Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày -thực quản chủ yếu dựa vào triệu chứng chức năng . Hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng điển hình là ợ nóng . Tuy nhiên , nhiều bệnh nhân hiểu không rõ triệu chứng này . Vì thế cần phải mô tả triệu chứng này như là cảm giác nóng rát từ dạ dày hay phần ngực thấp lan lên cổ. Hỏi như thế giúp ta tìm được nhiều bệnh nhân trào ngược hơn là chỉ hỏi về ợ nóng.
Chú ý sự trùng lắp triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày - thự quản và loét dạ dày - tá tràng , rối loạn tiêu hóa không do loét và hội chứng ruột kích thích. Khoảng 2/3 bệnh nhân cũng có triệu chứng ăn không tiêu (đau hoặc khó chịu vùng thượng vị) và khoảng 40 % bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích cũng có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản.
Độ nặng của triệu chứng không phải là dấu hiệu tin cậy để nói lên độ nặng của viêm thực quản. Tuy nhiên, triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, khó thở về đêm, ói máu hay sụt cân là cảng báo cho ta nghĩ đến khả năng bệnh nặng, có biến chứng hay bệnh lý khác .
Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với Thu*c ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soithực quản.
Không phải tất cả bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng trào ngược đều phải được cho làm các phương pháp thăm dò . Bệnh nhân nào có triệu chứng nhẹ, điển hình của trào ngược và không có nhóm triệu chứng cảnh báo thì nên điều trị thử trước mà không cần làm phương pháp thăm dò nào khác .
Chẩn đoán không rõ do triệu chứng không đặc hiệu và không điển hình cho trào ngược hay lẫn với các triệu chứng bệnh dạ dày- tá tràng khác như đau thượng vị kèm theo.
Cung cấp chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc khác như viêm thực quản nhiễm trùng , loét dạ dày - tá tràng, các bệnh lý ác tính hay các bệnh khác của đường tiêu hóa mà khó phân biệt với trào ngược nếu chỉ dựa vào bệnh sử.
Là cách hữu hiệu nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng trong việc chọn lựa cách điều trị cho bệnh lý này.
Tuy nhiên, nội soi cũng có hạn chế do hơn một nữa bệnh nhân trào ngược dạ dày - thực quản có kết quả nội soi âm tính. Ở các bệnh nhân này, không cần sinh thiết thường quy do chỉ có < 25 % mẩu sinh thiết phát hiện viêm thực quản và trong khi chi phí cho việc này sẽ tăng mà không ảnh hưởng đến việc điều trị nhằm kiểm soát triệu chứng.
Ở bệnh nhân có triệu chứng báo động, nội soi nên được thực hiện ngay trước khi điều trị thử. Nội soi cũng được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hay khi không đáp ứng với điều trị ban đầu. Cần nội soi lại trong vòng 6 tháng trước khi đặt kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh lý mới hay ngoài dự đoán.
Vai trò của nội soi đối với các trường hợp trào ngược đã được điều trị nội lâu ngày thì kém thuyết phục . Việc lành các sang thương tương đương với việc kiểm soát được triệu chứng ;vì thế đánh giá nội soi chỉ cần nếu bệnh vẫn tái phát dù đã điều trị tốt, nhất là để cân nhắc điều trị lâu dài hay loại trừ các biến chứng tiềm tàng của viêm thực quản nặng.
Độ |
Định nghĩa |
A |
Có một (hay hơn ) vết sướt niêm mạc nhưng dưới 5 mm, và không vượt quá hai đỉnh của nếp gấp niên mạc |
B |
Có một (hay hơn) vết sướt niêm mạc vượt quá 5 mm, và không vượt quá hai đỉnh của nếp gấp niêm mạc |
C |
Có một (hay hơn ) vết sướt niêm mạc qua hai hoặc hơn đỉnh nếp gấp niêm mạc , nhưng không vượt quá 75% chu vi thực quản. |
D |
Có một ( hay hơn ) vết sướt niêm mạc vượt quá 75% chu vi thực quản. |
Là chẩn đoán không phù hợp vì không nhạy và không đặc hiệu với bệnh trào ngược. Tuy vậy , nó hữu ích để đánh giá và lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân nuốt khó kéo dài nghi ngờ có hẹp hoặc khảo sát có thoát vị hay không.
Để khảo sát các triệu chứng có liên quan đến việc xảy ra hiện tượng trào ngược hay không , rất hữu ích cho các trường hợp chẩn đoán không rõ sau khi điều trị thử và nội soi.
Trào ngược dạ dày -thực quản là một rối loạn mãn tính. Việc quan trọng là giáo dục bệnh nhân để sửa đổi lối sống của họ và thói quen mà có thể thúc đẩy trào ngược dạ dày -thực quản và khuyến khích họ chọn thói quen mới để mang lại kết quả có lợi lâu dài
Những thay đổi lối sống cũng có giá trị ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và xảy ra không thường xuyên, chỉ cần thay đổi lối sống và dùng Thu*c kháng acid hay Thu*c kháng thụ thể H2 cũng có thể đủ.
Ở bệnh nhân bị bệnh mức độ vừa, việc thay đổi lối sống chỉ góp phần thêm cho việc điều trị Thu*c bởi vì có đủ bằng chứng cho thấy chúng có hiệu quả khá thấp để cải thiện triệu chứng cũng như không hiệu quả cho việc lành viêm thực quản.
Một số biện pháp giúp tăng cường sự tống xuất các chất acid khỏi thực quản hay làm giảm tần xuất các đợt trào ngược bao gồm :
Bệnh nhân thường xác định cho chính mình những thức ăn đặc biệt nào gây triệu chứng trào ngược và tự họ sẽ tránh. Tuy nhiên , những lời khuyên quá khắt khe không cần thiết về chế độ ăn uống thường dẫn đến sự không hợp tác của bệnh nhân.
Thức ăn thường gây trào ngược bao gồm thức ăn có nhiều mỡ và gia vị. Một số thức uống có thể làm tăng thêm triệu chứng bao gồm cola, cà phê đậm, nước cà chua và nước cam.
Có thể tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy ra về đêm hay triệu chứng thanh quản, nhưng không phải bao giờ cũng có hiệu quảvà cũng có thể gây khó chịu một cách không cần thiết. Nằm gối cao được ưa chuộng hơn vì không ảnh hưởng đến người chung giường .
Uống rượu quá mức có thể làm tăng triệu chứng cho nên không được uống quá nhiều . Thức uống có độ pH thấp như rượu vang đỏ có thể làm tăng triệu chứng. Uống rượu vừa phải được chấp nhận trong hầu hết trường hợp.
Là yếu tố nguy cơ cho trào ngược cho dù việc giảm cân cải thiện triệu chứng tùy theo từng người. Tuy nhiên , do lợi ích của việc giảm cân chúng ta nên khuyên bệnh nhân béo phì giảm cân.
Làm tăng sự trào ngược và tăng nguy cơ bị ung thư thực quản và các ung thư khác . Ngưng hút Thu*c lá là một phần của chăm sóc sức khỏe toàn diện.
Bệnh nhân thường tự uống các Thu*c kháng acid , phối hợp antacid /anginate và kháng thụ thể H 2. Điều này giúp cho các trường hợp nhẹ và triệu chứng xảy ra không thường xuyên. Những bệnh nhân uống Thu*c thường xuyên nên được bác sĩ tư vấn để việc điều trị hiệu quả hơn. Sử dụng Thu*c kháng acid không hiệu quả ở bệnh nhân có triệu chứng mức độ vừa và không làm lành viêm thực quản.
Xác định chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày - thực quản qua đáp ứng với điều trị bởi vì phần lớn bệnh nhân , dù có nội soi hay không , sẽ được chẩn đoán qua hỏi bệnh.
Điều trị lành viêm thực quản nếu có vì viêm thực quản có thể gây hẹp , chảy máu , và bệnh thực quản Barrett. Việc điều trị lành có thể kéo dài.
Ở phần lớn bệnh nhân trào ngược , việc điều trị có khuynh hướng điều trị mức độ cao ngay từ đầu vì nó cải thiện bệnh tốt hơn, đáp ứng nhanh và chi phí thấp hơn.
Mục đích: có 3 mục đích với mức độ quan trọng xép theo thứ tự thường được áp dụng cho giai đoạn mãn tính của bệnh .
Kiểm soát triệu chứng hiệu quả bởi vì triệu chứng là quan trong nhất đối với bệnh nhân và đối với mục tiêu điều trị lâu dài.
Kiểm soát nguy cơ vì ở số ít bệnh nhân , bệnh lý này có thể gay ra biến chứng và các phương pháp điều trị cũng có nguy cơ riêng của nó.
Giảm tối thiểu chi phí cho việc điều trị lâu dài bởi vì việc điều trị quá mức có thể tăng chi phí không cần thiết.
Mỗi bệnh nhân sẽ đáp ứng với điều trị lâu dài khác nhau. Cần phải xác định chế độ điều trị dựa trên kiểm soát triệu chứng chớ không phải làm lại nội soi.
Một số ít bệnh nhân không thấy triệu chứng tái phát sau khi ngưng điều trị. Điều đó có nghĩa là thử ngưng Thu*c là đúng.
Bệnh nhân có viêm thực quản nặng (độ C và D theo phân dộ Los Angeles ) không nên thử ngưng Thu*c vì triệu chứng sẽ tái phát và nên uống Thu*c ức chế bơm proton duy trì mỗi ngày.
Khi bệnh nhân đáp ứng Thu*c, việc điều trị cách khoảng theo triệu chứng nên được thử với Thu*c kháng thụ thể H2 hay ức chế bơm proton.
Điều trị theo triệu chứng sẽ được thực hiện mỗi ngày nếu như việc điều trị cácg khoảng tỏ ra không hiệu quả.
Vì Thu*c ức chế bơm proton tốt hơn Thu*c ức chế thụ thể H2 nên nó được dùng khi Thu*c ức chế thụ thể H2 thất bại.
Những bệnh nhân cần điều trị Thu*c ức chế bơm proton hàng ngày cũng cần nội soi để kiểm soát nguy cơ của bệnh trong khi điều trị liên tục.
Phẫu thuật trào ngược bao gồm một số kiểu khâu xếp nếp kèm hay không kèm việc sửa chữa thoát vị khe. Phẫu thuật có thể thực hiện theo kỹ thuật mổ hở hay qua nội soi.
Kỹ thuật khâu phình vị qua mổ nội soi đã được ứng dụng , có ưu điểm là giảm đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn và trở lại làm việc nhanh hơn mổ hở. Tỉ lệ Tu vong là 0,2% và tỉ lệ thương tật thấp hơn mổ hở. Kết quả mổ phụ thuộc vào tay nghề của phẫu thuật viên , kể cả việc kiểm soát triệu chứng và tỉ lệ di chứng sau mổ.
Các di chứng có thể có sau mổ như ăn không tiêu tăng lên , nuốt khó với thức ăn đặc như thịt và bánh mì và ăn mau no.
Thông thường, 88 - 93% bệnh nhân đáp ứng với phẫu thuật trong một thời gian dài (10 năm) và họ thấy triệu chứng giảm hẳn, tinh thần khỏe hơn nhất là ai đã từng điều trị nội lâu dài mà không khỏi bệnh. Tuy nhiên một số bệnh nhân vẫn cần uống Thu*c kháng tiết acid theo từng giai đoạn.
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cần được xác định chẩn đoán viêm thực quản bằng nội soi vào thời điểm nào đó trong suốt quá trình bệnh hay bằng cách theo dõi độ pH trong 24 giờ. Chụp thực quản cản quang không nhạy trong chẩn đoán trào ngược. Đo áp lực thực quản hay nhu động thực quản được chỉ định để loại trừ các rối loạn cơ vòng nguyên phát khi có nghi ngờ và cũng để loại trừ tình trạng không có nhu động thực quản. Việc nội soi nên thực hiện trong vòng 6 tháng trước khi có kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh khác.
Hệ quả của trào ngược dạ dày - thực quản là sự chuyển đổi từ biểu mô lát tầng của thực quản đoạn cuối sang biểu mô trụ có chuyển sản ruột kèm theo , xảy ra ở 10% bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày - thực quản phát hiện được qua nội soi.Nếu chỉ có tế bào của biểu mô dạ dày hay hiếm hơn là của tụy thì không có nguy cơ ung thư cao. Tuy nhiên nếu có chuyển sản ruột thì nguy cơ ung thư thực quản cao. Phần lớn bệnh nhân bị thực quản Barrett thường không được chẩn đoán và không nhận thức được tình trạng bệnh. Một khi thực quản Barrett đã phát triển thì không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy việc kiểm soát acid bằng Thu*c hay phẫu thuật sẽ ngăn chặn được hiện tượng loạn sản . Đây có thể là tổn thương tiền ung thư.
Chẩn đoán khởi đầu: Không có bằng chứng thuyết phục cho thấy nội soi tầm soát niêm mạc Barrett đem lại lợi ích thực tế . Nếu bệnh nhân được nội soi vì trên lâm sàng có triệu chứng trào ngược và tình cờ phát hiện bệnh thực quản Barrett, việc sinh thiết nhiều chổ nên được thực hiện ở 4 góc khoảng 2 cm cách sang thương Barrett để loại trừ loạn sản hay ung thư kèm theo . Khả năng phát hiện ác tínhcủa thực quản Barrett ở lần chẩn đoán đầu là cao nhất . Nếu niêm mạc Barrett có kèm viêm thực quản , loạn sản hay tế bào không điển hình của lớp biểu mô có thể bị chẩn đoán lầm. Trong trường hợp này , nội soi cần được lập lại 3 tháng sau điều trị . Không có chỉ điểm nào về huyết thanh hay nội soi cho biết có loạn sản , chẩn đoán xác định cần dựa trên mô học.
Theo dõi sau chẩn đoán: Ở bệnh nhân có loạn sản nặng hay ung thư giai đoạn sớm để can thiệp thích hợp làm tăng thời gian sống còn cho bệnh nhân . Nội soi được thực hiện 2 năm 1 lần kèm theo sinh thiết 4 góc của thực quản cách nhau 2 cm dọc theo chiều dài của niêm mạc Barrett. Tuy nhiên vì tần xuất chuyển thành ung thư mỗi năm chỉ # 0,5% nên chỉ cần theo dõi qua nội soi mỗi 4 năm .Hiện chưa xác định được việc sàng lọc bệnh có thể giảm Tu vong cho nên việc sàng lọc chỉ nên cân nhắc cho những bệnh nhân đủ khỏe cho cuộc mổ cắt thực quản nếu cần. Sàng lọc cho bệnh nhân có sang thương Barrett ngắn hơn 3 cm còn đang bàn cải vì nguy cơ ung thư thấp.
Nếu loạn sản mức độ thấp, làm lại nội soi và sinh thiết trong vòng 6 tháng sau khi bệnh nhân được điều trị Thu*c ức chế bơm proton đủ liều để đánh giá xem có bỏ sót laọn sản mức độ cao không. Nếu vẫn là loạn sản mức độ thấp , đánh giá lại sau 6 tháng và sau đó mỗi năm. Nếu loạn sản mức độ cao mà còn nghi ngờ nên cần làm lại sinh thiết . Khoảng 1/3 trường hợp lọan sản mức độ cao có ung thư tiềm ẩn. Khoảng 15-60% người loạn sản cao sẽ chuyển sang ungthư trong vòng 1 - 4 năm. Loạn sản 1 chổ có nguy cơ chuyển ungthư thấp hơn loạn sản nhiều chổ.
Nếu loạn sản mức độ cao được xác định và không có ung thư, cắt thực quản có thể là một lựa chọn. Ngoài ra có thể theo dõi tích cực mỗi 3 tháng cho đến khi ung thư trong niêm mạc được phát hiện thì sẽ mổ cắt thực quản. Tuy nhiên , bệnh nhân loạn sản cao thường là người già với nhiều bệnh lý khác kèm theo, nếu bệnh nhân từ chối hoặc không thích hợp phẫu thuật thì có thể chọn điều trị bằng quang đông(photodynamic) hay đông đặc bằng Argon plasma kèm hay không kèm cắt sang thương qua nội soi. Tuy vậy, các biện pháp này không hiệu quả đối với sang thương loạn sản mức độ cao.
Nhiễm H. pylori không làm tăng nguy cơ viêm thực quản do trào ngược. Tương tự , nhiễm H. pylori ở hầu hết bệnh nhân cũng không làm giảm nguy cơ bị trào ngược và viêm thực quản. Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân trào ngược cũng tương đương tỉ lệ nhiễm của cộng đồng nói chung. Những nghiên cứu theo nhóm chứng không cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân viêm và không viêm thực quản. Tỉ lệ viêm thực quản cao hơn ở cộng đồng có tỉ lệ nhiễm H. pylori thấp chỉ nói lên sự khác biệt về mặt dịch tể chứ không phải là mối tương quan nguyên nhân hậu quả.
Nghiên cứu S*nh l* theo dõi độ pH đã cho thấy sự tiếp xúc với acid bất thường của thực quản (dấu ấn trào ngược dạ dày -thực quản) không bị ảnh hưởng của việc có hay không có nhiễm H. pylori.
Một nhóm nhỏ bệnh nhân nhiễm H. pylori chủng gây viêm nhiều hơn (như chủng có cagA dương tính) ít bị viêm thực quản nặng và thực quản Barrett. Nguyên nhân do sự nhiễm H. pylori ở những bệnh nhân này thường gây viêm thân dạ dày nặng kèm hiện tượng teo và chuyển sản ruột làm giảm lượng acid tiết ra . Tuy nhiên họ có nguy cơ ung thư dạ dày hay loét nhiều hơn nên việc tiệt trừ H. pylori cần đặt ra.
Thu*c ức chế bơm proton làm nặng hơn tổn thương viêm dạ dày trên mô học bệnh nhân nhiễm H. pylori. Hiện tượng này kèm theo sự phát triển của teo niêm mạc dạ dày.
Nguy cơ bị teo niêm mạc dạ dày không có khi dùng Thu*c ức chế bơm proton lâu dài cho bệnh nhân không nhiễm H. pylori và ở những bệnh nhân đã được tiệt trừ thành công H. pylori trước đó. Việc này rất quan trọng , đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.
Sau khi điều trị tiệt trừ H. pylori, bệnh trào ngược và viêm thực quản không đở hay không nặng hơn đáng kể.