Suy gan tối cấp: chẩn đoán và điều trị

Suy gan tối cấp được đặc trưng bằng sự phát triển của bệnh não gan trong vòng 8 tuần sau khi khởi phát bệnh gan cấp tính. Rối loạn đông máu là không thể hồi phục. Suy gan bán tối cấp là thuật ngữ được sử dụng khi bệnh não xảy ra trong khoảng giữa 8 tuần và 6 tháng sau khởi phát bệnh gan cấp tính và cũng có tiên lượng xấu tương đương.

Khoảng 70% tất cả các trường hợp suy gan tối cấp ở Mỹ là do viêm gan virus cấp. Có tới 50% các trường1 hợp viêm gan virus tối cấp là do viêm gan B, trong một số trường hợp chỉ có thể xác định bằng các kỹ thuật phân tử (phản ứng chuỗi polymerase). Hầu hết số còn lại là do viêm gan A hoặc các loại virus chưa rõ khác. Ở vùng dịch địa phương, viêm gan D và E có thể gây viêm gan tối cấp. Viêm gan C hiếm khi gây viêm gan tối cấp ở Mỹ nhưng viêm gan A cấp tính chồng lên viêm gan C mạn tính đă được ghi nhận là có đi kèm với nguy cơ cao cúa viêm gan tối cấp. Những nguyên nhân không phải virus gây suy gan tối cấp bao gồm sứ dụng Thu*c - ở Anh do dùng quá liều acetaminophen là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy gan tối cấp - các chất độc như nấm độc, sốc, tăng hoặc hạ thân nhiệt, hội chứng Budd Chiari, bệnh ác tính, bệnh Wilson, hội chứng Reye và gan nhiễm mỡ ở người mang thai.

Trong suy gan tối cấp do viêm gan, hoại tử lan rộng những vùng gan lớn gây bệnh cảnh mô bệnh học điển hình của teo gan. Nhiễm độc huyết, các triệu chứng dạ dày ruột và hiện tượng xuất huyết là thường gặp. Hoàng đảm có thể không có hoặc nhẹ nhưng các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy có tổn thương tế bào gan nặng. Trong suy gan tối cấp do thoái hóa mỡ vi mạch (như hội chứng Reye) thì sự tăng aminotransferase có thể là vừa phải (<300 đơn vị/L).

Điều trị viêm gan tối cấp là trực tiếp điều chỉnh những bất thường chuyển hóa đi kèm với rối loạn chức năng tế bào gan nặng. Những rối loạn này bao gồm thiếu hụt yếu tố đông máu; rối loạn dịch, điện giải và cân băng toan kiềm; suy thận; hạ đường huyết và bệnh não. Liệu pháp kháng sinh dự phòng sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng (nguy cơ này cao tới 90%) nhưng không có hiệu quả cứu sống bệnh nhân và không được khuyên dùng theo lệ thường. Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn cần điều trị bao vây bằng kháng sinh phổ rộng cho đến khi có kết quả nuôi cấy. Chủng phân lập được thường gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), các loài liên cầu, dạng coli, và trong giai đoạn muộn của bệnh là loài candida. Dùng ngay acetylcystein được chỉ định cho ngộ độc acetaminophen và đã được ghi nhận là nhằm cải thiện tuần hoàn não và cung cấp oxy ở những bệnh nhân suy gan tối cấp do bất kỳ nguyên nhân nào. Chuyển bệnh nhân ngay tới trung tâm ghép gan là cần thiết. Thiết bị đo ngoài màng cứng có thể được đặt để theo dõi áp lực nội sọ trong diễn tiến của phù não và giảm tưới máu não.

Dung dịch manitol 20% 100- 200ml được truyền tĩnh mạch trong 10 phút có thể làm giảm phù não, nhưng nên dùng hết sức thận trọng ở những bệnh nhân có suy thận. Giá trị của tăng thông khí chưa rõ ràng. Những phương pháp trợ giúp gan như dùng tế bào gan sống và ghép gan khác loài đã cho thấy nhiều hứa hẹn ở chuột và đang được tiến hành các thử nghiệm lâm sàng. Tỷ lệ Tu vong của viêm gan tối cấp với bệnh não nặng cao tới 80%. Tiến triển đặc biệt xấu ở những bệnh nhân trẻ dưới 10 tuổi, già trên 40 tuổi và ở những bệnh nhân có phản ứng Thu*c đặc ứng. Ghép gan cấp cứu sẽ cho tỷ lệ sống sót 80% trong 1 năm. So sánh với viêm gan B mạn tính, ghép gan trong viêm gan tối cấp sẽ ít có khả năng dẫn tới tái nhiễm HBV ở gan ghép.