Ung thư trong biểu mô của cổ tử cung: CIN, loạn sản cổ tử cung

Nối tiếp nối giữa biểu mô bong và biểu mô trụ của cổ tử cung là một vùng có tế bào bong phát triển mạnh, ở tuổi trẻ em, phần tiếp xúc này được nằm ở phần cổ tử cung nằm trong *m đ*o. Vào tuổi dậy thì, dưới ảnh hưởng của hormon và cơ thể đã có sự thay đổi về pH của *m đ*o, biên giới của biểu mô bong bắt đầu xâm lấn vào biểu mô đơn chế tiết chất nhầy và tạo thành một vùng dị sản (vùng thay đổi). Những yếu tố liên quan với giao hợp (xem phần phòng ngừa ở dưới) có thể dẫn đến những bẩt thường về tế bào, mà qua một thời gian nhất định có thể làm phát sinh loạn sản hoặc ung thư biểu mô bong. Có nhiều mức độ khác nhau của loạn sản, xác định các mức độ không điển hình của tế bào; tất cả các loại cần phải được quan sát và điều trị nếu chúng tồn tại lâu hoặc trở nên nặng hơn. Tới nay, tiềm năng ác tính của một tổn thương đặc hiệu vẫn chưa được xác định. Một số thương tổn vẫn giữ ổn định trong một thời gian dài; một số nhẹ đi và một số nặng lên.

Những phát hiện lâm sàng

Không có dấu hiệu hay triệu chứng gì đặc trưng cho ung thư trong biểu mô của cổ tử cung. Chẩn đoán phỏng chừng bằng phương pháp tế bào học sàng lọc ở một quần thể không có triệu chứng và không nhìn thấy có thay đổi gì đại thể ở cổ tử cung. Tất cả những thương tổn nhìn thấy bất thường của cổ tử cung cần được sinh thiết.

Chẩn đoán

Xét nghiệm tế bào học (phiến đồ Papanicolaou)

Bệnh phẩm cần được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lên một phiến kính đơn giản và được cố định lại. Bệnh phẩm cần lấy ở nơi tiếp nối biểu mô bong và biểu mô trụ với một thanh mỏng bằng gỗ hoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống cổ tử cung bằng tăm bông hay bằng bàn chải nilong. Kết quả tế bào học từ phòng thí nghiệm có thể mô tả nhưng nội dung phát hiện theo một trong nhiều cách. Trong khi phương pháp xếp loại I - IV ngày càng được ít dùng thì phương pháp xếp loại CIN vẫn được tiếp tục sử dụng cùng với mô tả những tế bào bất thường, trong đó có sự có mặt của papallomavirus người (HPV). Một thuật ngữ mới "tổn thương bên trong biếu mô bong" ở mức độ thấp hay mức độ cao sẽ ngày càng được sử dụng. Những nhà tế bào bệnh học cho rằng phiến đồ Papanicolaou là một hội chẩn y học và đẩy xa hơn các phương pháp chẩn đoán, điều trị những trường hợp viêm nhiễm và bàn luận những yếu tố ngăn cản sự đánh giá thích hợp của mẫu bệnh phẩm. Làm test tế bào cổ tử cung để xác định sự có mặt của HPV và những nhóm phụ của HPV thì đắt tiền và không cung cấp đủ thông tin có ích cho lâm sàng.

Soi cổ từ cung

Hình ảnh cổ tử cung với độ phóng đại 10 - 20 lần cho phép đánh giá được kích thước và ranh giới của vùng chuyển đổi bất thường và xác định độ lan xa vào ống cổ tử cung. Chấm acid acetic 3 - 5% làm tan các chất nhầy và tác dụng làm khô của acid kèm làm nổi bật rõ nét sự tương phản biểu mô bình thường và biểu mô bong phát triển mạnh. Những thay đổi bất thường gồm các vết trắng và những không điển hình về mạch máu chứng tỏ đó là những vùng có hoạt động tế bào mạnh nhất. Nhuộm cổ tử cung bằng bôi dung dịch Lugol (dung dịch mạnh iôt), test Schiller lên cổ tử cung. Biểu mô bong bình thường sẽ nhuộm màu, những vùng không nhuộm mầu cần được làm sinh thiết. Mô tế bào đơn, mô chế tiết chất nhầy ở trong ống cổ tử cung có thể nhận định được nhờ tính chất không nhuộm màu Lugol hoặc có mầu hồng đậm hơn và sáng bóng hơn.

Sinh thiết

Sinh thiết lấy một mảnh hoặc nạo cổ tử cung là phương pháp bắt buộc phải làm dưới sự hướng dẫn của soi cổ tử cung. Nếu không sẵn có soi cổ tử cung, các tế bào bong không điển hình có thể được đánh giá bằng cách nạo trong ổng cổ tử cung và sinh thiết ở nhiều điểm, ở những nơi mà biểu mô bong không bắt màu hoặc sinh thiết ở mỗi góc của cổ tử cung. Các dự kiến thu lượm được từ sinh thiết cổ tử cung và nạo ống cổ tử cung là quan trọng trong việc quyết định điều trị.

Bảng. Các hệ thống phân loại đối với phiến đồ Papanicolaou

CIN: Ung thư cổ từ cung trong biểu mô

SIL: Tổn thương trong biểu mô bong

Phòng ngừa

Các số liệu hiện nay gợi ý rằng nhiễm khuẩn ở cổ tử cung do virus papilloma người (HPV) có tỉ lệ cao liên quan với loạn sản cổ tử cung và ung thư. Người ta đã biết có hơn 60 typ phụ HPV, trong đó typ 6 và 11 có khuynh hướng gây ra loạn sản nhẹ, trong khi các typ 16, 18, 31 và các typ khác gây nên sự thay đổi tế bào ở mức độ cao hơn.

Virus herpes simplex có thể đóng vai trò cộng hưởng nhưng không được người ta tin rằng là nguyên nhân chủ yếu của ung thư cơ quan Sinh d*c người. Ung thư cổ tử cung hầu như không bao giờ xuất hiện ở những người phụ nữ còn trinh. Nó có liên quan dịch tễ học đến số lượng bạn tình của người phụ nữ và số người đàn bà đã có quan hệ T*nh d*c với người tinh đàn ông. Sử dụng màng ngăn *m đ*o và bao cao su có tác dụng chống mắc bệnh. Ở những người dùng Thu*c Tr*nh th*i dài hạn phát sinh nhiều loạn sản cổ tử cung hơn là ở những người sử dụng các biện pháp Tr*nh th*i khác và những người hút Thu*c cũng có nguy cơ nhiều hơn. Vì vậy những biện pháp phòng ngừa bao gồm:

(1) Những người phụ nữ đang hoạt động T*nh d*c cần phải được thường xuyên sàng lọc tế bào học để phát hiện ra những bất thường.

(2) Người phụ nữ cần giới hạn số lượng bạn tình.

(3) Phụ nữ sử dụng màng ngăn *m đ*o hay nam giới sử dụng bao cao su sẽ đề phòng bệnh cho cổ tử cung.

(4) Phụ nữ cần thôi hút Thu*c lá.

(5) Những người phụ nữ có nhịễm HIV tỏ ra tăng nguy cơ mắc bệnh và mắc bệnh lại sau điều trị. Phụ nữ có nhiễm HIV cần được sàng lọc tế bào học đều đặn và theo dõi chặt chẽ sau điều trị ung thư cổ tử cung trong biểu mô.

Điều trị

Điều trị thay đổi tùy thuộc vào mức độ và độ rộng của ung thư cổ tử cung trong biểu mô. Sinh thiết luôn luôn cần được làm trước khi điều trị.

Đốt hoặc phẫu thuật lạnh. Đốt bằng nhiệt hoặc bằng lạnh (phẫu thuật lạnh) có hiệu quả đối với những tổn thương nhỏ chưa xâm nhiễm nhìn thấy được ở cổ tử cung mà chưa lan rộng vào ống cổ tử cung.

Laser CO₂. Đây là liệu phap hạn chế được xuống mức tối thiểu phá hủy mô. Phương pháp này được làm dưới sự hướng dẫn của soi cổ tử cung và đòi hỏi phải có sự hùấn luyện đặc biệt. Nó có thể được sử dụng với những tổn thương rộng nhìn thấy được. Trong thực hành hiện tại nó có liên quan đến việc làm cho bốc hơi vùng chuyển tiếp ở cổ tử cung và cách ống cổ tử cung 5 - 7 mm.

Cắt bỏ hình vòng. Khi CIN nhìn thấy được toàn bộ một cách rõ ràng, có thể sử dụng một vòng dây thép để sinh thiết cắt bỏ. Cắt và cầm máu được thực hiện bằng một máy phẫu thuật điện có điện áp thấp (Bovie). Thủ thuật mới làm ở cơ sở y tế này đã đựợc tiến hành nhanh với gây tê tại chỗ và không gây biến chứng.

Khoét chóp cổ tử cung. Khoét chóp cổ tử cung cho phép đánh giá đươc hoàn toàn về mô bệnh học và đạt kết quả là lấy đi được tổn thương. Phương pháp có thể làm với dao mổ hoặc laser CO₂.

Theo dõi. Bởi vì có thể tái phát, đặc biệt trong 2 năm đầu sau khi điều trị và bởi vì sự âm tính giả của xét nghiệm tế bào học cổ tử cung đơn thuần chiếm 20% nên việc theo dõi chặt chẽ là bắt buộc. Xét nghiệm tế bào học *m đ*o cần làm nhắc lại 3 tháng một lần. Sau hai năm xét nghiệm làm hàng năm một lần là đủ.