Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng
Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.
Ở trẻ nhỏ (£1 tuổi) và sơ sinh biểu hiện lâm sàng của suy tim khác với trẻ lớn và người lớn, biểu hiện thường là: trẻ không chịu bú, không lên cân và phát triển, thở nhanh, toát mồ hôi nhiều, nếu nhĩ trái lớn quá có thể chèn ép phế quản phổi trái làm xẹp phổi, trẻ thường bị nhiễm trùng phổi. Khám thực thể còn thấy gan to, thường phù ở mặt, ít có phù chi hay cổ chướng, tay chân thường lạnh.
Đo kích thước các buồng tim, khảo sát tình trạng van tim, rối loạn vùng và đánh giá chức năng thất trái phân suất phụt giảm < 45 - 50 % trong những trường hợp suy chức năng tâm thu thất trái rõ.
Pre pro-BNP được hình thành ở thất, gồm 2 thành phần N-terminal-pro-BNP (NT-pro-BNP) và BNP. Các hormon này có độ tin cậy và chuyên biệt cao trong chẩn đoán và loại trừ suy tim. BNP đặc biệt có giá trị giúp phân khó thở do tim với khó thở do các bệnh lý ở phổi, đặc biệt hữu ích trong khoa hồi sức cấp cứu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ứ huyết của Framingham |
|
Tiêu chuẩn chính |
Tiêu chuẩn phụ |
Cơn khó thở kịch phát về đêmTĩnh mạch cổ nổiRales ở phổiTim toPhù phổi cấpNgựa phi T3Gia tăng áp lực tĩnh mạch (> 16cmH2O)Phản hồi gan tĩnh mạch cổ ( ) |
Phù chiHo về đêmKhó thở khi gắng sứcGan toTràn dịch màng phổiDung tích sống giảm 1/3 so với bình thườngTim nhanh (> 120/phút) |
Chính hoặc phụSụt cân ³ 4,5kg trong 5 ngày điều trị |
Cần xác định bệnh nhân có suy tim (phân biệt với các bệnh lý khác có triệu chứng giống suy tim) và mức độ suy tim.
Hạn chế hoạt động của cơ thể: giảm công tim, giảm tiêu thụ Oxy cơ tim, giảm đòi hỏi của cơ thể về thể tích nhát bóp, cung lượng tim, chỉ số tim, giảm huyết áp động mạch, tăng lượng nước tiểu. Nghỉ ngơi hợp lý tùy theo mức độ suy tim, tránh nguy cơ huyết khối tĩnh mạch: từ hạn chế hoạt động đến nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, vận động thụ động và chủ động tay chân được khuyến khích.
Thu*c làm dịu thông thường: benzodiazepam, hoặc sử dụng Morphin trong những trường hợp trầm trọng và cấp diễn.
(< 1,5lít / ngày) quan trọng đối với bệnh nhân giảm natri huyết (< 130mmol/l) và quá tải thể tích, nếu Natri huyết < 125mmol/l có thể gây rối loạn nhịp tim
Điều trị bằng Thu*c gồm các Thu*c dãn mạch, kiểm soát ứ muối và nuớc, tăng sức co bóp thất trái. Thu*c dãn mạch là nền tảng điều trị bệnh nhân suy tim.
Thu*c dãn tĩnh mạch là chủ yếu sẽ làm giảm tiền tải, giảm áp lực đổ đầy thất trái và làm giảm sung huyết phổi.
Thu*c dãn động mạch làm giảm hậu tải do giảm sức cản ngoại biên do đó làm tăng lưu lượng tim phút, giảm áp lực đổ đầy thất trái và làm giảm sức căng thành cơ tim. Những bệnh nhân hở van tim, suy tim nặng có tăng sức cản ngoại biên hoặc suy tim kết hợp tăng huyết áp dùng Thu*c dãn động mạch làm giảm hậu tải là có lợi nhất.
Hạ huyết áp, hạ huyết áp tư thế, tăng urê huyết trước thận có thể xảy ra khi dùng Thu*c dãn mạch (động mạch hoặc tĩnh mạch) ở bệnh nhân có áp lực đổ đầy thất thấp hoặc bình thường
Các ức chế men chuyển làm giảm áp lực đổ đầy thất trái và làm giảm sức cản ngoại biên do đó làm tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi tần số tim, không có hiện tượng lờn Thu*c. Do đó tất cả những bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng thất trái nên được dùng Thu*c ức chế men chuyển để điều trị dài hạn, trừ khi họ không dung nạp được Thu*c hoặc có chống chỉ định.
Do đó cần theo dõi chức năng thận, phân tích nước tiểu và đếm bạch cầu hạt khi điều trị lâu dài bằng ức chế men chuyển.
Đối kháng thụ thể Angiotensin II ức chế hệ thống Renin Angiotensin bằng cách ức chế chuyên biệt thụ thể Angiotensin II, do đó không làm tăng nồng độ bradykinin (Bradykinin gây các tác dụng phụ: ho, phù mạch, suy thận, hạ huyết áp). Thu*c này có thể thay cho ức chế men chuyển (bệnh nhân không dung nạp được ức chế men chuyển) hoặc kèm với ức chế men chuyển. Tác dụng phụ, ngoại ý cũng tương tự như ức chế men chuyển ngoại trừ ho.
Tên Thu*c |
Tên thương mại |
Liều khởi đầu |
Liều tối đa/ngày |
Sốlần/ngày |
Ức chế men chuyển |
||||
Captopril |
Lopril 12,5; 25; 50 mg |
6,25mg |
50mg |
3- 4 |
Enalapril |
Renitec 2,5; 5; 10; 20mg |
2,5mg |
20mg |
2 |
Lisinopril |
Zestril 5; 10; 20mg |
2,5mg |
20mg |
1 |
Quinapril |
Accupril, Accutel 5; 20mg |
2,5mg |
20mg |
2 |
Perindopril |
Coversyl 2; 4mg |
2mg |
4mg |
1 |
Ramipril |
Triatec 1,25; 2,5mg |
1,25- 2,5mg |
5mg |
1 |
Đối kháng kháng thụ thể angiotensin II |
||||
Losartan |
Tozaar 25; 50mg |
12,5mg |
50mg |
1 |
Valsartan |
Diovan, Tareg, valzaar 40; 80; 160mg |
80mg |
320mg |
1 |
Irbesartan |
Approvel 75; 150; 300mg |
75mg |
300mg |
1 |
Telmisartan |
Micardis 40; 80mg |
20mg |
80mg |
1 |
Giãn tĩnh mạch là chủ yếu do đó làm giảm triệu chứng sung huyết ở phổi và tĩnh mạch, giảm thiếu máu cơ tim do làm giảm áp lực đổ đầy thất và dãn trực tiếp động mạch vành.
Tên Thu*c |
Đường cho |
Liều lượng |
Bắt đầu t/d |
Hiệu quả kéo dài |
Nitroglycerin |
Ngậm DL |
0,3 - 0,6mg |
30 giây |
15 - 30 phút |
Nitroglycerin(Lenitral 2,6mg) |
Uống |
2,5 - 6,6mg |
1 giờ |
2 - 4 giờ |
Nitroglycerin |
Thoadán |
2,5 - 5cm10 - 60cm |
1giờ |
6 - 24 giờ |
Isosorbid dinitrate(Risordan, ISDN) |
Uống |
10 - 60mg |
30 phút |
4 - 6 giờ |
Isosorbid mononitrate(ISMN 40; 60mg,Imdur 30; 60mg) |
Uống |
10 – 40 -60mg |
30 phút |
8 - 21 giờ |
Thu*c gây tim nhanh phản xạ và làm tăng tiêu thụ Oxy cơ tim do đó sử dụng cẩn thận ở bệnh nhân bệnh mạch vành.
Ức chế canxi nhóm Dihydropyridine không được chỉ định dùng trong suy tim trừ suy tim do tăng huyết áp hoặc thiếu máu cơ tim.
Dãn động mạch và tĩnh mạch qua hiệu quả ức chế a1 hiện nay ít dùng vì dễ lờn Thu*c và không kéo dài được cuộc sống bệnh nhân.
Chỉ dùng khi bệnh nhân có suy tim nặng hoặc bệnh nhân không thể uống được cần bắt đầu bằng liều thấp và trước khi chấm dứt cần giảm liều từ từ.
Tác dụng dãn tĩnh mạch nhiều hơn dãn động mạch dùng trong suy tim do nhồi máu cơ tim cấp hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định.
Tác dụng gây dãn động mạch nhiều hơn dãn tĩnh mạch có hiệu quả trong điều trị suy tim do cao huyết áp hoặc do cơ chế hở van.
Phối hợp với sự tiết giảm muối nước, lợi tiểu trước đây là Thu*c điều trị bước đầu cơ bản trong suy tim, lợi tiểu được sử dụng khi có dấu hiệu ứ dịch
3 nhóm Thu*c lợi tiểu chính được dùng trong điều trị suy tim là: nhóm thiazide, lợi tiểu quai và lợi tiểu giữ kali (xem bảng liều lượng và tác dụng)
Digitalis có thể cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim chứ không tác dụng trên tiến triển của bệnh.
Ức chế tác dụng men ATPase Na K ở màng tế bào cơ tim tức ức chế bơm Natri do đó Natri trong tế bào nhiều hơn, đồng hành với sự tăng Ca trong tế bào dẫn đến tăng sức co cơ tim.
Suy tim với chức năng co bóp thất trái giảm EF < 30% còn nhịp xoang: ngựa phi, rales ẩm 2 phổi.
Tên Thu*c |
Hấp thu dạ dày ruột |
Bắt đầu tác dụng |
T/2 |
Đào thải (biến dưỡng) |
Liều tải (mg) |
Liều duy trì |
Digoxin |
55- 75% |
15-30phút |
36- 48 giờ |
Thận và một ít ở dạ dày ruột |
- U: 1,25-1,50,25 x2/ngàyx2 ngày- TM: ,75- 1 |
0,125-0,375 |
Digitoxin |
90-100% |
25-120 |
4-6 ngày |
Gan |
- U: 0,7-1,20,3/ngày x3 ngày- TM: 1mg |
0,07-0,1 |
Triệu chứng thần kinh trung ương: ảo giác thị giác, lú lẫn tâm thần, mất ngủ, yếu mệt, nhìn vàng xanh, nhìn mờ, ám điểm.
Triệu chứng tại tim: quan trọng hơn nhiều vì có thể gây ch*t đột ngột. Tất cả các kiểu loạn nhịp tim đều có thể gặp trong ngộ độc digitalis. Những rối loạn nhịp thường gặp nhất do ngộ độc digitalis là:
Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm, đều (<50/p).
Trường hợp nặng: 40- 60mEq/ 1lít natriclorur 9%o (hoặc dextrose 5% truyền tĩnh mạch trong > 4 giờ hay 30- 40 mEq/20- 50ml NaCl 9%o qua syring điện với tốc độ 0,5- 1mEq/p.
Lidocain điều trị có hiệu quả nhanh thất và ngoại tạm thu thất đa ổ. Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 1- 1,5mg/ kg đồng thời truyền nhỏ giọt 2- 3mg/phút
Phenytoin; hiệu quả trong điều trị loạn nhịp thất do ngộ độc digitalis nhưng nên để dành khi lidocain và kali không hiệu quả:
Tĩnh mạch: 250mg pha trong NaCl 9%o với tốc độ 25-50mg/phút theo đường tĩnh mạch trung tâm, có thể lập lại sau 20 phút.
Chú ý: Hạ huyết áp, choáng tim, vô tâm thu, rung thất có thể xảy ra đặc biệt nếu tăng tốc độ truyền phenytoin.
Ức chế bêta: được dùng khi không đáp ứng với các Thu*c trên, hiệu quả trong ngoại tâm thu thất hay trên thất không có block nhĩ thất
Sốc điện rất nguy hiểm, chỉ dùng trong những trường hợp đe dọa tính mạng bệnh nhân khi mà các biệp pháp khác thất bại, nên bắt đầu bằng năng lượng thấp.
Mảnh kháng thể Fab trong điều trị các loạn nhịp đe dọa tính mạng bệnh nhân, các biện pháp thông thường không hiệu quả và nhất là khi kali máu cao.
Thu*c chẹn bêta ức chế hoạt hoá thụ thể bêta adrenergic; ức chế tác động có hại của kích thích giao cảm kéo dài. Thu*c ức chế bêta đã được chứng minh có thể giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện tình trạng lâm sàng và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân suy tim.
Những ích lợi đó được nhận thấy với carvedilol, metoprolol và bisoprolol trên những bệnh nhân đang dùng ức chế men chuyển vì có tác dụng ức chế phối hợp hệ thống thần kinh thể dịch. Do đó tất cả những bệnh nhân suy tim ổn định từ vừa đến nặng (độ II-IV NYHA) do rối loạn chức năng tâm thu thất trái nên dùng một trong những Thu*c chẹn bêta đó để điều trị lâu dài trừ khi chống chỉ định.
Tên Thu*c |
Tên thương mại |
Liều khởi đầu |
Liều tối đa/ngày |
Sốlần/ngày |
Metoprolol |
Betabloc, 25; 50 mg |
12,5mg (5mg) |
200mg |
1 |
bisoprolol |
Concor 5; 10mg |
1,25mg |
10mg |
1 |
Carvedilol |
Dilatrend, talliton, cardivas 6,25; 12,5mg |
3,125mg |
25mg |
2 |
Dấu hiệu thực thể quan trọng: mức độ ứ máu tĩnh mạch cảnh, mức độ phù, kích thước gan, rales ẩm ở phổi, tiếng ngựa phi.
Hình ảnh X quang ngực: kích thước tim nhỏ lại (chỉ số tim ngực), giảm sung huyết phổi là dấu hiệu của sự cải thiện.
Cần tìm và điều trị thích hợp nguyên nhân suy tim tâm trương: bệnh mạch vành, tăng huyết áp, phì đại cơ tim và viêm màng ngoài tim co thắt.
Có thể thử dùng ức chế bêta, ức chế canxi (verapamil) làm chậm nhịp tim và tăng thời gian tâm trương.
Giải quyết các yếu tố làm giảm thời gian tâm trương (do đó làm tăng áp lực nhĩ trái): sốt, tim nhanh, gắng sức nhiều.
Kháng đông lâu dài khi có rung nhĩ, nhịp xoang nhưng nhĩ trái > 60mm, có tiền sử thuyên tắc hoặc thấy huyết khối trên ECHO tim.
Digitalis: giảm tần số thất khi có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, có thể phối hợp ức chế bêta hoặc diltiazem liều thấp sao cho tần số tim từ 60 - 70/p lúc nghỉ.
Rung nhĩ mới: phá rung bằng shock điện hay bằng Thu*c (Amiodarone hay quinidin). Cần dùng kháng đông 3 tuần trước và sau chuyển nhịp.
Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: vệ sinh thân thể, khi làm thủ thuật, tiểu phẫu hay nhổ răng, chữa răng.
Cẩn thận khi dùng lợi tiểu vì gây giảm khối lượng tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim: dùng liều thấp khi bệnh nhân phù.
Bệnh chưa có suy tim: không cần dùng Thu*c điều trị suy tim, chỉ hạn chế gắng sức và phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Điều trị cơ bản là phẫu thuật; sửa hoặc thay van. Cần phẫu thuật trước khi chức năng thất trái giảm nặng (< 40%).