Chảy máu dưới màng nhện: chẩn đoán và điều trị tai biến mạch não

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán đột quỵ

Khởi phát đột ngột của các thiếu sót thần kinh.

Bệnh nhân thường có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim hoặc xơ vữa mạch.

Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt phản ánh vùng não bị tổn thương.

Nhận định chung đột quỵ và chảy máu dưới màng nhện

Ở Mỹ, đột quỵ vẫn là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây Tu vong mặc dù tỷ lệ đột quỵ có giảm trong vòng 30 năm qua. Lý do chính xác gây giảm tỷ lệ đột quỵ chưa biết rõ nhưng có lẽ ý thức về các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, hút Thu*c, bệnh tim, AIDS, lạm dụng Thu*c, nghiện rượu, tiền sử gia đình có đột quỵ) và các biện pháp dự phòng, việc giám sát yếu tố nguy cơ cao làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh nhân đã bị đột quỵ lần sau dễ bị đột quỵ nặng hơn.

Theo sinh bệnh học đột quỵ được chia thành nhồi máu (nghẽn mạch hoặc lấp mạch) và chảy máu, các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phân biệt hai thể này được nhấn mạnh. Dù sao trên lâm sàng cũng khó mà phân biệt hai thể này.

Chảy máu dưới màng nhện chiếm 5 - 10% các trường hợp đột quỵ. Nguyên nhân thường gặp của chảy máu dưới màng nhện là phình động mạch hoặc dị dạng thông động - tĩnh mạch nhưng cũng có tới 20% trường hợp chảy máu dưới màng nhện không tìm thấy nguyên nhân.

Triệu chứng và dấu hiệu

Chảy máu dưới màng nhện có bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng. Khởi phát của chảy máu dưới màng nhện là đau đầu đột ngột, dữ dội. Tiếp sau đó là nôn hoặc buồn nôn và mất ý thức hoặc rối loạn ý thức thoáng qua hoặc tiến triển nặng dẫn tới hôn mê sâu và Tu vong. Nếu bệnh nhân tỉnh lại thì thường ở trong trạng thái lú lẫn họặc vật vã, và có thể có các triệu chứng khác do thay đổi trạng thái tâm thần. Thăm khám thần kinh sẽ thấy gáy cứng và các dấu hiệu kích thích màng não khác, trừ khi bệnh nhân hôn mê sâu. Đôi khi có các dấu hiệu thần kinh khu trú, các dấu hiệu này có thể gợi ý vị trí tổn thương.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp sọ não cần được tiến hành ngay để chẩn đoán xác định và giúp cho chẩn đoán nguyên nhân. Chụp cắt lớp sọ não có giá trị hơn chụp cộng hưởng từ vì nó cho kết quả nhanh hơn và nó cho chẩn đoán chảy máu dưới màng nhện nhạy hơn trong 24 giờ đầu. Khi không thấy bất thường trên phim chụp cắt lớp ở những bệnh nhân nghi ngờ chảy máu dưới màng nhện thì cần phải tiến hành chọc dịch não tủy trước khi loại trừ chảy máu dưới màng nhện. Chụp mạch não có thể được tiến hành để tìm nguyên nhân gây chảy máu. Không được chụp mạch ở những bệnh nhân đang trong tình trạng chưa thể phẫu thuật được. Nhìn chung cần phải chụp động mạch cảnh và động mạch đốt sống hai bên vì thường có nhiều phình động mạch và dị dạng thông động tĩnh mạch có nhiều mạch nuôi. Chụp mạch cộng hưởng từ cũng có thể cho phép thấy các bất thường trên của mạch nhưng chụp xâm nhập có độ nhạy cao hơn.

Điều trị

Bệnh nhân ngủ gà hoặc hôn mê thì điều trị như bệnh nhân hôn mê. Bệnh nhân tỉnh phải nằm tại giường, tránh gắng sức và căng thẳng, điều trị giảm đau và nhuận tràng. Nếu có tăng huyết áp thì phải hạ huyết áp từ từ nhưng huyết áp tâm trưong không nên hạ thấp dưới 100 mmHg. Phenytoin được dùng để dự phòng động kinh. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho dị dạng thông động tĩnh mạch và phình động mạch.