Rung nhĩ và cuồng động nhĩ: chẩn đoán và điều trị

Rung nhĩ

Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp mạn tính thường gặp nhất. Nó thường xảy ra trong bệnh thấp tim, bệnh cơ tim dãn, thông liên nhĩ, tăng huyết áp, sa van hai lá, bệnh cơ tim phì đại cũng như các bệnh nhân không có bệnh tim rõ rệt. Rung nhĩ có thể là biểu hiện đầu tiên trong nhiễm độc giáp cho nên luôn luôn phải loại trừ tình trạng này. Rung nhĩ thường xuất hiện kịch phát trước khi trở thành mạn tính. Viêm màng ngoài tim, chấn thương hoặc phẫu thuật lồng ngực các bệnh phổi (cũng như các Thu*c: theophylin, các Thu*c chẹn beta giao cảm) cũng có thể gây cơn rung nhĩ ở bệnh nhân có tim bình thường. Ngộ độc rượu cũng có thể gây rung nhĩ. Hội chứng này thường có tên "trái tim ngày nghỉ" thường thoáng qua và tự nó qua đi. Việc khống chế tần số trước mắt bằng digoxin thường là đủ.

Rung nhĩ là một rối loạn nhịp mà tần số thất rất nhanh và rất không đều. Tần số nhĩ 400 - 600 lần/phút, nhưng hầu hết các xung động bị blốc ở nút nhĩ thất. Đáp ứng thất là rất không đều, thay đổi từ 80 đến 180 lần/phút trong tình trạng không điều trị. Bởi vì thể tích các nhát bóp rất thay đổi nên không phải tất cả các nhát bóp của tâm thất đều làm cho mạch ngoại biên nẩy. Sự khác nhau giữa tần số tim và tần số mạch gọi là "mạch hụt". Sự hụt này càng lớn khi tần số thất cao.

Biến chứng chủ yếu của rung nhĩ (ngoài việc nó thúc đẩy suy tim và thiếu máu xuất hiện) là tắc các động mạch do tâm nhĩ co bóp kém và dãn to. Bởi vì rung nhĩ thường gắn liền với nguy cơ tăng đáng kể của đột quỵ và các biến chứng tắc mạch khác nên chuyển nhịp về nhịp xoang là phương pháp điều trị thích hợp nhất. Nếu việc chuyển nhịp không thể thực hiện được, thì nên chống đông ở những bệnh nhân có rung nhĩ và bệnh van hai lá. Rung nhĩ do các nguyên nhân khác cũng có nguy cơ tắc động mạch cao. Nguy cơ cao nhất ở những người đã có tắc mạch trước đó, suy tim ứ trệ và tăng huyết áp. Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi; mặc dù kết quả của aspirin trong các thử nghiệm khác nhau còn chưa chắc chắn. Những kết quả ban đầu đã được báo cáo mới đây của chương trình dự phòng đột quy thứ hai trong rung nhĩ (SPAF-2) cho thấy rằng khi không có bệnh van tim, suy tim, hoặc huyết áp tâm thu trên 160 mmHg thì aspirin có hiệu quả ngang bằng warfarin trừ ở những phụ nữ trên 75 tuổi, là lứa tuổi cần phải có thêm tài liệu. Trong rung nhĩ "đơn độc" (khi đã loại trừ các bệnh tim và tăng huyết áp) thì tỷ lệ tắc mạch ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi là rất thấp để không cần phải chống đông, ở những bệnh nhân già hơn bị rung nhĩ đơn độc được phép điều trị chống đông.

Khống chế tần số thất nhanh chóng

Mục đích đầu tiên của điều trị là khống chế sự đáp ứng của thất. Việc khống chế này phải được thực hiện nhạnh chóng nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cục bộ, hạ huyết áp, hoặc suy tim, nhưng có thể được thực hiện dần dần hơn ở những bệnh nhân ngoại trú và những bệnh nhân chịu đựng được với loạn nhịp này. Đối với nhiều bệnh nhân thì verapamil tĩnh mạch là Thu*c được lựa chọn và sẽ khống chế được sự đáp ứng của thất ở 90% số bệnh nhân. Nó làm tăng blốc nhĩ thất có chọn lọc và làm chậm tần số thất. Diltiazem đường tĩnh mạch (0,25 mg/kg trong 2 phút, sau đó tiêm liều thứ hai 0,35 mg/kg và truyền 5mg/giờ nếu cần) hiện nay đã trở thành phương pháp được ưa dùng nếu bệnh nhân không có rối loạn chức năng thất trái. Chẹn beta có tác dụng ngắn esmolol (500 µg/kg tiêm tĩnh mạch trong 1 phút sáu đó là truyền 25 - 200 µg/phút là một phương pháp chọn lựa. Digoxin vẫn còn có hiệu quả cao mặc dù phải mất thời gian dài hơn mới có thể khống chế được tần số thất. Với bệnh nhân ngoại trú thì digoxin thường là Thu*c được lựa chọn. Liều lượng ban đầu là 0,5 mg sau đó có thể cho 2 hoặc 3 liều bổ sung 0,25 mg cứ 6 giờ/lần cho tới tổng liều là 1 - 1,5 mg. Liều lượng duy trì từ 0,125 mg - 0,5 mg/ngày có thể được bắt đầu sau đó. Không được sử dụng một trong số các Thu*c này cho những bệnh nhân có hội chứng Wolff - Parkinson - White có dẫn truyền xuôi qua đường dẫn truyền phụ (phức bộ QRS rộng bởi vì sự dẫn truyền có thể được tăng lên và rối loạn nhịp có thể nặng lên chuyển thành rung thất.

Chuyển nhịp

Cần phải tiến hành sốc điện tức thời cho những bệnh nhân có hạ huyết áp, suy tim hoặc đau thắt ngực. Những bệnh nhân khác nên được khống chế bằng Thu*c, tuy nhiên ngay cả khi tần số thất đã được khống chế bằng Thu*c, cần phải đưa ra một quyết định là liệu có nên cố gắng chuyển về nhịp xoang hay không? Nói chung nếu như rung nhĩ mới khởi phát (< 12 tháng) và nhĩ trái dãn không nhiều (đường kính nhĩ trái > 45 - 50 mm trên siêu âm) nên tiến hành chuyển nhịp về nhịp xoạng. Trừ ở những bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh tim cơ sở, mối nguy cơ tắc mạch có thể xảy ra sau khi đã hồi phục nhịp xoang và nguy cơ này tồn tại 2 - 3 tuần sau khi chuyển nhịp. Bởi vậy trừ tình huống cấp cứu, chống đông bằng warfarin nên được duy trì kéo dài 3 - 4 tuần trước khi tiến hành sốc điện. Sốc điện cũng có thể được thực hiện ở bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân nội trú. Quinidin 300 mg cứ 6 giờ/lần, thường được cho 24 giờ trước khi tiến hành sốc điện để dự phòng tái phát sớm. Ở một số bệnh nhân, sự chuyển nhịp có thể xảy ra. Nếu sự chuyển nhịp không xảy ra nên tiến hành sốc điện đồng bộ với liều ban đầu là 100J mặc dù có thể cần liều lớn hơn. Cũng có thể thử chuyển nhịp bằng Thu*c. Quinidin là Thu*c thường được sử dụng. Thu*c được bắt đầu ở liều 200  -300 mg cứ 6 giờ/lần và có thể tăng liều tớị 400 mg cứ 6 giờ/lần. Cần phải theo dõi điện tim ở những bệnh nhân bị bệnh tim vì rối loạn nhịp thất có thể xảy ra. Cần phải thận trọng để tránh nhiễm độc digoxin vì quinidin làm tăng nồng độ digoxin máu. Rung nhĩ có thể sẽ tái phát ở 50 - 70% các bệnh nhân trừ khi đã loại bỏ các nguyên nhân thúc đẩy (như nhiễm độc giáp trạng, nghiện rượu, hoặc hẹp van hai lá). Điều trị bằng digoxin có thể dự phòng tái phát nhưng cho thêm quinidin hoặc các Thu*c nhóm la khác sẽ có hiệu quả hơn trong duy trì nhịp xoang. Tuy nhiên các Thu*c này có thể có tác dụng không mong muốn ở những bệnh nhân còn sống. FIecainid, propafenon, sotalol và amiodaron có thể có hiệu quả hơn nhưng lại dễ nhiễm độc hơn.

Điều trị rung nhĩ mạn tính

Digoxin là Thu*c thích hợp cho việc khống chế tần số thất khi không có hội chứng trên kích thích. Thường cần phải có liều lượng và mức huyết thanh cao hơn bình thường để duy trì kết quả đáp ứng thất ở giới hạn 60 - 80 lần/phút và để dự phòng tần số thất tăng quá mức với gắng sức vừa phải; Một Thu*c thứ hai như verapamil hoặc chặn beta thường làm tăng thêm khả năng khống chế tần số thất, đặc biệt là khi hoạt động. Với sotalol còn có những ý kiến khác nhau.

Cuồng động nhĩ

Cuồng động nhĩ ít gặp hơn rung nhĩ và thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh thấp tim hoặc bệnh mạch vành, suy tim ứ trệ hoặc thông liên nhĩ. Sự hình thành xung động ngoại vị ở tần số nhĩ 250 - 350 lần/phút với truyền đạt cứ 2 hay 3 hoặc 4 xung động có 1 xung động qua được nút nhĩ thất xuống tới thất. Cuồng động nhĩ thường là rối loạn nhịp không ổn định, thường có mức blốc nhĩ thất thay đổi dẫn tới tần số thất rất thay đổi. Cuồng động nhĩ hay chuyển tự phát thành rung nhĩ. Trong tình huống cấp có thể phải cố gắng khống chế tần số thất nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, nhưng thường thì phải làm sốc điện. Cuồng động nhĩ là một vấn đề rất khó điều trị, sốc điện chuyển về nhịp xoang là thích hợp.

Cuồng động nhĩ thường không đáp ứng với điều trị bằng Thu*c. Không giống với tim nhanh kịch phát trên thất, cuồng động nhĩ thường không đáp ứng với adenosin, nhưng verapanil có thể làm chậm tần số thất tạm thời do tăng blốc nhĩ thất. Sự kết hợp digoxin và quinidin cũng có thể làm cuồng động nhĩ chuyển về nhịp xoang. Trái lại, cuồng động nhĩ rất nhạy cảm với sốc điện nên chỉ cần liều điện 50J có thể chuyển được về nhịp xoang bởi vậy nó là phương pháp được lựa chọn trong những cơn cấp. Các Thu*c nhóm la và Ic nên tránh sử dụng trừ khi đã sử dụng một loại Thu*c làm chậm dẫn truyền nhĩ thất (ví dụ digoxin, verapamil, chẹn beta), bởi vì các Thu*c nhóm la và Ic có thể làm tăng dẫn truyền nhĩ thất. Có thể sử dụng các phương pháp đã trình bày trong phần rung nhĩ để dự phòng các cơn tiếp theo. Do mối nguy cơ tắc mạch trong cuồng nhĩ thấp hơn trong rung nhĩ, nên chống đông chỉ nên dành cho những bệnh nhân có bệnh van hai lá.