRS < 120ms, khoảng 30% bệnh nhân có phức bộ QRS ≥ 120ms không bị mất đồng bộ cơ học. mất đồng bộ cơ học đóng vai trò quan trọng đối với mức độ và tiên lượng suy tim.

Các nghiên cứu cho thấy mất đồng bộ gặp ở nhiều bệnh lý: bệnh động mạch vành, phì đại thất trái, suy tim tâm trương. Gần đây một số nghiên cứu trên bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu bình thường thấy mất đồng bộ xẩy ra rất sớm.

Định nghĩa

Mất đồng bộ cơ tim là tình trạng chậm dẫn truyền trong nhĩ, giữa hai nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất và trong thất.

Dẫn truyền điện S*nh l* bình thường

Bình thường, hoạt động co bóp của tâm nhĩ, giữa tâm nhĩ và tâm thất, giữa các vùng của tâm thất xảy ra một cách đồng thời là nhờ sự lan truyền các tín hiệu điện của hệ dẫn truyền đặc biệt, các xung động được dẫn truyền từ nút xoang khử cực đồng thời hai nhĩ sau đó xung động đi qua nút nhĩ thất, bó His và dẫn truyền nhanh qua mạng Purkinje xuống khử cực đồng bộ hai thất làm cho các vùng trong thất co bóp một cách đồng bộ.

Dẫn truyền trong nhĩ và dẫn truyền nhĩ-thất

Hoạt động điện bình thường đư­ợc bắt đầu từ nút xoang, rồi lan truyền cả hai nhĩ và tới nút nhĩ thất với thời gian dẫn truyền xung động ở tâm nhĩ hết khoảng 100ms. Giữa tầng nhĩ và tầng thất tồn tại một vùng xơ cách điện, do đó nút nhĩ thất là đ­ường dẫn truyền xung động duy nhất từ nhĩ xuống thất. Mô nút nhĩ thất dẫn truyền xung động điện rất chậm và mất khoảng 80ms để dẫn truyền xung động qua nút nhĩ thất. Sự hoạt hoá chậm trễ từ nhĩ xuống thất này đóng một vai trò quan trọng vì nó cho phép đổ đầy tâm thất tối ư­u.

Từ nút nhĩ thất xung động đư­ợc truyền đến bó His. Các tế bào đầu gần của bó His t­ương tự như­ tế bào của nút nhĩ thất trong khi các tế bào ở đầu xa lại tương tự như­ các tế bào ở đầu gần của các sợi dẫn truyền trong mạng l­ưới Purkinje. Tốc độ dẫn truyền xung động ở đầu xa nhanh gấp 4 lần (3-4m/s) so với tốc độ dẫn truyền trong thất (0.3-1m/s). Sự khác nhau này là do các tế bào Purkinje dài hơn và nhiều lỗ liên kết hơn.

Dẫn truyền trong thất          

Hệ thống dẫn truyền trong thất bắt đầu từ bó His rồi chia thành các nhánh:  

Nhánh phải là một nhánh nhỏ, không phân nhánh, chạy sâu trong cơ tim, dọc theo mặt phải của vách liên thất đến tận mỏm tim tại chân các cơ nhú tr­ước.

Nhánh trái chạy trong vách liên thất một đoạn ngắn rồi chia làm 3 nhánh: phân nhánh trước, phân nhánh sau và phân nhánh trung tâm vách. Ba phân nhánh này phân bố ở vùng giữa vách của thất trái, tiếp tục đi đến mạng lư­ới Purkinje nằm d­ưới nội tâm mạc ở một phần ba dưới của vách liên thất và thành tự do trư­ớc rồi lan rộng đến các cơ nhú. Thời gian dẫn truyền từ bó His đến khi bắt đầu hoạt hoá điện của thất là khoảng 20ms.

Bình th­­ường, vị trí hoạt hoá đầu tiên của nội tâm mạc thất thư­ờng nằm ở bên thất trái, tại vách liên thất hay vùng tr­ước. Sau khoảng 10ms bắt đầu hoạt hoá ở nội tâm mạc thất phải. Sau khi hoạt hoá các vùng này, sóng khử cực lan đồng thời cả thất phải và thất trái, phần lớn là từ mỏm tới đáy và từ vách tới thành bên. Vùng nội tâm mạc thất phải, vị trí đáy gần rãnh nhĩ thất hoặc van động mạch phổi và vùng sau - bên hoặc vùng sau - đáy của thất trái được hoạt hoá muộn nhất. Sóng khử cực lan đồng thời theo hư­ớng ly tâm từ nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc. Tuy nhiên, vùng ngoại tâm mạc đ­ược hoạt hoá sớm nhất tại vùng tr­ước bó cơ thất phải. Bình th­ường, tổng thời gian hoạt hoá thất là 50 - 80ms. Thời gian hoạt hóa thất liên quan đến vai trò của hệ thống Purkinje trong sự đồng bộ về hoạt động điện học cơ tim, đảm bảo cho hai thất nhận đủ máu từ nhĩ xuống trong thì tâm trương và co bóp tống máu đi trong thì tâm thu.

Các loại mất đồng bộ

Mất đồng bộ điện học (Electrical Dyssynchrony)

Trong hoạt động điện học do sự bất thường của xung động và sự dẫn truyền, trình tự hoạt động điện học của cơ tim mất S*nh l* và mất đồng bộ, thời gian dẫn truyền điện học của cơ nhĩ và cơ thất bị kéo dài gây mất đồng bộ điện học. Khi tái cấu trúc điện học nhĩ: làm tăng thời gian dẫn truyền và phục hồi nút xoang, chậm dẫn truyền xoang nhĩ dẫn đến các cơn loạn nhịp nhanh và giảm khả năng co bóp của nhĩ. Tâm thất bị tái cấu trúc làm xung động trong thất dẫn truyền bất thư­ờng qua các tế bào cơ tim mà không qua đường dẫn truyền đặc hiệu qúa trình hoạt hoá thất bị chậm trễ điển hình là nghẽn nhánh phải và nghẽn nhánh trái. Tổng thời gian hoạt hoá thất trái và thất phải khi bị kéo dài 80-150ms so với bình thường là 50-80ms.

MĐB điện học được xác định chủ yếu là hiện tượng rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất (nghẽn nhĩ - thất) thông qua thời khoảng PQ (PR) trên điện tim và hiện tượng nghẽn nhánh trái với khoảng thời gian của phức bộ QRS trên điện tim bị kéo dài. mất đồng bộ điện học có thể kèm theo mất đồng bộ cơ học và được gọi chung là mất đồng bộ cơ - điện học, mất đồng bộ điện học sẽ dẫn tới mất đồng bộ cơ học. Tuy nhiên, các nghiên cứu mới đây cho thấy việc cải thiện chức năng thất trái chủ yếu là do cải thiện tính đồng bộ cơ học của các vùng thất trái hơn là cải thiện mất đồng bộ điện học.

Mất đồng bộ cơ học (Mechanical Dyssynchrony)

Sự chậm hoạt hoá điện học là cơ sở dẫn đến rối loạn mối quan hệ S*nh l* giữa co bóp nhĩ và thất. Trình tự co bóp bình thường của tâm nhĩ, giữa tâm nhĩ và tâm thất, giữa hai tâm thất hay bản thân các vùng trong tâm thất bị rối loạn được gọi là mất đồng bộ cơ học. Trình tự co bóp bị rối loạn do hiện tượng tái cấu trúc dẫn đến sự phì đại, giãn sợi cơ, xơ hoá khoảng kẽ và thay đổi hình dạng tim cuối cùng rối loạn chức năng thất trái.

Mất đồng bộ cơ học trong thất là sự chênh lệch thời gian co bóp giữa các vùng khác nhau của cơ tim hay là sự co bóp các vùng cơ tim bị chậm trễ trong thì tâm thu. Thường xuất hiện ở một số bệnh lý tim mạch, liên quan với sự phì đại và rối loạn chức năng thất trái. Cần phải phân biệt giữa khái niệm mất đồng bộ (Dyssynchrony - không đồng nhất về thời gian) và rối loạn đồng vận (Dyssynergy - không đồng nhất về chức năng). Doppler mô cho phép xác định mất đồng bộ chứ không phải rối loạn đồng vận của thất trái.

Mất đồng bộ cơ học tim bao gồm các mất đồng bộ cơ học nhĩ- thất, mất đồng bộ cơ học giữa hai thất và mất đồng bộ cơ học của các vùng cơ tim trong thất trái.

Mất đồng bộ nhĩ - thất (Atrio - ventricular Dyssynchrony)

MĐB nhĩ thất xảy ra do sự chậm co bóp giữa nhĩ và thất. Bình thường trong thì tâm trương, nhĩ trái thu xảy ra sau pha đổ đầy sớm và ngay trước khi thất trái thu. Khoảng thời gian từ khi nhĩ trái thu cho đến khi thất trái thu phải đủ để cơ tim ở thất trái giãn và lượng máu đổ đầy thất trái đạt đến mức tối ưu thì co bóp của thất trái trong thì tâm thu mới đủ mạnh để đảm bảo cung lượng tim. mất đồng bộ nhĩ - thất có thể xuất hiện khi dẫn truyền nhĩ - thất cũng bị kéo dài (dẫn đến việc thất trái co bóp và giãn ra muộn trong khi nhĩ trái hoạt động bình thường) hoặc khi dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài (dẫn đến nhĩ trái co bóp muộn tương đối). Khi mất đồng bộ nhĩ - thất sẽ dẫn đến giảm thời gian đổ đầy đầu tâm trương; pha nhĩ thu có thể trùng với pha đổ đầy đầu tâm trương làm giảm hiệu lực đổ đầy thất trái và pha nhĩ thu có thể trùng với pha thất trái thu gây ra hở van hai lá trong thì tâm trương (tiền tâm thu) hay hở hai lá cuối tâm trương.

Mất đồng bộ giữa hai thất (Interventricular Dyssynchrony)

Mất đồng bộ hai thất là hiện tượng hai thất co bóp không đồng thời, thất phải co bóp tr­ước thất trái và vách liên thất co bóp sớm hơn phần tự do của thất trái (vách liên thất vận động nghịch thường so với các vùng khác của thất trái). Điều này làm kéo dài thời gian tống máu giữa hai thất, giảm lực co bóp của thất trái và làm giảm chức năng thất trái. Hơn nữa, mất đồng bộ giữa hai thất còn làm cho hoạt động của các cơ nhú và bộ máy van hai lá không đồng bộ dẫn đến làm nặng thêm mức độ hở van hai lá.

Bình thường, thất trái thường co bóp sau thất phải chừng 10-20ms. mất đồng bộ  giữa hai thất được biểu hiện bằng việc kéo dài thời gian tiền tâm thu giữa thất phải và thất trái. Khi thời gian thay đổi lớn hơn 40ms được coi là mất đồng bộ đồng bộ giữa hai thất. mất đồng bộ giữa hai thất thường gặp nhiều ở những bệnh nhân có mất đồng bộ điện học (thời gian của phức bộ QRS trên 130 ms).

Mất đồng bộ trong thất (Intraventricular Dyssynchrony)

Nhiều loại bệnh lý cơ tim làm biến đổi cấu trúc và chức năng tim gây nên sự co bóp không đồng thời (muộn hoặc sớm) của các vùng cơ thất trái được gọi là mất đồng bộ. mất đồng bộ cơ học trong thất trái là hiện tượng các vùng khác nhau của thành thất trái vận động co bóp không cùng lúc trong thì tâm thu. Khi bị mất đồng bộ trong thất sẽ làm cho máu chuyển động vòng tròn trong thất trái từ vùng cơ thất co bóp sớm đến vùng cơ thất co bóp muộn, giảm hiệu quả co bóp của thất trái và phân số tống máu. mất đồng bộ cơ học trong thất cũng làm tăng tình trạng hở van hai lá do làm rối loạn hoạt động của bộ máy van hai lá. Kết quả thất trái co bóp mất đồng bộ kém hiệu quả và làm gia tăng nhu cầu ôxy của cơ tim, tăng hiện tượng tái cấu trúc thất và tăng tỷ lệ Tu vong. mất đồng bộ cơ học trong thất là tiêu chí quan trọng cần đánh giá để tiên lượng thành công của điều trị tái đồng bộ trong suy tim và phát hiện sớm các rối loạn chức năng tim khi các phương pháp siêu âm thường quy chưa thấy biến đổi. 

Tóm lại, mất đồng bộ là dấu hiệu thường gặp trong một số bệnh lý của tim, các rối loạn này dẫn đến các tổn thương sau:

Giảm thời gian tâm trương của thất trái (giảm đổ đầy thất trái).

Van hai lá hở nặng hơn.

Tăng rối loạn vận động thành thất trái, giảm chức năng thất trái nhiều hơn. 

Ảnh hưởng của mất đồng bộ lên chức năng tim

Mất đồng bộ cơ tim ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng co bóp của tim và hiệu quả bơm và nhận máu của tim. mất đồng bộ trong nhĩ làm thời gian co bóp của nhĩ bị kéo dài và co bóp không hiệu quả, ảnh hưởng tới quá trình tống máu từ nhĩ xuống thất.

Mất đồng bộ nhĩ - thất có thể xuất hiện khi dẫn truyền nhĩ thất bị kéo dài làm thất trái co bóp và giãn muộn trong khi nhĩ trái hoạt động bình thường hoặc khi dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài, nhĩ trái co bóp muộn tương đối. mất đồng bộ nhĩ thất làm giảm thời gian đổ đầy đầu tâm trương, pha nhĩ thu có thể trùng với pha đổ đầy đầu tâm trương dẫn đến giảm hiệu lực đổ đầy thất trái và pha nhĩ thu có thể trùng với pha thất trái thu gây hở van hai lá trong thì tâm trương (tiền tâm thu).

Mất đồng bộ giữa hai thất: hai thất co bóp không đồng thời, thường thì thất phải co bóp trước thất trái, hậu quả là vách liên thất co bóp sớm hơn phần tự do của thất trái, kết quả là vách liên thất di động nghịch thường so với các vùng khác của thất trái. Điều này làm giảm hiệu lực co bóp của thất trái và làm giảm chức năng co bóp của thất trái. Hơn nữa, mất đồng bộ giữa hai thất làm hoạt động của các cơ nhú và bộ máy van hai lá không đồng bộ, hậu quả là càng làm nặng thêm mức độ hở hai lá.

Mất đồng bộ trong thất làm cho máu chuyển động luẩn quẩn trong thất từ vùng cơ tâm thất co bóp sớm đến vùng co bóp muộn. Hậu quả là giảm chức năng tâm thu, tăng thể tích cuối tâm trương, tăng sức căng thành thất, chậm thư giãn cơ thất và giảm hiệu quả co bóp của thất. Mất đồng bộ thất càng làm nặng thêm tình trạng hở van hai lá do làm rối loạn hoạt động của bộ máy van hai lá và làm nặng thêm tình trạng suy tim.