Phác đồ điều trị suy thượng thận do điều trị glucocorticoid (giả cushing)

Nhận định chung

Suy thượng thận do điều trị glucocorticoid là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nguyên nhân suy thượng thận thứ phát, xảy ra do glucocorticoid ức chế vùng hạ đồi tuyến yên làm giảm tiết ACTH. Ở giai đoạn sớm, nồng độ ACTH nền và cortisol nền có thể bình thường, tuy nhiên dự trữ của ACTH đã suy giảm. Khi có stress thì đáp ứng tiết cortisol không đủ áp ứng. Sự thiếu hụt kéo dài ACTH làm vùng lớp bó và lưới vỏ thượng thận sẽ teo lại dẫn tới giảm tiết cortisol và adrogen thượng thận trong khi đó bài tiết aldosteron bình thường. Tiến triển tiếp theo là toàn bộ trục hạ đồi - yên - thượng thận sẽ bị suy yếu, do đó đáp ứng tiết ACTH khi có kích thích hoặc stress hoặc kích thích bằng ACTH ngoại sinh thì đáp ứng tiết cortisol của vỏ thượng thận cũng giảm.

Nguyên nhân do dùng glucocorticoid kéo dài: prednisolon, hydrocortisol, dexamethason… loại glucocorticoid hít, tiêm khớp, tiêm bắp, glucocorticoid được trộn trong Thu*c gia truyền…

Phân loại theo cơ chế ức chế trục đồi- yên - thượng thận do steroid ngoại sinh:

Không ức chế trục đồi - yên - thượng thận.

Chỉ ức chế hạ đồi yên.

Ức chế toàn bộ trục hạ đồi - yên - thượng thận.

Phác đồ điều trị suy thượng thận do điều trị glucocorticoid (giả cushing)

Điều trị suy thượng thận (xem bài suy thượng thận)

Phương pháp cai Thu*c

Mặc dù glucocorticoid được dùng rộng rãi nhưng chưa có nghiên cứu nào tìm ra phương pháp tốt nhất để ngừng Thu*c. Kế hoạch ngừng Thu*c phải đạt hai mục tiêu:

Tránh tác dụng phụ của dùng glucocorticoid kéo dài.

Tránh xuất hiện suy thượng thận chức năng.

Phương pháp Harrison

Giảm liều prednisolon từ từ 5mg / lần / mỗi 5 – 10 ngày. Khi liều Thu*c còn 15 mg/ngày (0,3 mg/ kg/ ngày) thì tiến tới dùng cách nhật. Khi liều prednisolon còn 5 – 7,5mg/ ngày, có thể ngừng Thu*c. Trước khi ngừng Thu*c, nên kiểm tra cortisol huyết tương 8 giờ để đánh giá chức năng thượng thận.

Phương pháp William

Giảm từ từ, từ liều cao dược lý tới liều S*nh l*, prednisolon giảm từ 5–7,5mg/ ngày, hydrocortisone từ 15 – 20mg/ ngày. Sau khi đã giảm tới liều S*nh l* thì có một số cách tiếp theo có thể áp dụng:

Chuyển sang dùng hydrocortisone có tác dụng ngắn cho phép trục hạ đồi - yên - thượng thận phục hồi.

Chuyển sang dùng cách nhật glucocorticoid có tác dụng trung bình: prednisolon dùng buổi sáng cách nhau 48 giờ.

Khi tới giai đoạn liều S*nh l*, đo cortisol huyết tương 8 giờ sáng để đánh giá suy thượng thận.

Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng < 3mcg/dl: có thiếu cortisol nền, vì vậy người bệnh tiếp tục dùng glucocorticoid liều S*nh l*.

Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng > 20mcg/dl: tức là trục hạ đồi - yên - thượng thận đã phục hồi, vì vậy có thể ngừng Thu*c.

Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng từ 3–20mcg/ dl: đã có cortisol nền nhưng chưa đủ vẫn có thể thiếu khả năng đáp ứng với stress.

Những trường hợp này cần làm nghiệm pháp kích thích đánh giá trục hạ đồi - yên - thượng thận, nếu không dùng nghiệm pháp đánh giá trục hạ đồi - yên - thượng thận thì có thể tiếp tục giảm liều glucocorticoid.

Tuy nhiên, cần dặn dò trong 1 năm sau khi ngừng người bệnh phải bù thêm glucocorticoid khi bị bệnh hay chấn thương.